El replicante Roy Batty, de la mítica película Blade Runner (1982), agonizando, clama:

«Yo he visto cosas que vosotros no creeríais. Naves de ataque en llamas más allá de Orión. He visto Rayos-C brillar en la oscuridad, cerca de la Puerta de Tannhäuser. Todos esos momentos se perderán en el tiempo, como lágrimas en la lluvia. Es hora de morir»

Roy Batty habla de los límites del conocimiento humano, de aquello que solo puede conocer un replicante. Pero ¿qué hay más allá de Orión o la Puerta de Tannhäuser? ¿Qué hay más allá de lo que podemos conocer los humanos?

 ¿Qué hay más allá de las evidencias?  

Crisis técnica: la fiabilidad de la ciencia

En el primer texto de esta serie, contextualizábamos la crisis de la MBE en una crisis más global y sistémica de la ciencia que derivaba, siguiendo a varios autores, del nuevo entorno de producción que ha transformado el conocimiento científico en un objeto de mercado:

«al convertir el conocimiento en una mercancía (commodity), se acaba inevitablemente haciendo daño a la capacidad de innovación de la propia ciencia» (Mirowsky, 2011)

Citábamos también un texto del matemático y epistemólogo -norteamericano de nacimiento pero británico de formación (fue alumno de Toulmin en Cambridge)- Jerome Ravetz, quién en 1971 ya adivinaba la catástrofe:

«La asimilación de la producción de resultados científicos a la producción de bienes materiales puede ser peligrosa y, de hecho, destructiva para la ciencia misma. Producir conocimiento científico valioso es bastante diferente a producir aspiradoras” (Ravetz, 1971)

Más adelante continuaba:

«Si hay un campo científico demasiado desorganizado o demasiado desmoralizado como para hacer cumplir las normas o un grupo de científicos están dispuestos a publicar trabajos de mala calidad, entonces la ciencia fracasa. Esta, es solo una de las formas en que la ‘ética’ es un componente importante de la actividad científica; y cualquier visión de la ciencia que no reconozca las condiciones especiales necesarias para el mantenimiento de la ética, está condenada a cometer errores desastrosos en la planificación de la ciencia.” 

Es decir, la consideración y producción del conocimiento en un contexto social, académico, científico, empresarial y profesional que ha asumido el ideario competitivo/mercantil, esto es, que ha aceptado que lo más importante es que el conocimiento sea rentable (personal, económica, académica o profesionalmente rentable), acaba generando unas condiciones en las que es muy difícil para los investigadores y las instituciones comportarse como se espera, o sea, manteniendo los más altos estándares, el ethos científico, definido clásicamente por el sociólogo Robert Merton: 

• Universalismo: conocimiento accesible e impersonal
• Comunitarismo: conocimiento como un común, una propiedad colectiva, por ser producto de la colaboración social
• Desinterés: ciencia imparcial de manera contrastable públicamente
• Escepticismo organizado: mandato metodológico e institucional que obliga a examinar y juzgar el conocimiento con independencia de las creencias o intereses personales

Latour, en su obra «Ciencia en acción», explica, desde otra perspectiva, la irreductible incertidumbre de la acción científica. El científico es un actor que pertenece a diversas redes, es un actor-red. La teoría del actor-red afirma que el resultado de los avances tecnológicos o científicos se da gracias a un proceso social de negociación y de conflicto, una cuestión de poder entre los agentes implicados. Es casi imposible separar los elementos de esta red, en la que actores y artefactos (conocimiento científico o tecnologías) interactúan, en las sociedades contemporáneas avanzadas. La ciencia y la tecnología hoy son una gama de asociaciones por lo que entender qué son los hechos o los artefactos es lo mismo que comprender quiénes son las personas. El estudio del poder es fundamental para la teoría del actor-red, pues lo que se investiga son las estrategias de los distintos actores que luchan por imponer su interpretación de la realidad sobre los demás sujetos.

En suma, es necesario aceptar que el nuevo contexto de generación de conocimiento está sujeto a unas contradicciones estructurales que no permiten la consecución de los valores mertonianos que, hoy en día, no son más que un lejano desideratum y una estupenda coartada. Las salvaguardas clásicas de la calidad del conocimiento científico basadas en la corrección metodológica, la replicabilidad, la publicidad o la sanción de los pares, se han visto superadas por la complejidad socioeconómica del nuevo sistema industrial de producción de la ciencia y el proceso de negociación y conflicto que existe en las instituciones de investigación (públicas, académicas o privadas).

Si hay un área de conocimiento afectada por estas contradicciones estructurales es el de la biomedicina; y si hay un área de la ciencia que no es consciente de lo que estas contradicciones estructurales suponen para su conocimiento es, también, el de la biomedicina. 

El ideal de una ciencia biomédica desinteresada, aislada del mundo, auto-regulada e invulnerable a intereses económicos, profesionales o políticos es una pura abstracción. Sin embargo, increíblemente todos los agentes en medicina actúan como si esa abstracción fuera una realidad.

No es posible proteger el conocimiento biomédico si ciudadanos, científicos, académicos, profesionales, gestores y políticos sanitarios, siguen actuando sin ninguna conciencia de la vulnerabilidad del sistema y creyendo en fantasías de objetividad e independencia. 

Y ¿Qué podemos hacer ante los problemas relacionados con la fiabilidad de la ciencia?

Mejorar su gobierno, al menos.

Por eso planteábamos en el texto precedente que había tres áreas de gobierno de la ciencia (gobierno científico, institucional y regulatorio) que debíamos considerar, señalando, como ejemplos, algunas iniciativas en marcha dirigidas a reformar o reforzar cada una de esas áreas (ver tabla arriba)

El final del sueño de Descartes

Sin embargo, asegurar la fiabilidad de la ciencia no es suficiente.

¿Por qué?

Porque la crisis de la ciencia no solo tiene que ver con la mejora de la calidad de su conocimiento sino que también tiene un componente que llamaremos epistémico.

Se trata de que el modelo que vincula ciencia y acción ha de ser revisado. El modelo racional moderno de relación entre clínica/gestión/política y ciencia es el siguiente:

(1) La ciencia aporta conocimiento objetivo a clínicos y otros decisores (pacientes, gestores, políticos, etc);

(2) Los clínicos y otros decisores toman decisiones consecuentes con el conocimiento científico.

Sin embargo, este modelo de relación entre ciencia y acción solo funciona si aceptamos varias premisas:

(1) Asumimos que la información científica disponible es realmente objetiva, válida y fiable.

Como hemos visto más arriba, esto está lejos de ser una realidad. Por mucho que perfeccionemos el gobierno científico, institucional y regulatorio de la ciencia, las contradicciones estructurales podrán ser como mucho moduladas pero nunca eliminadas; siempre existirán dudas sobre la fiabilidad del conocimiento.

(2) Asumimos que la información científica puede ser completa, en el sentido de «capaz de comunicar al decisor todo lo que le hace falta saber para decidir correctamente”.

Esta premisa da por sentado que hay una sola descripción adecuada y objetiva de la realidad y que la ciencia tiene o tendrá la solución (solo hará falta, en este último caso, más o mejor investigación).

Este enfoque, implícitamente, supone que la realidad no es compleja y que puede ser completamente desvelada mediante los instrumentos cuantitativos de la ciencia.

Si es complicado aceptar como válida la primera premisa, que la ciencia es siempre fiable (por muchas salvaguardas científicas, institucionales o regulatorias que activemos), mucho más difícil es aceptar la segunda, que la ciencia es capaz de explicaciones totales.

La premisa de una realidad ordenada y simple, susceptible de ser explicada completamente mediante el conocimiento científico cuantitativo no es aceptable cuando nos enfrentamos a la complejidad y, por tanto, si negamos esta premisa, nos tenemos que enfrentar a los límites del conocimiento racional moderno. 

Autores como Morin (complejidad), Millgram (hiperespecialización) o Toulmin (racionalidad desequilibrada), han impugnado la ciencia basada en los principios de Galileo y Descartes, una ciencia racionalista, simplificadora y reduccionista, nacida en un contexto histórico agitado por grandes incertidumbres (la Guerra de los 30 años, la pluralidad religiosa y la crisis de las monarquías medievales del siglo XVII)

Toulmin en su obra Cosmópolis lo ha descrito mejor que nadie:

“El esfuerzo racionalista por descontextualizar los problemas de la ciencia y la filosofía, y por utilizar los métodos de la lógica formal y de la geometría como base para la resolución racional de los problemas físicos y epistemológicos, fue mucho más que un mero experimento. Fue también una medida política inteligente: una reacción retóricamente atinada a la crisis general de la política del siglo XVII. Pero el éxito de este esfuerzo tuvo también su precio: los derroteros tomados por la vida intelectual y la praxis de Europa después de 1650 apartaron a la gente de la dulce sensatez de la primera fase de la modernidad -con el humanismo y escepticismo de Montaigne, Shakespeare o Cervantes- y exigieron la demostrabilidad del saber humano de una manera que se perpetuó en forma de un cierto dogmatismo científico”

 

Algunos autores hablan claramente de que nos encontramos ante el final del sueño de Descartes basado en:

• Separación sujeto-objeto. La naturaleza puede ser observada sin la distorsión de la finitud humana. El observador está separado de lo que observa, es un fantasma que ronda la casa sin que nadie perciba su presencia. Ningún valor subjetivo es permitido en la labor de la recolección y el análisis de los datos empíricos.
• Los hechos sólo vienen de los datos. Éstos se reúnen en modelos y teorías para que sean probados en un proceso de experimentación. Lo “fáctico” es aquello que se busca, es la realidad o el mundo que está fuera del observador. Es algo que está ahí, pero que no es evidente; mediante un proceso de desvelación, la evidencia se convierte en un evento observable.
• La realidad está ordenada. Es un ente uniforme y ordenado –un mecanismo articulado; una máquina que está ensamblada por partes y elementos que constituyen el todo- abierto a ser estudiado por el método científico. El método científico consta de un ritual que se realiza bajo reglas explícitas y totalmente ajenas a los caprichos y los deseos del observador.
• La fe en el progreso. Todo conocimiento científico implica un progreso al desvelar el funcionamiento de la máquina y hacer posible hacer predicciones y actuar.

Más allá de la Puerta de Tannhäuser: las evidencias basadas en la medicina

Hace falta, por tanto, una nueva narrativa, con unas bases que acepten la complejidad: el desorden, la contingencia y la auto-organización emergente de los fenómenos físicos y, sobre todo, biológicos. El universo se constituye y se re-constituye permanentemente sobre principios de probabilidad e incertidumbre.

Ante esto, la nueva narrativa debe asumir:

1) El observador está siempre situado. Esta consideración es como un re-encantamiento, una llamada a derribar las murallas entre los seres humanos y la naturaleza, y asumir la existencia ineludible de compromiso y contexto detrás de cada observación de la naturaleza. 

Un observador situado, cuando hablamos de medicina, implica que los protagonistas del acto clínico (profesionales, enfermos y terceras partes como familia, organizaciones o sociedad) han de asumir la continuidad entre enfermedad y cultura. 

La tecnociencia muestra un universo que no existe, fabricado de modelos y medias. Pero somos y enfermamos encarnados en una cultura ¿Estamos en condiciones de recuperar la pregunta sobre qué es enfermar sin que haya una respuesta predeterminada? En la nueva narrativa situada, el sentido de lo que es enfermar está en disputa. 

2) Complejidad: La ciencia mecanicista de Newton se derrumba por el peso de las anomalías; el universo ya no es esa estructura rígida en donde cada elemento tiene su lugar sino que se vuelve una especie de danza de elementos que interactúan de manera distinta y que son capaces de auto-organizarse. Es el final del largo camino del reduccionismo en medicina que alumbra un nuevo holismo post-genómico.

3) Democratización: Si no es posible la certeza, en la toma de decisiones, sobre todo cuando son decisiones de alto riesgo, solo puede reducirse la incertidumbre mediante estrategias de participación democrática. El nivel de evidencia no reduce la incertidumbre.

La MBE utiliza argumentos formales; sin embargo, las decisiones prácticas requieren de argumentos sustantivos, siempre contextuales y dependientes de la experiencia y, por eso, «a lo más que pueden aspirar es a establecer la mayor presunción posible a su favor” (Regreso a la razón, Toulmin)

Los profesionales sanitarios articulamos nuestra ideas y pensamientos contando con la formalidad de la MBE. Pero, por sí mismo, el análisis teórico de la MBE no nos dice en qué situaciones -cómo, dónde o cuándo- ese conocimiento formal puede aplicarse a la práctica clínica. Como dice Gadamer, es cuestión de discernimiento o juicio reconocer la conveniencia de la aplicación de una regla general a una situación dada. Y el discernimiento (el juicio clínico equilibrado) requiere de una negociación entre las evidencias, la experiencia profesional y los valores del paciente. El problema de la MBE es que “cultiva las virtudes de la acomodación y el ajuste..  debilitando la capacidad de juicio.»

Por eso hay que pasar de la medicina basada en la evidencia a las evidencias basadas en la medicina 

La clínica domesticada

Lo cierto es que en los últimos 50 años, la clínica y la política sanitaria han sido “domesticadas por las evidencias”. El milagro de las evidencias es que nos trasmiten la idea de que una experiencia de laboratorio -el estudio de una porción aislada de la naturaleza humana o de la sociedad, pura, estable y reproducible- puede extenderse con éxito a la comprensión y control de la dolencia, de la enfermedad humana y de la propia sociedad.

La experiencia clínica y política ha perdido, debido a la hegemonía de lo experimental, su pretensión de realidad, siendo reemplazadas por los hechos científicos o evidencias ante los que, tanto la clínica como la política sanitaria se han plegado, reconociéndolas como los únicos factores legítimos para la toma de decisiones (lo que más arriba hemos descrito como relación moderna entre ciencia y acción).

Pero el sueño de Descartes ha llegando a su final y, por ello, el modelo “moderno” debería dejar de ser la única opción de diseño racional aplicable a la relación entre ciencia y medicina. Y el nuevo modelo no puede estar basado en los mismos parámetros que generaron la crisis de su predecesor. Los parámetros conceptuales de la biomedicina que definan los procesos de toma de decisiones son los que determinan el gobierno epistémico que, pensamos, debe ser reformado.

Por eso, la mejora del gobierno científico, institucional y regulatorio tiene que acompañarse de un cambio radical del gobierno epistémico. El reconocimiento de la irreducible incertidumbre científica y la inconmensurable complejidad existentes en biomedicina, debe poder acompañarse de alguna propuesta que, asumiendo los logros del modelo moderno, encuentre una salida, vaya más allá de las evidencias, traspase la Puerta de Tannhäuser, y ello requiere, trabajar asumiendo insuficiencias.

Toulmin en Cosmópolis argumenta a favor de lo que llama una «modernidad reformada»:

«La tarea actual consiste, por consiguiente, en encontrar la manera de pasar de la misión heredada de la modernidad -que disoció la ciencia exacta de las humanidades- a una versión reformada, que redima a la filosofía de la ciencia reconectándolas con la mitad humanista de la modernidad. En la situación actual, no podemos ni aferrarnos a la modernidad en su forma histórica ni rechazarla totalmente, Y menos aún desdeñarla. Se trata, más bien, de reformar y hasta reclamar nuestra modernidad heredada, humanizándola.»

Es pasar de una medicina basada en la evidencia a una evidencia basada en la medicina, como decíamos. La clínica debe volver a tomar las riendas. Las ficciones que llamamos evidencias, que nos proporcionan las condiciones experimentales, se convierten, con demasiada frecuencia, en meras caricaturas, artefactos estadísticos, evidencias blandas que se convierten en permisos para tomar decisiones casi siempre con consecuencias duras.

La MBE ya no esa triunfante estrategia, conquistadora de la clínica y la política sanitaria, que parecía iba a cambiar la medicina definitivamente. Por el contrario, en nuestra opinión, estamos asistiendo a un retorno tanto de la clínica como de la comunidad; una vuelta a lo real; una reconquista del terreno que la naturaleza salvaje e incierta de la enfermedad y la dolencia había cedido a las Guías de Práctica Clínica; un regreso de la irreductible complejidad de las comunidades humanas.

Más allá de la Puerta de Tannhäuser ya no valen las tranquilizadoras herramientas de control y predictibilidad de la MBE; en la nueva concepción de la biomedicina, “la verdad ya no es suficiente” y el conocimiento y la ignorancia deberán interactuar de manera creativa y deliberativa.

Una vez que el médico y el experto “salen del laboratorio”, además, son ciudadanos con un conocimiento, sin duda, especial pero, en ningún caso, dominante.

La nueva ilustración radical

Ir más allá de las evidencias, acabar con el sueño de Descartes, asumir una «modernidad reformada» es, en realidad, una operación de rescate, una opción que nace de la desesperación. La medicina ha fracasado: no ha estado a la altura de la complejidad que ella misma ha generado. La idea de progreso médico, siguiendo a Marina Garcés, ha adquirido una linealidad que “no apunta a una luz al final del túnel sino que tiñe de sombras nuestros escaparates de incansable luz artificial”.

El progreso médico, ese falso resplandor encarnado en la tecnociencia, captura hoy enteramente el sentido del futuro y ha acabado, paradójicamente, con la innovación biomédica porque, al perder los fines, es una innovación sin pacientes.

Los avances biomédicos invitaron a la medicina a celebrar “un presente hinchado de posibles, simulacros y promesas realizables en el aquí y el ahora”; un presente eterno de hiperconsumo médico, producción ilimitada de servicios y hegemonía absoluta de los saberes cuantitativos y tecnológicos, en la búsqueda incansable de más y mejor salud.

Pero la situación actual tiene el signo de la catástrofe. Los riesgos que ha creado la biomedicina tecnocientífica no solo son inesperados sino que se presentan como sistémicos y acumulativos. El entramado institucional que forma parte de la medicina ha demostrado, no estar preparado para enfrentarse a estos nuevos riesgos e incertidumbres.

Los inputs procedentes de las evidencias, en este contexto, no solo son inútiles sino que muchas veces incluso son contraproducentes, ya que transmiten una falsa tranquilidad. Los problemas médicos más acuciantes (envejecimiento, cronicidad, sobrediagnóstico, sobretratamiento, determinantes sociales, decisiones al final y principio de la vida, ineficiencia sistémica) no responden a las evidencias; la ciencia ya no puede explicarlos, predecirlos o abordarlos con suficiencia. La respuesta será, por tanto, necesariamente política.

Necesitamos una acción colectiva de rescate, que comience con un acto declarado de insumisión, un “combate radical contra la credulidad” respecto a los códigos y mensajes que la tecnología ha incrustado en el corazón de la medicina.

La ciencia post-normal es un nuevo método para hacer que nuestra ignorancia sea utilizable. Cuando los hechos son inciertos, los valores están en disputa, lo que está en juego es importante y las decisiones son urgentes: ciencia post-normal, un nuevo enfoque para el gobierno epistémico de la ciencia.

En la próxima entrada.

CONCLUSIONES

1- La crisis de la MBE ha de ser contextualizada en una crisis de fiabilidad de la ciencia más general

2- Las razones de la crisis de fiabilidad de la ciencia son técnicas y epistémicas

3- Las causas técnicas de la crisis de fiabilidad de la ciencia pueden modularse, nunca eliminarse, mediante estrategias dirigidas a mejorar el gobierno científico, institucional y regulatorio de la ciencia (primera entrada de esta serie)

4- Las causas epistémicas de la crisis de fiabilidad de la ciencia tiene que ver con los límites del conocimiento reduccionista y simplificador cuyas bases pusieron en el siglo XVI y XVII Galileo y Descartes

5- Aplicado a la biomedicina, la crisis epistémica implica el final de la hegemonía de las evidencias sobre la clínica: hay que pasar de la medicina basada en la evidencia a las evidencias basadas en la medicina

5- Los procesos de toma de decisiones en medicina (en los distintos ámbitos de clínica, gestión y política sanitaria) han de responder a un nuevo modelo de gobierno epistémico, el de la ciencia post-normal, capaz de integrar las evidencias en el nuevo contexto del conocimiento definido por una observación situada, la complejidad y la democratización como estrategia de reducción de la incertidumbre. 

Abel Novoa es Presidente de Nogracias

 

Segunda entrada de una serie de tres:

1- Crisis de la MBE: mejorar el gobierno científico, institucional y regulatorio de la biomedicina.

2- ¿Qué hay más allá de la Puerta de Tannhäuser?: Evidencia Basada en la Medicina

3- Ciencia post-normal: un nuevo modelo de racionalidad para el gobierno epistémico de la medicina