¡Vaya libro bueno que me he leído preparando la mesa que me encargó José Ramón Repullo!. Lo tenía pendiente y este era el momento. En la entrada sobre homeopatía «Epistemología, sociología de la ciencia y terapias alternativas legales. Reflexionando alrededor de la homeopatía» pretendía señalar que: (1) el conocimiento utilizado en medicina está socialmente e históricamente determinado; (2) no existe un criterio de demarcación basado en el método científico o la plausibilidad teórica para establecer qué es o no medicina. En esta entrada, a través de la lectura de este libro, pretendo reflexionar sobre los criterios con los que establecemos el progreso en medicina (y en ciencia). Si el conocimiento en medicina no depende solo de las evidencias empíricas ¿cómo se produce el progreso? 

El libro al que me refiero es «El triunfo de la antisepsia», del profesor José Antonio López Cerezo, catedrático de lógica y filosofía de la Universidad de Oviedo, bien conocido por su trabajo en relación con la participación ciudadana en la evaluación de las nuevas tecnologías y sus investigaciones sobre sociología de la ciencia y la tecnología.

El texto recorre los 40 años de la historia de la medicina que van entre estas dos declaraciones de arriba, es decir, entre el descubrimiento de Semmelweis del origen de la fiebre puerperal en la década del 40 del siglo XIX y el triunfo de la medicina antiséptica de Pasteur en los 80. El profesor López Cerezo, desde el punto de vista de la sociología de la ciencia, explica por qué las recomendaciones de Semmelweis fueron ignoradas por los médicos de su época a pesar de haber demostrado que el lavado de manos reducía radicalmente el número de infecciones de parturientas en el pabellón llamado «Clínica Primera». La evidencia empírica, perfectamente descrita estadísticamente, no fue suficiente para cambiar las prácticas médicas ¿Por qué?

Pues increíblemente por razones semejantes a las que hoy en día impiden dejar de hacer mamografías universales de cribado, tratar deficiencias de vitamina D no relevantes clínicamente, olvidarnos del paradigma de la hiperglucemia en la diabetes tipo II, dejar de atender las visitas comerciales de la industria porque han demostrado influir negativamente en las decisiones o utilizar con más racionalidad medicamentos inútiles, dañinos o con indicaciones con mínimas evidencias, como los condroprotectores, los hipolipemiantes en prevención primaria, los antidepresivos o los neurolépticos atípicos. Como dice López Cerezo:

«La vida científica de Semmelweis ejemplifica magníficamente la relevancia explicativa de factores epistémicos y no epistémicos, de carácter social o instrumental, en el avance del conocimiento» 

De hecho, para López Cerezo:

«…la medicina es un ejemplo paradigmático del tipo de ciencia que tiende a imponerse en las últimas décadas… ejemplifica estupendamente la racionalidad práctica de la actividad científica real» (negritas nuestras)

El análisis histórico de este cambio trascendental de paradigma (del anatopatológico al etiológico microbiológico) nos puede permitir entender mejor qué tipo de racionalidad práctica da cuenta del conocimiento que es aceptado en medicina. 

Un poco de historia

La fiebre puerperal, en el siglo XIX, mataba hasta al 30% de las mujeres que daban a luz en los hospitales europeos, sobre todo, mujeres pobres, prostitutas, madres solteras.., ya que las ricas parían en sus casas.

Semmelweis al comparar las diferentes tasas de infección puerperal en dos pabellones contiguos del Hospital de Viena, llamados Clínica Primera y Clínica Segunda, intentó infructuosamente durante años encontrar una explicación causal diferente a la establecida en esa época que aducía a razones ambientales. Gracias a la muerte de un compañero tras una herida en la mano con un bisturí utilizado en la sala de disección, cuya autopsia reveló alteraciones semejantes a las de las mujeres con sepsis puerperal, Semmelweis hipotetizó que había alguna sustancia invisible («materia cadavérica») en el bisturí contaminado que pasaba de la hoja al torrente sanguíneo. Eso mismo debía estar pasando pero con las manos de los médicos y estudiantes:

«La conclusión era personalmente terrible para Semmelweis: tanto él como sus colegas y los estudiantes de medicina habían sido los portadores de la materia infecciosa y, por tanto, los transmisores de la muerte…la preparación de las comadronas que realizaban sus prácticas en la Clínica Segunda, no incluía prácticas de anatomía mediante la disección de cadáveres»   

Con permiso de su superior del departamento, el Dr. Klein (luego un feroz enemigo de las tesis de Semmelweis), intentó contrastar sus sospechas y ordenó que los médicos y estudiantes se lavaran con una solución de cloruro de cal después de pasar por la sala de disección y atender a las parturientas.

Lo que pasó es historia de la medicina: en un año las tasas de ambas clínicas se equipararon. Inmediatamente estos hallazgos se fueron conociendo entre la clase médica de su tiempo pero contrariamente a lo que Semmelweis esperaba -la generalización de su «método profiláctico» y su promoción profesional y académica- en 1849 fue despedido de su hospital de Viena y el 1850 las prácticas de los médicos volvieron a las previas. ¿Cómo puede ser?

En 1848 se sucedieron varias revueltas liberales en Europa a las que Semmelweis de «talante izquierdista» se sumó. El 1 de noviembre de 1848 la rebelión fue sofocada en Austria. El 20 de marzo de 1849 era despedido de su puesto de asistente de obstetricia. Ante la imposibilidad de encontrar trabajo en Austria, en 1850 tuvo que volver a su país de origen, Hungría, donde sus ideas no serían acogidas hasta 5 años más tarde cuando pudo hacerse con una plaza de profesor de la Universidad de Pest. 

En 1858 publica en una revista médica húngara su «Doctrina» (Lehre) y en 1860 su monografía «La etiología, el concepto y la profilaxis de la fiebre puerperal». A pesar de los datos incontestables, su teoría antiséptica no fue aceptada por la clase médica de su tiempo. Esta situación lo amargó profundamente haciéndole, muchas veces, perder el control: llamaba asesinos e ignorantes a cualquiera que estuviera en desacuerdo con sus recomendaciones; recriminaba por carta y con insultos la falta de profesionalidad de sus colegas defensores de las hipótesis ambientales. 

En una carta a sus colegas obstetras (ver arriba) advertía que si sus teorías no eran aceptadas denunciaría la situación ante los pacientes. Debido a su cada vez mayor agitación fue convencido por su familia a visitar un sanatorio de salud mental en 1865 donde murió en poco tiempo a causa de una septicemia, paradojas del destino, que adquirió a través de una herida accidental tras intervenir una infección ginecológica. 

¿Por qué fue rechazada la estrategia antiséptica de Semmelweis?

López Cerezo establece cuatro grandes argumentos por los que Semmelweis no tuvo éxito:

«El primero su retórica estridente y su falta de tacto, así como su enfrentamiento personal con la autoridad establecida. El segundo es la resistencia de los propios médicos a aceptar que ellos mismos habían sido los causantes directos de la muerte de sus pacientes por no adoptar métodos profilácticos, pues alegaban que no había pruebas concluyentes de su responsabilidad. El tercero es la naturaleza radicalmente innovadora de la propuesta teórica de Semmelweis en contraste con su posición secundaria dentro del escalafón médico. Y el cuarto es que carecía de una teoría explicativa adecuada que diera cuenta de la naturaleza de la «materia cadavérica»»

Las dos primeras razones y parte de la tercera (bajo escalafón) serían razones denominadas «no epistémicas», o sea, no relacionadas con las evidencias; las dos últimas, serían «razones epistémicas», es decir, relacionadas con las características del conocimiento que proponía Semmelweis. Nos detenemos en la tercera razón, «naturaleza radicalmente innovadora de la propuesta teórica«. La cuarta razón, «carecía de una teoría explicativa adecuada»  está clara: no se habían descubierto las bacterias.

La preponderancia del enfoque anatomopatológico y la dificultad para aceptar un enfoque radicalmente distinto, el etiopatogénico, explicaría la tercera razón:

«La clasificación tradicional de las enfermedades hasta el siglo XIX se basaba en la sintomatología clínica, Es decir, en los cambios perceptibles que las enfermedades producen en el cuerpo humano. A principios del siglo XIX, la autopsia comenzó a servir de base para una nueva clasificación basada en la anatomía patológica… esta situación conceptual producía limitaciones explicativas y terapéuticas pues no era posible proponer razones causales generales ni terapias genéricas con medidas preventivas para enfermedades que podían tener muchas causas»

Y continua:

«… la caracterización etiológica de la enfermedad es, a este respecto, una innovación conceptual y terapéutica radical: en un nivel explicativo, dado que cada caso de la enfermedad es visto ahora como una causa necesaria común, es posible explicar muchos hechos observados gracias a ese mismo origen causal, y, en un nivel terapéutico, hace posible desarrollar técnicas consistentes y fiables en la prevención y el tratamiento…Semmelweis insistió en que había una causa necesaria común en la fiebre puerperal. Era una innovación completa.

La visión médica de la época no estaba preparada para un cambio tan radical y menos si era propuesto por un segundón malencarado que proponía una teoría sin plausibilidad teórica detrás. El paradigma anatomopatológico no llevaba demasiado tiempo y estaba sirviendo para realizar importantes avances teóricos y prácticos; había sustituido al paradigma predominante hasta entonces que era la clasificación de las enfermedades según la sintomatología clínica. Los médicos vieron enormes ventajas en entender las enfermedades como lesiones locales en el interior del cuerpo humano y clasificarlas de acuerdo con las alteraciones patológicas puestas de manifiesto en la autopsia. Es el comienzo de la medicina científica porque las clasificaciones basadas en la anatomía patológica eran más exactas que las clasificaciones nosológicas basadas en síntomas declarados por los enfermos.

La invención del estetoscopio por Laennec en esa época permitía acceder indirectamente a cambios internos que se correlacionaron con alteraciones anatómicas:

«La auscultación contribuyó a crear el médico objetivo, que podía liberarse de la implicación en las experiencias y sensaciones del paciente, para pasar una relación más independiente, menos con el paciente y más con los sonidos del interior de su cuerpo. Sin verse distraído por los motivos y creencias del paciente, el auscultador podría hacer un diagnóstico a partir de los ruidos producidos por los órganos del cuerpo, sonidos que sólo el podía oír y que quería eran objetivos, representaciones sin sesgos del proceso de la enfermedad» (negritas nuestras)

No era el momento para cambiar de paradigma aunque tuviera limitaciones como su poca especificidad (la misma alteración anatómica podía ser relacionada con diferentes factores) y sus limitaciones terapéuticas (al no conocerse las causas específicas era difícil proponer tratamientos específicos). En definitiva:

«El enfoque anatomopatológico era todavía el paradigma predominante en la nosología de la época. No existía una crisis de este paradigma en 1850; tampoco una colección de anomalías graves que hicieran pensar en esa crisis y causarán una manifiesta insatisfacción profesional entre los colegas de Semmeleweis. Es más dicho paradigma se hallaba entonces en pleno desarrollo, siguiendo la línea reduccionista que había llevado en la caracterización de la enfermedad desde el cuadro sintomático al órgano corporal (Morgagni), desde el órgano corporal complejo al tejido orgánico (Bichat) y desde el tejido a la célula (Virchow).

Es decir, es muy difícil que se produzcan cambios relevantes mientras la medicina (profesionales, científicos, instituciones, etc..) se sientan «satisfechos» con el marco de actuación en el que desempeñan su actividad profesional y científica. 

Análisis desde la sociología de la ciencia

El último capítulo y las conclusiones del libro del profesor López Cerezo son las dos secciones más importantes porque contestan a las preguntas: ¿Cómo progresa la medicina? O, más general ¿Cuál es la racionalidad de la ciencia?:

«La búsqueda de un criterio universal de racionalidad que permitiera una sólida fundamentación del conocimiento científico, y la delimitación de la ciencia frente a otras manifestaciones de la cultura (criterio de demarcación), ha sido la meta que ha animado a generaciones de filósofos interesados por la ciencia.»

Vicente Baos en el texto que publicamos recientemente utilizaba para desacreditar la efectividad de la homeopatía dos de los criterios más utilizados para delimitar qué es o no una terapia válida en medicina: la plausibilidad biológica y la calidad de los datos empíricos existentes. Estos dos criterios son parte de los denominados «epistémicos». 

En el caso de Semmelweis, aunque no había plausibilidad -porque se desconocía la existencia de bacterias- sí existió evidencia empírica contundente (efectividad y capacidad de predicción). A pesar de ello, estos criterios empíricos no fueron suficientes para el estamento médico de su tiempo:

«La conclusión inmediata es que la comunidad científica en cuestión actúa de un modo que difícilmente podríamos calificar de racional: ¿por qué no aceptan las pruebas? ¿porque no se modifican las prácticas clínicas?»

Para responder a estas preguntas, López Cerezo, utiliza una clasificación propuesta por Miriam Solomon, que le permite separar entre «vectores de decisión epistémicos» y «vectores de decisión no epistémicos». Entre los primeros, en el caso de Semmeleweis, a favor, estarían las evidencias empíricas, la metodología científica, las descripciones estadísticas; en contra, la falta de plausibilidad, la falta de desarrollo de la teoría etiológica y la preponderancia de la anatomoclínica. Entre los segundos: personalidad, posición profesional, resistencias de la clase médica e ideas políticas de Semmelweiss actuaron como vectores de decisión no epistémicos en contra de la aceptación de sus propuestas. 

Para López Cerezo, una propuesta es aceptada en medicina dependiendo del resultado de una triangulación de vectores epistémicos a favor y en contra, con los vectores no epistémicos. Virchow dijo: «Los hechos desnudos son armas dudosas» y, ciertamente, Semmelweis presentó hechos desnudos. Como explica el autor:

«… fue un innovador conceptual que presentó evidencia significativa y medidas profilácticas que funcionaban. Pero, en la práctica, fue incapaz de movilizar los recursos necesarios (epistémicos y no epistémicos) para generar credibilidad e inducir distintas prácticas.. Sólo mediante la eventual convergencia de vectores favorables, tanto epistémicos como no epistémicos, se conseguirá finalmente la victoria sobre la fiebre puerperal»

Esa victoria vendría de la mano de Pasteur, un científico mucho más habilidoso y poderoso que Semmelweis. Especialmente en medicina, la «robustez epistémica» necesaria para producir cambios o progreso, es un «fenómeno contextualmente mediatizado» donde es muy importante que sean congruentes los avances científicos con los estándares aceptados de las disciplinas, las prácticas profesionales y los modelos organizativos.

Este requisito de triangulación de los vectores epistémicos y no epistémicos, desde luego, hace que la ciencia sea, inevitable y paradójicamente, conservadora:

«Es esa expectativa de coherencia lo que puede dificultar los avances sustantivos que requieren una ruptura o una profunda revisión»

No existe un criterio que permita comprender qué razones llevan en un momento dado a que una intervención médica se imponga sobre otra y sea considerada progreso médico. La historia del progreso médico es una historia contingente, construida por fuerzas heterogéneas, que discurre a saltos y no es ni el resultado inevitable del seguimiento de reglas metodológicas ni está completamente determinado por condicionantes sociales.

Las razones no epistémicas pueden influir en uno u otro sentido, independientemente de las fuerzas de las evidencias. Hoy en día podemos observar como muchas investigaciones y líneas terapéuticas poco significativas clínicamente y con evidencias débiles no se imponen por su fuerza empírica sino por razones no epistémicas. Un ejemplo es gran parte de la terapia antineoplásica denominada de precisión: tiene más de ciencia promisoria, elevada productividad de la investigación molecular a través de sistemas semiautomatizados, capacidad de patentabilidad, facilidades para su introducción en el mercado y precio de los productos que de avances significativos.

La llamada burbuja biomédica (sobrevaloración de los productos obtenidos a través de la investigación básica y traslacional) tiene claras razones no epistémicas.  

Pero de igual modo, a veces ocurre que innovaciones con evidencias empíricas y que implican un sólido progreso son rechazas también por causas no epistémicas. El cirujano Sitges-Serra comentaba en este texto traducido en NoGracias como su equipo describió en 1984 -después de dos intentos previos fallidos por publicar los hallazgos en respetadas revistas de medicina interna (debido a lo que, creen, eran revisiones por pares sesgadas)- por primera vez, que los catéteres intravasculares podían contaminarse a partir de bacterias que alcanzaban la punta del catéter por vía intraluminal. Como explica el Profesor Sitges-Serra:

«Estas observaciones desafiaron la extendida creencia sostenida por expertos globales de que los catéteres intravenosos se contaminaban por los microorganismos presentes en la piel del sitio de entrada que migraban sobre la superficie del catéter externo (vía extraluminal). Hicieron falta 9 años para ver la primera publicación proveniente de EE.UU. confirmando la existencia de la vía endoluminal y no fue hasta el año 2001 cuando las primeras guías sobre infecciones por catéter publicadas incluyeron recomendaciones para prevenir la contaminación de la conexión del catéter»

Un obvio avance, tardó casi 20 años en llegar a la práctica médica debido a factores no epistémicos como es impugnar visones convencionales defendidas por líderes profesionales y poderosas sociedades científicas norteamericanas o no ser un investigador anglosajón. 

¿Es entonces la ciencia racional? López Cerezo lo expresa maravillosamente:

«Si nos permitimos la temeridad de generalizar, la pregunta elíptica «¿es la ciencia racional?» tiene como respuesta un «no siempre», cuando uno se refiere a científicos individuales o breves periodos temporales donde una comunidad tiene que afrontar la salida de una controversia. Sin embargo, la respuesta sería un «si habitualmente» cuando nos referimos a comunidades científicas y períodos lo suficientemente prolongados»

Por eso tiene razón Vicente Baos cuando en la contestación que hace a mi entrada «Epistemología, sociología de la ciencia y terapias alternativas legales. Reflexionando alrededor de la homeopatía» escribe:

«En 1981 Robin Warren y Brian Marshall asocian una bacteria a la úlcera gástrica y duodenal. Cambió el paradigma del origen de la enfermedad y revolucionó la terapia y la evolución de numerosas enfermedades gástricas. Al principio, incredulidad, luego confirmación con pruebas sólidas. Este ejemplo de cambio de paradigma está basado en las nuevas pruebas aportadas, no hubo que esperar 200 años. La homeopatía no ha aportado ni una sola prueba científica que avale su uso como parte de la ciencia, pero utiliza todos los elementos que la hacen parecer ciencia sin serlo. La homeopatía es una simulación, quiere usar los elementos científicos para apoyarse, sin cumplir ninguna de sus premisas. No entro ahora en los beneficios que los pacientes sienten con ella, sino en la propia homeopatía como ritual, usando comprimidos y soluciones como si fueran acciones propias de fármacos. La homeopatía ha gastado sobradamente su tiempo y su crédito para demostrar algo. Que se siga usando no le da ningún valor.» (negritas nuestras)

Es verdad. La homeopatía podría ser evaluada con la perspectiva de ese «periodo suficientemente prolongado» que alude López Cerezo donde la ciencia acaba siendo «habitualmente» racional. Sería una sorpresa mayúscula que la homeopatía acabara demostrando pertenecer a lo que convencionalmente denominamos «racionalidad científica» y por eso, creo, los que la defienden se equivocan al intentar validarla a través de los procedimientos estandarizados utilizados para evaluar fármacos: deberían defender sus propiedades terapéuticas como se defienden otros productos como las hierbas o infusiones. No creo que haga ningún favor a su causa buscar la validación del ensayo clínico por más que esta metodología, ya sabemos, es capaz de validar cualquier cosa.  

Pero si la ciencia es así de conservadora ¿Cómo progresa? 

Las controversias científicas

Una parte del texto de López Cerezo que me parece especialmente interesante es la que dedica a las controversias científicas:

«En la epistemología tradicional de la ciencia, el conocimiento científico es resultado de la correcta aplicación de un método o del correcto uso de ciertas facultades intelectivas. La ciencia, en su estado óptimo, no ofrece lugar para la controversia»

Con la nueva filosofía de la ciencia post kuhniana, la controversia deja de ser un rasgo disfuncional y se convierte en «el testimonio empírico de ciertas características inherentes a la ciencia». Debido a elementos epistémicos -como la carga teórica de la observación, la indeterminación de las reglas y, especialmente, la infradeterminación de las teorías por la experiencia- (ver por ejemplo en esta entrada)  y, por supuesto, los elementos no epistémicos (las circunstancias políticas, culturales o económicas van cambiando), el conocimiento científico no puede liberarse de las controversias.

Las controversias son buenas para el progreso porque siempre implican impugnaciones a la ciencia establecida (o «ciencia normal» como la llama Kuhn). Las controversias revelan intentos de romper ese consenso científico conservador que muchas veces rechaza innovaciones o acepta enfoques poco productivos:

«No es el consenso lo que debe fomentarse, sino el disenso, la proliferación teórica, pues sólo desde perspectivas alternativas, no desde una supuesta naturaleza objetiva y un único conjunto de reglas para su correcta interpretación, pueden generarse graves anomalías y eventualmente echarse abajo una opinión predominante para el avance sustantivo del conocimiento»

Es decir, las controversias no solo contraponen ideas, hipótesis o evidencias empíricas sino también intereses, visiones del mundo o perspectivas. A veces solo lo segundo pero nunca solo lo primero. Es el caso de la homeopatía que creo se equivoca no solo al intentar validarse a través del ensayo clínico -aprovechando las debilidades de una metodología que permite introducir productos infames como los condroprotectores- sino al no plantear su enfoque alternativo como predominantemente clínico: la homeopatía y otras terapias alternativas aportan una visión de la clínica «distinta», que utiliza otras variables personales y relacionales y aprovecha creencias individuales coherentes con una idea personal de terapia o sanación.

Richard Smith comentaba el libro autobiográfico de una médica británica, la Dra. Mary Gunn, «Well: A Doctor’s Journey Through Fear to Freedom» donde relata la manera como se sintió ayudada por un médico homeópata:

«Le dio una cita en tres días y pasó dos horas hablando «cómo me sentía, qué había mostrado el escáner, enfermedades pasadas, mi infancia, lo que me gustaba, lo que no me gustaba, mis esperanzas, mis temores, las cosas que más me preocupaban y a lo que era sensible. Nada sobre mí como persona fue dejado fuera.» También prescribió remedios homeopáticos. Mary comenzó su carrera médica con el habitual escepticismo.. el capítulo en el que discute la utilidad de la homeopatía es totalmente racional.»

También cuenta su experiencia con un Lama:

«Mary fue a verlo cuando le diagnosticaron cáncer por primera vez. Reaccionó de manera diferente a los demás, permaneciendo impasible y enfatizando la normalidad de estar enfermo. «Creo que cuando estás enfermo, tú en Occidente sufres más que nosotros. En el Tíbet, tan pronto como nacemos, sabemos que el sufrimiento, la enfermedad y la muerte son parte de la vida. A algunos llegan temprano… a otros tarde.»

Cuando el cáncer recurrió a los años, y la Dra Gunn rechazó las terapias más agresivas quirúrgicas y radioterápicas optando solo por la hormonal, volvió a ver al Lama Yeshe que le dijo, después de contarle su propio proceso de envejecimiento, entre grandes risas: «Muy mal momento para identificarse con el cuerpo: el cuerpo se está desmoronando». Richard Smith cuenta lo que le pasó a Mary:

«Es imposible imaginar a un médico respondiendo de esta manera (él o ella podría ser expulsado de la profesión por tal respuesta), pero fue un momento liberador y un punto de inflexión para Mary. Comprendió que había estado identificándose demasiado con su cuerpo, sin reconocer que es mucho más que su cuerpo.»

Richard Smith se pregunta:

«Mirando lo bien que está Mary en el lanzamiento de su libro, me preguntaba cuánto de su tratamiento ortodoxo, la homeopatía, su aprendizaje del Lama Yeshe y otros, su propia experimentación, su familia y sus propios recursos internos le permitieron estar tan bien ocho años después de haber sido diagnosticada con cáncer de mama recurrente.»

López Cerezo lo expresa claramente:

«El conflicto y la crítica parecen constituir así el motor del desarrollo de la ciencia.. (que) no puede ser reducida a una categoría lógica o cognitiva pues implica un componente sustancial de interacción social» 

Y yo diría, con más razón, que el conflicto y la crítica son el motor de la medicina ¿Cuántas cosas podemos aprender del enfoque de la homeopatía si eliminamos el infructuoso debate sobre las evidencias de sus productos?  

La respuesta de Vicente Baos es justo la contraria a la que proponen Richard Smith o la propia Dra. Gunn. Baos no solo rechaza cualquier cosa que se salga de su marco de racionalidad práctica sino que lo califica de engaño y manipulación:  

«La medicina de familia utiliza las herramientas y habilidades del conocimiento científico y las aplica en un contexto, no de laboratorio, sino de vida real. Y la realiza un médico con características personales que pueden ser muy diversas (personalidad, capacidad de empatía, habilidades de comunicación..) que pueden ser de ayuda o un lastre para él y sus pacientes. Ese factor, que se puede estudiar y medir, es lo «no científico» de nuestro trabajo. Y precisamente, en mi opinión, se distinguirá un buen profesional el que utiliza lo formal y lo informal en beneficio del paciente. Y se puede hacer sin engañar, simular, fantasear y manipular a los pacientes con remedios sin fundamento, obsoletos o directamente absurdos. El peligro está en que en la medicina de familia se cuele esa visión «holística» de la relación con los pacientes.»

No parece que la Dra. Gunn se sienta engañada o manipulada cuando acude al médico homeópata o al Lama oq euesa visión holística no sea compatible con la atención médica. De hecho Richard Smith lo explica claramente:

«La segunda parte del libro de Mary discute las muchas «aperturas, enseñanzas y prácticas» que pueden ayudar a transformar el miedo, enseñanzas que ella misma practica. La parte final del libro invita a cualquier persona gravemente afectada por el miedo por cualquier causa a experimentar con las opciones. No hay una sola ruta, y Mary no ofrece una sola receta.»

¿En nombre de qué pureza epistémica puede la medicina como institución perseguir estas prácticas terapéuticas ejercidas en un contexto de seguridad y no engaño? No existe tal pureza en ciencia y menos en medicina y, por tanto, insisto, es un ejercicio de autoritarismo cientificista y es antidemocrático perseguir a médicos o profesionales sanitarios que utilizan estas estrategias con pacientes que libremente las eligen. En esto, obviamente, no estoy de acuerdo con Vicente Baos cuando escribe:

«En el mundo real, las terapias alternativas no son un ejercicio de libertad informada; y decir esto no es paternalismo médico, hay una manipulación del vulnerable con objetivos claros de beneficio para el terapeuta. Podemos endulzar la idea con grandes apelaciones a la democracia del pensamiento y de la libertad individual, pero, en mi opinión, la mayoría de los pacientes ignoran lo que hacen al usar esas terapias y buscan respuestas a expectativas no reales fruto de su vulnerabilidad. Y eso, irrita a muchos profesionales que nos hemos destacado en su denuncia.»

Para restringir libertades, en derecho, se pone la carga de la prueba en el acusador: se llama presunción de inocencia. Para restringir libertades los «perseguidores de la pureza» tendrán que demostrar que estas terapias alternativas legales se están utilizando con personas vulnerables que se ven engañadas sistemáticamente por terapeutas sin escrúpulos.

Por el perfil de los usuarios de la homeopatía, «mujer, de clase media/alta, con estudios superiores universitarios y con una ideología política progresista», no parece que esto esté sucediendo de manera sistemática.

El problema es que la «santa cruzada» emprendida por el Colegio de Médicos contra la homeopatía asume que esa situación está sucediendo de manera sistemática y opta por la persecución indiscriminada de toda aquella intervención «sin el respaldo de la evidencia disponible» (negritas en el original)

Se equivoca la OMC. Han de perseguirse los engaños, las estafas, el fraude, la falsa publicidad de cualquier intervención que, en palabras de Vicente Baos «use los elementos científicos para apoyarse, sin cumplir ninguna de sus premisas». Comenzamos la lista: condroprotectores, algunos de los nuevos antiagregantes y anticoagulantes, muchos antidiabéticos orales, antidepresivos, neurolépticos, antivirales contra la gripe, vacunas como la de la gripe, el VPH o el meningo B, muchos antineoplásicos, fármacos antidemencia, vasodilatadores cerebrales, muchas prácticas que se realizan en unidades del dolor y en fisioterapia y… la homeopatía, por supuesto.

Ese es el «error comercial»: las empresas que comercializan los productos homeopáticos intentan vender sus productos como la industria farmacéutica, manipulando el ensayo clínico y sus metodologías relacionadas para demostrar causalidad. Desde el punto de vista del beneficio económico parece lógico que lo intenten (también lo hace la industria del deporte, de la alimentación, las bebidas..) viendo lo fácil y rentable que le resulta a la industria farmacéutica.

Pero igual que la OMC no persigue a los prescriptores de condroprotectores (en mi práctica es frecuente que los enfermos vengan con la orden tajante por parte del médico prescriptor de «toma de por vida»), a los médicos que recomiendan Danacol o a los fisios que practican el kinesiotaping o vendaje neuromuscular es muy difícil justificar la persecución de los médicos homeopatas por el simple hecho de prescribir homeopatía. No hay manera objetiva y lógica de considerar que los médicos homeópatas  incurren sistemáticamente en la «manipulación del vulnerable con objetivos claros de beneficio» y todos los demás médicos no lo hacen. 

En ciencia y en medicina, como dice López Cerezo:

«La controversia, de este modo, parece constituir una condición necesaria para la formación de un acuerdo sólido y justificado, es decir, de posiciones robustas, en torno a un resultado innovador»

Es el conflicto el que proporciona legitimidad pública al conocimiento que acaba siendo nuclear en ciencia o medicina:

«La controversia parece así constituir una condición clave para la credibilidad, en el sentido de producir resultados que han sido sometidos al escrutinio, discusión y negociación, y por tanto no son el producto de capricho, el interés personal, el azar o la autoridad asimétrica.»

Aunque desde luego no toda controversia en ciencia y en medicina tiene una forma de resolución aceptable. En mi opinión el intento de clausura al conflicto en relación con las terapias alternativas elegida por la OMC es claramente un retroceso por las formas y, sobre todo, por los fundamentos epistémicos en los que se basa. Utilizando una expresión de López Cerezo, esta solución es una convergencia inestable sin garantías epistémicas:

«La interacción social que tiene lugar en la controversia, (el escrutinio, discusión y negociación), debe tener por base la diversificación de las perspectivas y la confrontación de las mismas, dados ciertos estándares discursivos comunes y cierta distribución de la autoridad, unas perspectivas donde se explicite y reconozcan distintos argumentos y fuentes de evidencias, así como distintos valores e intereses en la base de cada postura. Sólo de este modo puede esperarse que el resultado de la eventual convergencia de los distintos actores dentro de la comunidad científica y ocasionalmente fuera ella sea una convergencia estable y globalmente aceptable que constituya una clausura con ciertas garantías epistémicas, es decir, una convergencia donde los distintos sesgos puedan cancelarse mutuamente y se optimice el resultado de la clausura.“

La ciencia y la medicina, por tanto, deben huir de aquellas estrategias autoritarias que tiendan a fosilizar los consensos y, por contra, deben buscar y fomentar «foros académicos con claros estándares públicos, apertura a la critica y el disenso y una distribución no claramente asimétrica de la autoridad». Esta es la única manera de crear condiciones para la apertura de nuevos campos de investigación, práctica clínica y la consolidación de nuevos enfoques disciplinarios.

La estrategia de la OMC con las terapias alternativas legales, los encendidos debates sobre vacunas que impiden reuniones de ciudadanas, la expulsión de Peter Gøtzsche de la Cochrane, las cartas de presidentes de sociedades científicas para impedir y coaccionar una crítica argumentada a las evidencias de unos medicamentos, la denuncia judicial o la censura a un discurso poco convencional sobre el TDAH, son todas estrategias autoritarias, clausuras en falso, no solo antidemocráticas sino anticientíficas. El problema no es la controversia sino la falta de controversia.

¿Qué falló con Semmelweis?

Mejor lo explica el Profesor López Cerezo que yo:

«Los enemigos de Semmeleweis plantearon la crítica y la controversia desde una posición ciertamente conservadora y desde luego no favorecieron una distribución igualitaria de la autoridad. A pesar de todo, no considero que podamos decir que actuaran irracionalmente. Ante la magnitud del cambio conceptual y social que exigía la credibilidad y asimilación de la hipótesis de Semmelweis en la década de 1850, y dada la carencia de robustez sistémica de la hipótesis, no era entonces irracional mantener una postura escéptica y son comprensibles las dificultades de aceptación académica.»

No obstante, dada la gravedad del problema y las evidencias de efectividad, debería haberse abierto un espacio de debate e investigación que monitorizase la experiencia. Pero los vectores no epistémicos ideológicos, personales y de clase impidieron la posibilidad de esta opción. Fue la clausura del debate vía autoridad la que hizo que miles de mujeres siguieran muriendo de fiebre puerperal durante décadas a pesar de los hallazgos de Semmelweis.

CONCLUSIONES

(1) La historia del progreso médico es una historia contingente, construida por fuerzas heterogéneas, que discurre a saltos y no es ni el resultado inevitable del seguimiento de reglas metodológicas ni está completamente determinado por condicionantes sociales.

(2) Una propuesta es aceptada en medicina dependiendo del resultado de una triangulación de vectores epistémicos (evidencias, plausibilidad teórica, capacidad predictiva, efectividad..), a favor y en contra, con vectores no epistémicos (factores sociales, económicos, culturales, profesionales, personales..)

(3) La ciencia y la medicina son conservadoras y por eso las controversias (que no solo contraponen ideas, hipótesis o evidencias empíricas sino también intereses, visiones del mundo o perspectivas) son necesarias para el progreso científico y médico 

(4) Si las controversias son un mecanismo para el progreso, deben ser fomentadas en ciencia y medicina a través de «foros académicos con claros estándares públicos, apertura a la critica y el disenso y una distribución no claramente asimétrica de la autoridad».

(5) Cualquier clausura autoritaria del debate en ciencia o medicina conduce a convergencias inestables sin garantías epistémicas que van contra la ciencia, la medicina y la democracia.

Abel Novoa es médico de familia y presidente de NoGracias. Sus opiniones son personales y no representan la posición de NoGracias