Un marco éticamente sólido para la atención sanitaria durante las emergencias de salud pública debe equilibrar el deber de atención a los pacientes individuales con las obligaciones que consideran los intereses públicos, de manera que la atención de las personas tenga en cuenta la necesaria distribución equitativa de los riesgos y beneficios.
La pandemia del coronavirus (COVID-19) está poniendo en jaque a los sistemas sanitarios de todo el mundo. La mortalidad global no es elevada (0,9 en Corea del Sur, país que más diagnósticos ha realizado) pero la específica, en población de riesgo, sí lo está siendo. Además, hay que saber que la demanda, debido a la elevada contagiosidad, llegará en forma de oleada lo que supondrá la segura sobrecarga del sistema y la necesidad de distribuir los escasos recursos con criterios de justicia.
En una emergencia de salud pública, los profesionales necesitan reglas claras pero los protocolos de evaluación, que pueden ayudar a la priorización rápida de la atención, requieren una fundamentación ética para conseguir alineamiento organizativo y social.
El modelo adaptativo
Existen dos fuentes de autoridad moral que deben mantenerse en equilibrio:
- El deber de cuidado. Este deber requiere fidelidad al paciente (no abandono), el alivio del sufrimiento, y el respeto de los derechos y preferencias de los pacientes.
- El deber de justicia: para promover la igualdad y la equidad en la distribución de los riesgos y beneficios.
En el establecimiento de este equilibrio no puede existir improvisación. Por eso una organización responsable debe establecer un marco ético de actuación que prevea niveles de contingencia y estándares de atención dependiendo de la situación de la crisis.
Los niveles de atención de contingencia bajo condiciones de urgencia y escasez de recursos inevitablemente cambian los estándares de actuación debido a los progresivos límites en personal, espacio y recursos (ver gráfica arriba). Llamaremos a este modelo decisional, “modelo adaptativo”
El modelo adaptativo es aplicable a cualquier recurso escaso: camas de UCI, ventiladores, camas de hospital o sistemas de protección. Cada nivel de contingencia establece unos estándares de atención que serán proporcionales a los recursos y demandas. Cuanta más demanda, menos recursos y, por tanto, para que su distribución sea eficiente y equitativa, los estándares deben cambiar.
Una vez pasado cierto umbral, se cambia de escenario decisional. La organización debe establecer criterios para determinar el nivel de contingencia.
En estas condiciones tan extremas la reflexión ética puede aportarnos criterios para que las decisiones y los procesos decisionales en condiciones de escasez sean lo más aceptables posibles.
El marco ético
Simplificando, habría dos grandes enfoques éticos para la distribución de recursos, el utilitarista y el rawlsiano:
(1) El enfoque utilitarista defiende que la distribución de recursos debe hacerse de acuerdo con el criterio de eficiencia: los recursos deben utilizarse en aquellas personas que más puedan beneficiarse de ellos.
(2) El enfoque rawlsiano cree que los recursos deben distribuirse de acuerdo con el criterio de equidad de forma que tanto los beneficios como las cargas afecten a todos por igual y que, en caso de desigualdad, no se perjudique (completamente) a los más frágiles o desprotegidos.
Ambos enfoques son necesarios, es más, son complementarios. La distribución de bienes siguiendo un criterio de equidad, por ejemplo, obliga a que los beneficios y cargas se distribuyan por igual. El principio de eficiencia nos ayudará a decidir en qué grupos sería más efectiva la utilización de los recursos.
Aunque el criterio de eficiencia obliga a tener en cuenta el pronóstico, el criterio de equidad nos obliga a considerar cuatro garantías:
(1) Universalidad: Que haya una distribución equitativa de las cargas y beneficios. Una vez aceptados, los criterios deben ser los mismos en todos los centros asistenciales.
(2) Transparencia: En condiciones de escasez, no pueda haber excepciones. Los criterios deben ser conocidos por la población afectada y su implementación debe estar sujeta a estrictos criterios de transparencia y rendición de cuentas.
(3) No abandono: el criterio de equidad exige implementar la atención del grupo más vulnerable excluido, con otras estrategias no sometidas a las mismas condiciones de escasez
(4) Progresividad: las medidas deben activarse de manera escalonada atendiendo a las condiciones de la crisis (modelo adaptativo)
La organización ética
Los niveles de contingencia deben ser establecidos de manera centralizada por una comisión pluridisciplinar y representativa, idealmente con participación ciudadana. Una vez establecido el nivel de contingencia toda la organización debe actuar en ese marco sin excepciones. El modelo es aplicable a cualquier recurso o servicio escaso. Los planes deben estar diseñados con anterioridad a la crisis.
El modelo adaptativo, fundamentado éticamente en los principio de eficiencia y equidad, es el único que permite, en condiciones de escasez, no discriminar con el criterio de orden de llegada (que perjudica a los que más podrían beneficiarse de un servicio aunque no hayan llegado los primeros) ni con la aplicación discrecional de la regla del rescate (decisiones distintas dependiendo del profesional y/o el centro)
El modelo está inspirado en el propuesto en un reciente texto titulado «Ethical Framework for Health Care Institutions Responding to Novel Coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19)» publicado en el Hasting Center Report.
Comparto esta reflexión por si fuera útil el modelo en la planificación de la atención a la crisis del COVID-19 por alguna organización o servicio
Abel Novoa es médico de familia, presidente de NoGracias, coordinador del Grupo de Bioética de la SEMFYC. Sus opiniones son personales
El mayor criterio de equidad es el criterio de eficiencia.
La tradición humanista de la Medicina en nuestro solar establece como el bien más preciado la vida humana. La vida humana sin otros adjetivos o sustantivos.
Tenemos que ser eficientes con esos valores, salvando en cualquier contingencia el mayor número posible de vidas humanas.
En estas condiciones siempre es mejor elaborar un plan máximo que mínimo, y si no se necesita es mucho mejor felicitarse de exagerado que improvisar cuando se necesite.
Si el hospital comarcal se satura, y es una posibilidad no despreciable que se sature viendo lo que ya está pasando, los médicos de atención primaria van a verse desbordados en sus respectivos pueblos y comarcas en muchos municipios. En esas condiciones van a tener que lidiar con lo que tengan, sin poder esperar mucha ayuda ni material ni humana.
Quizá, solo quizá y a consideración de cada profesional y centro y con ánimo de hacer reflexionar a los centros serenamente y no con alarmismo, y siempre bajo subordinación al mejor criterio que designe en su caso las autoridades sanitarias locales, van las siguientes propuestas:
1 Agrupar varias poblaciones menores para ser derivados los casos a una mayor de referencia local.
2 Solicitar mascarillas quirúrgicas, soluciones alcoholicas de desinfección y guantes en cantidad estimada suficiente para los primeros días.
3 Solicitar balas de oxígeno, mascarillas de flujo constante y de reservorio, y pulsioxímetros en cantidad considerada al tanto por ciento del riesgo de su respectiva población. Así, para 100 residentes de más de 80 años se necesitarían probablemente 20 de cada, etc…
4 Medicación antiviral versus cloroquina /azitromicina en cantidad ajustada a grupos de riesgo poblacionales. Registrar grupos tratados para poder establecer enseñanza de efectividad final.
5 Hablar con alcaldes y autoridades y tener previsto edificios que se puedan usar como hospitalización de graves. Es más fácil que visitar a todos en sus casas.
6 Hacer una lista de voluntarios asistenciales. Exclúyase en principio los de riesgo. Enseñar a estos por parte del médico y demás personal sanitario en grupos máximos de 5 personas. Enseñarles primero que todo su propio manejo y normas de autoprotección.
No termino de ver el planteamiento de P.López Hervás, aunque no me atrevo a decir que no tiene razón. Lo veremos al final: «visto los cojones, macho», como dice nuestro saber popular.
Pero no lo veo; yo solo sé ser médico de pueblo, es lo que he hecho en mi vida profesional de 38 años. Cierto es que nunca me he encontrado con nada parecido, y no sé cuanto de útiles serán mis saberes en esta situación, pero he de reconocer que no tengo miedo alguno, ni por mí ni por los pacientes: suelo trabajar con pocos medios diagnósticos y terapeúticos, conozco a mis pacientes y sé valorar su evolución, y sé acompañarlos hasta la muerte (a ellos y a la familia) cuando las cosas van mal. Puedo hacer, sin problemas, lo que refiere Rafa Bravo en su blog: http://rafabravo.blog/2020/03/14/apuntes-para-un-medico-general-de-familia/
Se atender a los pacientes en sus casas, se buscar recursos de vecinos cuando es necesario, pero no veo lo de agrupar los pacientes en el pueblo o en otro lugar fuera del hospital; ni por las instalaciones ni por la calidad de atención y de muerte de los pacientes. Sé que van a morir bastantes, en mi pueblo ya han muerto 2 por bloqueo del hospital; ninguno aún por el virus. El que murió en el pueblo lo hizo con mucha más dignidad humana que el que murió en urgencias (ambos eran pacientes con patologías importantes).
No obstante, no descarto que dentro de unos días tenga que pedir a P. López Hervás su consejo, si me veo desbordado. Sé que lo hará con mucho gusto.
Podríamos considerar que la verdadera unidad asistencial es el médico de familia, y la primera unidad integrada el Centro de salud. Cuando se requiere mayor potencia terapéutica se pasa a nivel hospital. ¿Que pasa si se satura un hospital? Qué es mejor, ¿ser asistido en el centro de salud del pueblo o morir en un pasillo a veinte metros de una UVI abarrotada?
Desde luego, yo preferiría para mí mismo quedarme con mi amigo, el médico de mi pueblo.
Luego, en previsión de futuros, ¿se debería de dotar para esta situación con materiales que verdaderamente son de coste irrisorio comparados con los antineoplasicos a los centros de salud de los pueblos, o dejar a los profesionales confiados únicamente en que a la hora de la verdad no les fallará el hospital?
Tengamos también en cuenta que sería de locos mandar en estas condiciones médicos de familia a los hospitales. En los hospitales de Madrid sobramos gente, incluidos los cirujanos ya en el pool de médicos, para tratar esta patología simplona. Lo que falta es arquitectura, medios materiales y el patrón oro, la cama de uvi con su ventilador y la estrella del momento, el anestesista intensivista, ante el que nos descubrimos.
Tendría más sentido que saliésemos nosotros a apoyar el área y despejar el hospital, para que este pueda ser útil. El mayor riesgo que corre una heroica enfermera menor de 30 años al acudir al hospital es tener un accidente de tráfico que no podemos atender.
Así que por favor, despejadnos el hospital.
Como anécdota interina, la mutación del cov 2 en el huésped intermedio entre el murciélago y el humano puede haberse favorecido por el uso que hace la medicina tradicional china del consumo de estos animales exóticos en el mercado de Wuhan.
Pathogens 2020, 9, 186; doi:10.3390/pathogens9030186
En consecuencia, hasta es posible que a partir de ahora la OMS haga menos pinitos fuera de tiesto en recomendaciones exóticas.
“FAHZU es un hospital designado para los pacientes de COVID-19, especialmente los individuos graves y críticamente enfermos cuya condición cambia rápidamente, a menudo con múltiples órganos infectados y que requieren el apoyo del equipo multidisciplinario (MDT). Desde el brote, FAHZU estableció un equipo de expertos compuesto por médicos de los departamentos de enfermedades infecciosas, medicina respiratoria, UCI, medicina de laboratorio, radiología, ultrasonido, farmacia, MEDICINA TRADICIONAL CHINA, psicología, terapia respiratoria, rehabilitación, nutrición, enfermería, etc. Se ha establecido un mecanismo de diagnóstico y tratamiento multidisciplinario completo en el que los médicos, tanto dentro como fuera de las salas de aislamiento, pueden discutir las condiciones de los pacientes todos los días por videoconferencia. Esto les permite determinar estrategias de tratamiento CIENTIFICAS, INTEGRADAS y PERSONALIZADAS para cada paciente grave y críticamente enfermo.”
(El destacado en mayúsculas es mío.)9
Fuente: Manual de prevención y tratamiento de COVID-19
El primer hospital afiliado, Escuela de Medicina de la Universidad de Zhejiang
Recopilado de acuerdo con experiencia clínica
Accesible en: https://s3-eu-west-1.amazonaws.com/pfigshare-u-files/22111125/03ESHandbook_of_COVID_19.pdf
La legítima, poderosa, renovada e imprescindible Medicina basada en la EXPERIENCIA clínica y médica, versión actualizada de la medicina empírica de toda la vida. Afrontando y resolviendo problemas en la cabecera de los enfermos, en la vanguardia. Es decir, el enemigo público número uno del supremacismo evidencialista, siempre al acecho, acoso y derribo de lo que no haya validado (ergo, permitido) la “ciencia”, de todo lo que no sea “medicina científica”.
Aprovechando que un murciélago pasa por Wuhan, el cientufismo más cargante intentando aquí ridiculizar toda una práctica milenaria perfectamente integrada, ahora, con la medicina occidental en la primera línea de la sanidad china frente al embite pandémico. De nuevo desde la ignorancia.
Murciélago + China + OMS = “Recomendaciones exóticas”
Simple y contundente.
En efecto, está clarísimo:
Clasificación y Etapas
El COVID-19 puede dividirse en etapas temprana, intermedia, crítica y de recuperación. En Las primeras, la enfermedad tiene dos tipos principales: «pulmones húmedos» y «frío externo y calor interno». La etapa intermedia se caracteriza por «frío y calor intermitentes». La etapa crítica se caracteriza por el «bloqueo interno de la toxina epidémica». La etapa de recuperación se caracteriza por «deficiencia del qi del pulmón-bazo». La enfermedad pertenece inicialmente al síndrome de pulmón húmedo. Debido a la fiebre, se recomiendan tratamientos de frío y calor intermitentes. En la etapa intermedia, el frío, la humedad y el calor coexisten, perteneciendo a la «mezcla frío-calor» en términos de MTC. Se debe considerar tanto la terapia de frío como la de calor. De acuerdo con la teoría de la MTC, el calor debe ser tratado con drogas frías. Pero las drogas frías perjudican al Yang y conducen a un bazo y estómago fríos y a una mezcla de frío y calor en el medio del Jiao. Por lo tanto, en esta etapa, tanto la terapia de frío como la de calor deben ser consideradas. Debido a que los síntomas del frío y el calor se ven comúnmente en los pacientes de COVID-19, la terapia de frío y calor es mejor que otros enfoques.
Ahora solo falta que lo explique… si puede.
En efecto, ni un servidor ni, parece, Ud podemos «explicar» NADA sobre aquello que ignoramos, léase ahora la medicina tradicional china (MTC). Como tampoco podría hacerlo yo (pero sí Ud, seguro) respecto a una determinada técnica de sutura en una concreta modalidad de intervención quirúrgica sobre una específica afección. No soy cirujano. La diferencia es qué hace uno con su ignorancia. Ni el hecho de no ser ni yo ni mi vecino cirujanos, ni el de desconocer ambos algo relacionado con la cirugía convierten a ésta en algo «exótico» a ridiculizar. Porque yo lo diga. Se ve que no todos hacemos lo mismo con la propia ignorancia.
Si yo quisiera «explicarme» la MTC y explicársela a terceros, como pide Ud, tendría que tomarme el esfuerzo de informarme en las fuentes adecuadas. Pues lo mismo en su caso: esfuércese Ud si quiere. Pretender que otro le “explique” a uno lo que uno ignora… No, no es eso “lo que solo falta.»
Fragmento:
«En condiciones post-normales, el conocimiento de base tendría que ser pluralizado y diversificado de manera de incluir la gama más amplia posible de conocimientos y fuentes de sabiduría de alta calidad, relevantes y potencialmente utilizables, sin imponer como única la voz de la ciencia.»
http://democraciasur.com/2020/04/06/pandemias-postnormales/
CRISIS es peligro + oportunidad en el ideograma chino correspondiente. Tenemos una serie de oportunidades, superada la crisis pandémica actual. Una, situar a la ciencia, lo científico, los científicos y, particularmente, a los «cientúficos» y supremacistas de la «evidencia» en el lugar que les corresponde en el ámbito de las decisiones comunitarias sanitarias. Y conjuremos desde ya el peligro de someter decisiones políticas y autonomía de las personas a solo lo que dictamine la «ciencia» en asuntos de salud colectiva e individual.
Uno de los promotores más activos y vehementes en nuestro país del «NoSinEvidencia» en ámbito sanitario. Corresponsable destacado de la campaña considerada por muchos de perfil inquisitorial e indiscriminada contra el colectivo de médicos aplicando e investigando honestamente técnicas del ámbito llamado no convencional. «Pseudoterapias» todas ellas, sin distinción, por el hecho de considerarlas él/ellos «sin evidencia». Comparables, los médicos que las ejercen, a “pederastas y corruptos políticos”, en sus términos. Médico a su vez, se ha recuperado felizmente de una grave forma de neumonía (COVID19), según refiere públicamente. Y lo ha hecho (¿post-hoc?, ¿propter-hoc?) habiendo recibido un tratamiento hospitalario «sin evidencia», según él mismo refiere. SIN EVIDENCIA. Nada más cabe añadir ahora al respecto, salvo, en primer lugar, expresar inmensa satisfacción por su evolución y desear a nuestro colega y conciudadano pronto y completo restablecimiento de su salud. Y, en segundo, reconocer y agradecer que un tratamiento “sin evidencia” parece que está ayudando a éste y a otros muchos pacientes, les está “funcionado”.
Con la actitud adecuada, seguiremos avanzando como médicos en aprovechar lo «científico» CON y lo empírico SIN (o sin suficiente) evidencia, para el mejor beneficio asistencial de nuestros pacientes.
Hablando, ahora, de la “exótica” MTC. Y cualquier otro día de cualquier otro aspecto del amplísimo y potencialmente útil ámbito de la medicina empírica “sin evidencia”. Ámbito cuyo abordaje y aplicación están (por su propia naturaleza) en continua necesidad de perfeccionamiento. No de “sacarlo del tiesto”.
Salud y resiliencia en tiempos de colaboración.
Muy buena reflexión
Some help still needed about TCM/CHM?
https://youtu.be/xveRPbHoZvE
A igualdad de insuficiente “evidencia”, la elección de un recurso terapéutico sobre otro en una determinada situación a menudo depende de creencias, costumbres y experiencia, a las que, a modo de justificación exclusiva y excluyente, se intenta aplicar un precario barniz de supuesta racionalidad “científica”, de magra plausibilidad, biológica o de otro tipo. Es una vía, perfectamente legítima, pero UNA. Ni LA vía ni mucho menos la única vía. No debe serlo. Pongamos que hablamos de COVID19.
El más general principio de precaución y el más específico médico de primero no dañar no solo nos permiten, nos obligan a incorporar recursos potencialmente útiles que tengan acreditada una suficiente seguridad, mientras se avanza en acotar su efectividad con métodos y recursos independientes (o no solo dependientes) de la “ciencia oficial”.
La Medicina empírica y la Medicina racional, hombro con hombro, ponen a la ciencia al servicio de la humanidad doliente o la apisonadora “evidente”, desde los popes financiados hasta el último “azote de las pseudociencias” de a pie convertirán lo que quede de ellas en algo prescindible para el Negocio.
Desde este enfoque, el escenario pandémico no es sino otro banco de pruebas.
A ver si estamos.
En orden ascendente están el pensamiento mágico, el pensamiento racional y el pensamiento científico que presupone el anterior.
No se puede discutir con quien no sabe razonar.
En cualquier caso se aprecia una completa falta de discusión e iniciativa. En esta página y en la realidad asistencial en que nos movemos.
Hay una parálisis ascendente del sistema. Todos se quedan quietos esperando soluciones descendentes que llegan tarde mal y nunca. Los profesionales han esperado directrices a nivel de servicio, estos a nivel de dirección, y estas las de sus respectivos superiores.
Encerrados en sus despachos y ajenos completamente a la realidad asistencial, el resultado es un caos que al final tiene que suplirse, ahora si, con la improvisación en el último momento a nivel individual.
Es una completa parálisis ascendente del sistema, realmente antifisiologica. La fisiología muestra una autonomía local que se subordina a medida que unidades superiores asumen un control más eficiente, pero nunca se quedan quietas
Durante casi cien años el tratamiento de la úlcera péptica se basó en la máxima “sin ácido no hay úlcera” todos los tratamientos médicos y quirúrgicos iban enfocados a disminuir el ácido. Fueron muy eficaces.
En el momento actual una parte del esfuerzo terapéutico en CoV 2 va encaminado a disminuir la respuesta inflamatoria, a través de un marcador concreto, la interleuquina 6.
Los corticoides han demostrado aumento de mortalidad y la mortalidad del covid-19 aumenta en cada década de edad, y a cada década hay menos inmunidad.
Probablemente el axioma sin virus no hay enfermedad sería más cierto, y el esfuerzo del laboratorio de inmunología debería ir más por anticuerpos bloqueadores que por disminuir la inmunidad
Ya ves querido compañero Marino que la soberbia y la falta de algunos conocimientos campa a sus anchas.
(Respuesta a comentario de PLH, 7 de mayo)
Ya.
Y ese supuesto “orden” lo es porque Ud. ha ordenado el “pensamiento” así, en un pispás, a qué calentarse la cabeza. Es “ascendente” porque… ¿le da la gana? Y, hemos de “presuponer”, Ud. se autoubica en lo más alto y parece considerar que quienes no se manejan (o no solo), como Ud., en ese exclusivo y excluyente pensamiento “científico” han caído muy bajo por no acatar el “orden”: allá se precipitan en el abismo mágico. Tales “ángeles caídos” no saben “razonar”, ergo no se puede “discutir” con ellos. Dios, casi está Ud. ilustrando el “pensamiento mágico”. Y sin casi.
Le ha golpeado en el cogote, cuando menos lo esperaba, el boomerang “epistémico” que Ud. mismo lanzó. ¿No recuerda esto la paradoja del azote de las pseudociencias: “no-sin-evidencias excepto cuando a mi me beneficie”?
-Adoptar ese supremacismo basado en jerarquías del “pensamiento”.
-Expresarse con sentencias inapelables.
-Reducir problemas asistenciales complejos a algunas variables simplonas fácilmente definibles.
-Escamotear la muy real incertidumbre del ejercicio médico y quirúrgico bajo la alfombra de la falsa “evidencia”.
-Pretender someter el ejercicio médico a solo lo que dictamine la “ciencia” o, peor aún, el “pensamiento científico”…
Hombre, no se autoexcluya Ud. mismo de ningún debate sanitario o asistencial por un no sé qué de razonar y discutir dependientes de no sé qué jerarquía del pensamiento. Huelga decir que con esa actitud prepotente quizás les cueste (a Ud. y a quienes se conducen como Ud.) encontrar con quién discutir y razonar, sin comillas. Suponiendo que tenga Ud. algún interés real en ello, claro.
Quizás hasta podríamos debatir El Modelo Adaptativo propuesto en la entrada.
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Roberto Sánchez
Presidente de NoGracias