Me invitó la Real Academia de Medicina de Murcia a dar una charla (glubs). Parafraseando a Marx (Groucho), sé que no debería ir a un club en el que me aceptan como conferenciante, pero lo hice. Fueron muy amables, la verdad. Yo elegí como tema «La prescripción inducida»

La acepción más común es la de

Los trabajos realizados al respecto arrojan un balance regular: alta prevalencia, un tercio de desacuerdos, mínimas modificaciones por parte de AP y sustanciales diferencias en términos de coste y calidad (al menos con los «groseros» indicadores de selección)

La estrategia convencional para valorar la prescripción inducida ha sido la del «conflicto entre profesionales», aspecto que me suele dejar bastante frío ya que suele obviar los intereses del cliente

Hay dos planteamiento que, sin embargo, me seducen más. El primero es el de Salvador Peiró que considera la prescripción inducida (PI  a partir de ahora) un problema de gestión (en la diapositiva se cita a Casajuana, mi segundo autor de referencia en este tema)

A este asunto de «papeleo mal resuelto», inédito en otros países civilizados, se añade el hecho de que el médico de AP se queja de la receta prescrita por otro médico al que, la mayoría de las veces, ha solicitado opinión a través de una «derivación». Peiró lo llama el «efecto boomerang de la interconsulta». Además de la PI, también serían efectos las solicitudes de re-derivación («que su médico le mande en un año») o la inter-consulta entre especialistas (esta la digo yo; es algo que odio, con perdón). Todo ello, contribuyendo a la peligrosa fragmentación de la atención

Es decir, menos quejarse de las PI -excepto en aquellas que realmente suponen un absurdo trámite burocrático (las de urgencias, por ejemplo)- y más capacidad de resolución

La otra perspectiva de la PI, que me parece más productiva que el tradicional enfoque del «conflicto entre profesionales», es la de Casajuana, pensador -siempre poco convencional- de la atención primaria y coautor, junto al inefable Gérvas, de la magnífica monografía «La renovación de la atención Primaria desde la consulta«. Casajuana, en su capítulo del mismo nombre, nos dá una estupenda caña a los de AP.

Menciona los lastres de la AP: desprofesionalización, complejo de inferioridad frente a la atención hospitalaria y bajo liderazgo de los Equipos de Atención Primaria. Estos lastres se relacionan muy directamente con tres consecuencias que Casajuana, a.k.a. «ni un balón fuera», denomina «autolimitaciones»: la percepción de la frecuentación como exógena, la falta de capacidad resolutiva y la percepción de la prescripción como inducida. ¡Toma ya!

Reproduzco en la diapo, el párrafo genial que se marca:

Touché. ¿Cuál es la preocupación? ¿Qué es lo verdaderamente importante y que el planteamiento de la PI como un conflicto entre colegas se deja completamente fuera? El paciente, el enfermo, el que se toma las pastillas. Claro, Casajuana entiende que el médico de familia es «el agente de salud» del paciente

Desde ese punto de vista, algunas iniciativas antiburocratización irían en contra de este rol

Porque, la pregunta sería, ¿Es importante que el médico de familia actúe, de manera continuada, independientemente del prescriptor, conciliando, adecuando y racionalizando los medicamentos de los pacientes?

La respuesta es que sí, siempre. Alguien debe tener una visión de conjunto que permita adaptar los medicamentos prescritos a las características de los pacientes, que permita detectar interacciones, que permita evaluar el balance riesgo/beneficio de los medicamentos en relación con las calidad y cantidad de vida del paciente. Es perdonable que el médico hospitalario carezca de esta visión, por las limitaciones epistemológicas, paradigmáticas o simplemente de conocimiento fenomenológico que la especialización y el marco clínico conllevan. No tiene justificación que el médico de familia se desentienda de esta labor. Nadie puede hacerlo por él.

Porque, me temo, existe un problema grave de polimedicación y seguridad en nuestros pacientes. Muy recomendable el trabajo de Felix-Gimeno, Peiró y Meneu. Un ejemplo concreto. En el estudio APEAS sobre la seguridad de los pacientes en Atención Primaria, la mayoría tienen que ver con la prescripción (47,8%), la mayoría prescrita por AP (85%), la mayoría evitables y un % alto con consecuencias muy graves

Las consecuencias de la polimedicación las ha sintetizado muy bien Gavilán

Ante estas evidencias de que algo gordo estamos haciendo mal, no podemos seguir echándonos los trastos a la cabeza entre médicos de familia y hospitalarios o de urgencias, discutiendo sobre quién tiene que hacer las recetas. No valen ni el lamento resignado

ni la batalla de egos

Estas posturas en nada favorecen al paciente, el que paga y paga (con dinero y salud) esta epidemia de medicamentalización en la que estamos inmersos y que tiene una clara causante, una inductora realmente efectiva… por supuesto..

«La Gran Inductora»…

Lo cierto es que el incremento de la medicamentalización de la práctica médica es asombroso, con incrementos del gasto per capita en todos los países del mundo muy por encima del 50% en una década

España, en el podio, en cantidades

y en costos

muy por encima de lo que nos correspondería por riqueza nacional

y gasto en sanidad (CARM significa Comunidad Autónoma de la Región de Murcia, la campeona de la OCDE en gasto en farmacia, una vez se ajusta por edad)

y tras haber apostado por invertir más en medicamentos que en otras áreas del sistema de salud, al contrario que otros países como UK o Nueva Zelanda

Es decir, si somos campeones del mundo en utilización de medicamentos, es muy probable que también lo seamos en la prevalencia de las consecuencias de esta extrema dependencia del medicamento que existe en la práctica clínica española y que, debido a ello, nuestros pacientes se encuentren en una especial situación de vulnerabilidad y estén sufriendo más que en otros lares las consecuencias de la polimedicación y de la utilización inadecuada de medicamentos

Y también tiene lógica asumir que esta alta dependencia del fármaco se deba a la especial vulnerabilidad que todos los agentes del sistema (políticos, reguladores, sociedades científicas, médicos individuales, asociaciones de pacientes, ciudadanos, medios de comunicación convencionales, etc..) tienen ante las abyectas estrategias de promoción de «La Gran Inductora».

También es posible que este tsunami medicamentalizador y sus negativas consecuencias para la salud y calidad de vida de los pacientes haga que la orientación de la PI como un problema de conflicto entre profesionales no solo sea banal si no que, me atreveria a decir, profundamente irresponsable.

Y, me temo, en este asunto, todos somos culpables, pero más, los médicos de familia que hemos renunciado a nuestra tarea de agente del paciente.

Pero para poder saber cómo hemos llegado a esto, hemos de profundizar en las estrategias perversas de la Gran Inductora. Las más peligrosos no son las que se dirigen al marketing directo sobre los profesionales sino las que sutilmente han pervertido la investigación clínica para acabar convirtiéndola en un engranaje más de su plan de ventas.

Para el próximo post

Abel Novoa