Hemos hablado de las efectivas estrategias de venta de medicamentos de la industria farmacéutica, causantes de una epidemia de farmacologización del razonamiento clínico y de polimedicación de los pacientes. Estas estrategias las dividíamos en manipulación de las percepciones a través de:

(1) la continua campaña de imagen -«empresa innovadora que gracias a sus colosales inversiones producen medicamentos altamente beneficiosos»- que tiene el fin de legitimar sus gigantescos beneficios y convencer a los médicos de que prescribir es un gesto que va a favor del avance de la humanidad porque apoya la investigación, ignorando que los nuevos medicamentos cuestan 18 veces menos de lo que afirman, que los nuevos medicamentos son mayoritariamente copias malas de los antiguos y que gastan en promoción el doble que en investigación

(2)  el intenso y extenso marketing directo a los médicos que incluye, además de los regalos, becas de viaje, pagos por protocolos o asesoramientos, la formación médica distorsionada (perdón otra vez, continuada)

Hoy hablaremos de la otra estrategia de venta, la más perversa: la manipulación de la evidencia que pretende y consigue sesgar el conocimiento médico y, por tanto, perjudicar a los pacientes.

La industria sabe que a pesar de que los médicos nos auto-engañamos en relación con la influencia de sus regalos en nuestras decisiones esa vía es un callejón sin salida. Tanto la progresiva maduración profesional o social como el cerco legal van en su contra.

El movimiento por la transparencia que ha comenzado en USA es imparable y la actual crisis está viendo una creciente alergia de los ciudadanos hacia distintas zonas de discrecionalidad (política, bancaria, etc). Más pronto que tarde, los ciudadanos se preguntarán (masivamente) a qué juegan sus médicos y o cambiamos antes o perderemos la confianza de la sociedad.

Desde luego, gran parte del asunto pasa por tener ciudadanos informados y esa es una estrategia que desde NoGracias queremos impulsar: información objetiva dirigida a los consumidores acerca de los medicamentos y las tecnologías sanitarias (será motivo de otra entrada).

 

http://www.worstpills.org/ Como decía, la manipulación de las percepciones del médico mediante el marketing directo, en mi opinión, tiene los días contados (y en eso nos empeñaremos). Por eso, la gran estrategia de la industria, la más difícil de controlar, la más sofisticada y, también, la más dañina, es la manipulación de la evidencia

Existen CUATRO grandes áreas de manipulación de la evidencia:

1- Manipular el conocimiento clínico para conseguir más diagnósticos y, por tanto, más ciudadanos susceptibles de recibir un medicamento: en esta estrategia incluiríamos el sobrediagnóstico y la invención de enfermedades (disease mongering)

 

http://www.preventingoverdiagnosis.net/?p=315

 

http://sellingsickness.com/

Es fundamental la lectura del libro, Overdiagnosed de Welch

y su círculo viciosos del sobrediagnóstico

y el de Juan Gérvas y Mercedes Pérez

O el de Moynihan y Cassels

Solo dos datos a modo de ejemplo. El cambio de los criterios diagnósticos de diabetes y de hipercolesterolemia a finales de los 90 incrementaron el número de personas susceptibles de ser tratadas con medicamentos de una manera abrumadora

Lo mismo con la hipertensión arterial y el sobrepeso

Y ustedes dirán ¿es eso un problema? Me temo que sí. En un famoso artículo publicado hace unos años en el NEJM se demostró como intentar que los diabéticos mantengan la mayoría del tiempo una cifras de glucemias cercanas a la normalidad (terapia intensiva) incrementaba su mortalidad

Welch exclama con mucha razón

Ya se encargará la industria de asustar a los ciudadanos

con la colaboración de los políticos (¡qué buenos son!)

y convencer a los médicos de la necesidad de tratamiento precoz e intensivo

 

 

http://www.hemosleido.es/2009/06/22/de-la-evidencia-cientifica-a-la-evidencia-de-la-practica-de-los-antidiabeticos-en-espana/

2- Manipular el diseño de los ensayos clínicos para conseguir los resultados deseados: los ejemplos los expuso Richard Smith (ex- editor del BMJ) en su artículo del Plos

La idolatría por las variables surrogadas estaría dentro de estas estrategias

3- Manipular los artículos científicos que se publican mediante tres estrategias:

– publicando solo los estudios con resultados positivos (sesgo de publicación): es famoso el caso del antidepresivo reboxetina, un medicamento que con la evidencia publicada hasta ese momento era casi insuperable y que cuando se tuvo acceso también a la no publicada acabó siendo semejante al placebo y con más efectos secundarios que sus competidores

– o encargando la redacción de los artículos científicos a escritores profesionales pagados por la industria (ghostwriting):

en 40 de 44 artículos publicados en esta revisión

http://www.plosmedicine.org/article/info:doi/10.1371/journal.pmed.0040019

en un proceso muy estandarizado

y no concediendo acceso a los datos crudos de la investigación a los científicos que con buena voluntad colaboran con la industria. Es conocido el caso de Blumsohn que se negó a firmar un artículo en el que P&G del bifosfonato Actonel no le dio acceso a los datos que él mismo había trabajado sino que le envió directamente las estadísticas y el artículo para firmarlo. La Universidad de Sheffield lo echó del Departamento del Profesor Eastell quien acabó firmando el artículo asegurando falsamente que había tenido acceso a dichos datos. Blumsohn se ha hecho famoso y tiene un blog muy interesante (donde publicó toda la secuencia de sucesos) y ahora escribe sobre ética de la investigación.

Su jefe Eastell acabó siendo expulsado de su puesto en el NHS

http://www.timeshighereducation.co.uk/196007.article

– La tercera estrategia de manipulación de los artículos científicos incluye las anteriores pero merece la pena resaltarse. Se trata de los conflictos de interés. Si un investigador tiene una alta intensidad de relaciones con la industria es muy probable que los resultados de sus investigaciones financiadas por la industria tengan una cierta tendencia a concluir a favor de promotor

En el caso del antidiabético Avandia (rosiglitazona) retirado en 2010 por un exceso de mortalidad cardiovascular de 431 pacientes por cada 100.000 personas que lo tomaban, con un interminable rosario de decisiones excesivamente conservadoras hasta su definitiva retirada, cuando ya se sabían sus efectos adversos mortales

Es muy interesante analizar los artículos aparecidos durante esos más de 10 años de comercialización del Avandia y comprobar, cómo no, que los artículos escritos por científicos con conflictos de interés con GSK tienden a descartar sus efectos adversos cardiovasculares con mucha más frecuencia que aquellos otros artículos escritos por científicos, digamos, más independientes

Todo este entramado de conflictos de interés de los científicos, sesgo de publicación, ghostwriting, sumado a la formación médica distorsionada o el marketing directo en forma de regalos, becas de investigación, viajes, etc.. han conseguido, por ejemplo, que la Terapia Hormonal Sustitutiva se siga recomendando

o que el Neurontin (gabapentina), un antiepiléptico, se vendiera durante años con más frecuencia para otras indicaciones no aprobadas (dolor, ansiedad, prevención migraña, etc..) que para las que tenía indicación

 

4- La última estrategia de manipulación de la evidencia consiste directamente en distorsionar los datos de los ensayos clínicos para conseguir publicar artículos favorable. Así fue, otra vez, con el Neurontin

http://www.plosmedicine.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pmed.1001378

y así parece que va a ocurrir en el caso del Tamiflu (el medicamento vendido en todo el mundo con motivo de la pandemia de la Gripe A) considerando las largas que Roche da a los investigadores independientes para no entregarles las bases de datos de los ensayos clínicos no publicados que avalaron el único artículo que determinaba una reducción del número de neumonías y complicaciones graves en pacientes con gripe y que sirvió de base para que la OMS recomendara su compra masiva

 

Este escándalo ha saltado tras la actualización de una revisión Cochrane

y la denuncia, de uno de los autores de la revisión, de la obstrucción sistemática y persistente de Roche al acceso de los datos de los ensayos clínicos no publicados

muy bien narrado en este artículo imprescindible del Plos

http://www.plosmedicine.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pmed.1001201

El BMJ ha puesto en marcha una inédita campaña de presión hasta que Roche no entregue los datos

http://www.bmj.com/tamiflu

y se han activado todas las alertas en relación con un caso que no es único

 

http://www.bmj.com/open-data

 

http://www.alltrials.net/

Y un durísimo editorial del Plos

http://www.plosmedicine.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pmed.1001379

Está situación es claramente insostenible.

La sospecha se está generalizando.

El oscarizado documental Inside Job me parece un imprescindible documento que demuestra cómo la compra de los académicos y expertos economistas por parte de las empresas financieras para que avalaran sus demenciales estrategias piramidales nos llevó a que Lehman se hundiera y nos arrastrara a todos en esta crisis sin precedentes, llevándose por delante a partidos políticos e instituciones

Igual que Lehman cayó por las hipotecas basura, la bigpharma puede hacerlo por los medicamentos basura y la ciencia basura que patrocina, y se llevará por delante muchas cosas importantes: la confianza en la investigación y el método científico, la confianza en las revistas científicas, la confianza el los líderes académicos y científicos y la confianza en los médicos clínicos.

¿Y entonces?

Abel Novoa