Lamentablemente Des Spence deja su colaboración con BMJ por tener que dedicarse a ser un «hombre de negocios«, que es a lo que las últimas reformas del NHS obligan a convertirse a los médicos generales. Gracias a Carlos Fernández Oropesa y su excelente blog «Rincón de Lectura» conocemos este otro texto imprescindible del médico británico sobre la duloxetina (Cymbalta/Xeristar)  que gustosamente traducimos. La réplica y contra-réplica tampoco tienen desperdicio.

«Me gusta entender cómo funcionan las cosas. La complejidad me hace desconfiar ya que a menudo esconde falta de entendimiento. Se nos dice que la medicina es muy compleja pero, paradójicamente, la afrontamos mediante una simplificación como los abordajes farmacológicos. Algunos medicamentos se utilizan en múltiples condiciones y esta «indicación por deslizamiento» (indication creep) amplía el potencial de lucro de las compañías farmacéuticas: sin duda un buen negocio, pero no buena medicina.

La duloxetina es un fármaco se encuentra entre los cuatro más recetados, con proyecciones de ventas de 2.900.millones de euros solo en los Estados Unidos para este año (1) Está autorizado para la depresión, la ansiedad, la fibromialgia, el dolor neuropático y la incontinencia urinaria. Su fabricante Lilly está buscando activamente su aprobación para el tratamiento del dolor por artrosis y la lumbalgia, un mercado potencial de 45 millones de americanos (2, 3). Las ventas de duloxetina en el Reino Unido han aumentado cerca de cuatro veces, hasta 28 millones de libras, en tan sólo cinco años (4)

La prescripción de duloxetina para el dolor está avalada por una revisión Cochrane (5) pero sus mínimos beneficios no tienen una clara base intelectual o biológica. Así es la historia: de cómo un humilde antidepresivo se convirtió en un superventas ¿Un triunfo de la medicina o del marketing?

El dolor crónico, el síntoma sin explicación médica más común, con una amplia variación cultural no explicada por la genética, es un objetivo clave de mercado (6).

La industria farmacéutica tiene la intención de medicalizar todo dolor evocando la retórica emocional de que el control del dolor es un «derecho humano» (7).

La investigación del dolor utiliza escalas con infinitas puntuaciones que los pacientes informan. Estos datos se convierten en números que permiten la producción de resultados estadísticamente significativos, incluso si no son clínicamente detectables o relevantes.

La investigación es densa y compleja. Como era de esperar, la respuesta al placebo es alta y sostenida en la investigación del dolor. y los beneficios reales de la duloxetina en comparación con placebo son del orden de 1 punto en una escala de 10 puntos (8, 9, 10, 11, 12, 13) Las investigaciones sobre-representan a las mujeres, tienen altas tasas de abandono y adolecen de análisis por intención de tratar. Peor aún, el seguimiento ha sido tan sólo de 3 a 6 meses, lo que es inaceptable para un medicamento que potencialmente puede tomarse de forma indefinida.

Como era de esperar, los expertos están inmersos en conflictos de interés (14) ¿Dónde están los datos objetivos de beneficio a largo plazo? ¿Debería ser tomada la duloxetina con otras drogas psicoactivas, por ejemplo, los opiáceos y gabapentinoides?

La duloxetina se asocia con un síndrome de discontinuación considerable. Miles de historias inundan internet: «Yo fui al médico [y] traté de explicar mis síntomas y él pensó que yo estaba loco» (15) Una vez que los pacientes comienzan con la duloxetina, no es tan fácil de retirar. Asimismo, el costo de oportunidad es enorme, con otra Revisiones Cochrane encontrando alternativas eficaces no farmacológicas (16, 17, 18).

Con la duloxetina, los médicos parecen estar sufriendo de la típica miopía terapéutica. El rápido aumento de cualquier droga psicoactiva, indicada para múltiples síntomas sin una explicación médica plausible, seguramente, es mala medicina.

Réplica de Andrew Moore y otros (Unidad del Dolor) 

La polémica de Des Spence sobre la duloxetina [1] pierde la mayor parte de su poder porque casi cada afirmación que hace está mal fundamentada. El uso de referencias para apoyar un punto de vista no ayuda mucho cuando pueden ser antiguas o reemplazadas por nuevos conocimientos o evidencias más relevantes. Suponemos que no es la ignorancia sino un intento deliberado de provocar, sabiendo que existen argumentos razonados basados en la ciencia. la duloxetina ha tenido éxito porque el tratamiento del dolor crónico es fundamental, independientemente de lo que diga la industria farmacéutica.

La investigación es densa y compleja, pero sabemos cada vez más de los orígenes bio-psico-sociales del dolor. La investigación en genética, neurobiología o neuroimagen ha establecido cómo de asombroso puede ser el dolor agudo y crónico complicado; de hecho, los cerebros de las personas con dolor crónico son muy diferentes de los que tenemos la suerte de no tenerlo.

Sin querer ser exhaustivo, he aquí una breve lista  de ítems donde Spence no tiene razón:

1- Medicalizar del dolor crónico. Esta calumnia sobre los pacientes ha sido ya lanzada antes [ 2 ]. La definición del dolor crónico es un dolor de intensidad moderada o severa durante tres meses o más (pensar en un mal dolor de cabeza que dura desde la Navidad hasta la Semana Santa). Afecta a 1 de cada 5 adultos [ 3 ]; los síntomas dolorosos no son sólo una de los más frecuentes sino que representan 5 de los 11 primeros diagnósticos en términos de años de vida con discapacidad [ 4 ]. El dolor crónico destruye vidas, tiene un gran impacto negativo en la calidad de vida [ 5 ], es costoso, reduce la capacidad de trabajo o funcionalidad dentro de las familias [ 6 ] y puede estar asociado con la disminución de la esperanza de vida [ 7 ].

2- Las mujeres están sobre-representadas. El dolor crónico afecta desproporcionadamente más a las mujeres. Su representación dentro de los ensayos clínicos coincide con la epidemiología.

3- Puntuaciones de calificación. Sí, los pacientes refieren su propio dolor: no hay otra forma de hacerlo y es su experiencia después de todo. El dolor es el más inmediato de las medidas de resultado de los pacientes. Los ensayos clínicos de alta calidad en el dolor comenzaron en la década de 1950 y la subjetividad del dolor fue reconocida desde el principio. La puntuación del dolor muestra un excelente acuerdo entre las diferentes escalas (la intensidad del dolor y el alivio del dolor, por ejemplo). Los pacientes en los ensayos clínicos realizan registros de sus niveles de dolor bastante consistentes y durante largos períodos de tiempo, tanto como en la práctica clínica.

4- Los beneficios reales sobre el placebo son del orden de 1 punto en una escala de 10 puntos. Sí lo son, si se toma el promedio. Pero son pocos los pacientes que están en la media, la mayoría tienen  poco o mucho beneficio. El estándar más reciente considera que un respondedor se define como un paciente que tiene, al menos, 50 % de reducción de la intensidad del dolor de manera mantenida durante 12 semanas; y sin eventos adversos intolerables que impliquen la interrupción del tratamiento [ 8 ]. Este es el resultado que los propios pacientes quieren, y va acompañado de mejoras en el sueño, la funcionalidad y la calidad de vida [ 9 ].

5 – Otras revisiones Cochrane encuentran alternativas efectivas no farmacológicas: No, no lo hacen. Los efectos del ejercicio sobre el dolor en la fibromialgia se estudiaron en sólo 223 pacientes en cuatro ensayos pequeños de calidad apenas adecuada [ 10 ]. La más reciente revisión Cochrane de las terapias psicológicas es inflexible respecto a que los efectos son en el mejor de los casos débiles y la necesidad urgente de mejorar la investigación [ 11 ] .

6- La prescripción de la duloxetina está avalada por una revisión Cochran . La revisión [12] nada «respalda». Simplemente dice que hay evidencia de calidad en una serie de ensayos que demostraron que la duloxetina era efectiva para la neuropatía diabética dolorosa y la fibromialgia. A continuación, también refiere que no hay evidencia que apoye su uso en cualquier otro contexto. El tamaño del efecto no es enorme: un NNT de 5, pero es comparable a otros tratamientos en el dolor crónico neuropático, donde el fracaso del tratamiento es de esperar más a menudo que el éxito del tratamiento [ 13 , 14 ] .

7- Como era de esperar, los expertos están inmersos en conflictos de intereses. Sí, algunos (pero de ninguna manera todos) formularon declaraciones de intereses que no es lo mismo que tener conflictos. Y orgullosos de contribuir a llevar la información, que de otra manera no sería publicada, al dominio público: el acceso a los datos a nivel del paciente individual para mejorar la comprensión de las pruebas y los resultados o la demostración de nuevas fuentes de gran sesgo potencial. Hemos tenido una regla que ha funcionado durante más de 30 años  y es que sólo trabajamos con empresas comerciales o de otro tipo, siempre y cuando exista un derecho irrestricto a publicar los datos cualesquiera que sean los resultados.

Spence omite críticas importantes. Por ejemplo, está el sesgo en contra de las terapias más antiguas ya que las autoridades requieren ensayos financiables únicamente por la industria o el gobierno. Medicamentos eficaces, tales como amitriptilina no son estudiados y por lo tanto tienen menos evidencia de eficacia para apoyar su uso. Y el hecho de que los métodos de imputación sean inapropiados en el análisis estadístico de los resultados pueden significar que la eficacia a veces se pueda inflar enormemente [ 15 ]. Ese no es el caso de la duloxetina [16] .

Disfrutamos de las polémicas tanto como de criticar a pomposos y poderosos académicos. Pero creemos sinceramente que las personas que sufren de dolor merecen algo mejor que la «salida Des». Hacer pronunciamientos autoproclamados en revistas de gran prestigio sobre lo que es bueno y malo en medicina tiene la responsabilidad de saber de lo que usted está hablando. El poco conocimiento no ayuda a nadie, sobre todo a los que sufren.

Así que, vamos Des, ¡manténgase al día!

Contra-réplica de Des Spence

El dolor es, de hecho, un asunto muy importante. Pero los problemas se plantean en torno a que la definición actual «el dolor es lo que el paciente dice que es» no es demasiado sólida. La incidencia de dolor varía más de diez veces por país [ 1 ] por lo que la definición actual es biológicamente inconsistente. El dolor es cultural, no sólo médico, y es el principal síntoma sin explicación médica. Sugerir que 1 de cada 5 adultos sufren dolor crónico es contrario a la intuición, desafía el sentido común y la experiencia. Si no desafiamos esta definición, que procede de la epidemiología y la investigación viciada, corremos el riesgo de la medicalización generalizada.

Los EE.UU. y otras partes del mundo están sumidas en una epidemia de muertes relacionadas con estas suposiciones incorrectas y con el uso excesivo de medicamentos opioides para el dolor [ 1 ] También hay cada vez más preocupación sobre los riesgos de los gabapentoides [ 2 ] Y la peligrosa polifarmacia no es una excepción en el manejo del dolor. Pero algunos en la comunidad internacional del dolor no parecen dispuestos a aceptar estas preocupaciones. La defensa emocional no ayuda a nadie.

En cuanto a los «intereses declarados» son lo mismos que «conflicto de intereses» y son estas relaciones con las grandes farmacéuticas las que han podrido el corazón de la medicina moderna con una mentalidad terapéutica estrecha de miras. En cuanto a la crítica positiva de la Cochrane, es, de hecho, un respaldo, un regalo al departamento de marketing médico. El dolor es un gran negocio para las grandes compañías que ofrecen polifarmacia de marca para toda la vida.

La duloxetina puede, de hecho, ser eficaz para algunos que tienen estrictamente la enfermedad definida como neuropatía diabética. La razón de mi artículo es expresar mi preocupación por el rápido aumento de la prescripción de la duloxetina y su uso potencial  off-label en otros síndromes de dolor. Creo firmemente que tenemos el deber de ayudar a los enfermos, pero igualmente de proteger su bienestar de cualquier daño iatrogénico.