El cribado del cáncer de mama se ha convertido en un símbolo de la lucha existente entre una medicina tecnificada, persecutoria, invasiva y, con frecuencia, estimulada por intereses comerciales y una medicina juiciosa, respetuosa con los valores de los pacientes, prudente y sin estímulos económicos.

 

Desde el punto de vista de los hechos, las cosas parecen bastante claras: el cribado puede salvar algunas vidas pero con el alto coste de convertir muchas otras en un infierno de pruebas y tratamientos invasivos no necesarios. En el largo plazo es probable que el cribado universal del cáncer de mama sea historia; estaremos hablando de cribados dirigidos a poblaciones de riesgo y recordando el daño que puede llegar a hacer la medicina, como ahora hacemos con la Terapia Hormonal Sustitutiva. Mientras esto llega, la información a las mujeres y el respeto a su elección es esencial aunque la percepción generalizada entre médicos y pacientes de un riesgo incrementado de cáncer de mama y las campañas públicas masivas de acoso y persecución de las mujeres para que se realicen sus mamografías garantizan una dañina inercia en los próximos años.

En este artículo reciente del JAMA se resumen las evidencias disponibles hasta el momento en relación con los beneficios y riesgos del cribado

Además, el artículo aporta unos puntos de discusión para incorporar en el proceso de toma de decisiones compartidas que debe ser la decisión de realizarse una mamografía de cribado y que traducimos

También incorporamos la traducción del Editorial del JAMA que denuncia la introducción de pruebas de imagen cada vez más sofisticadas a pesar de las evidencias de sus perjuicios y los importantes intereses comerciales que se aprovechan de la cancerofobia poblacional que hemos construido entre todos durante las últimas décadas

Puntos de discusión sugeridos acerca del cribado mamográfico

1- La mamografía no es una prueba perfecta y la comprensión de sus beneficios y daños es incompleta

– Algunos tipos de cáncer no serán detectados en la mamografía y algunas mujeres morirán de cáncer de mama independientemente de si se realizan o no el cribado.

– Muchos cánceres se pueden diagnosticar precozmente, pero la mayoría de las mujeres diagnosticadas con cáncer de mama se curarán con independencia de si el cáncer fue encontrado por una mamografía.

– Algunos tipos de cáncer que se encuentren mediante el cribado nunca iban a causar problemas. Esto se llama «sobrediagnóstico».

– A menudo, las mujeres son llamadas de nuevo para realizar más pruebas a causa de una anomalía en la mamografía que no es cáncer ; esto se llama un resultado «falso positivo».

– Los estudios sobre los beneficios y daños de la mamografía tienen limitaciones y resultados inconsistentes. Los números reportados a continuación son estimaciones basadas en lo que la mayoría de los expertos consideran que es la mejor evidencia disponible, pero la incertidumbre acerca de estas estimaciones se mantiene .

2- Beneficios de la mamografía

– La mamografía disminuye el número de mujeres que morirán de cáncer de mama. Este beneficio es mayor para las mujeres que están en mayor riesgo de cáncer de mama como la edad avanzada u otros factores de riesgo como tener antecedentes familiares .

– El número de mujeres cuyas vidas se salvan por la mamografía varía según la edad. Por cada 10.000 mujeres que hacen mamografías regulares durante 10 años, el número de personas cuyas vidas se salvará por la mamografía por grupos de edad es de aproximadamente

5 vidas salvadas de 10 000 mujeres de entre 40 a 49 años examinadas durante 1o años

10 vidas salvadas de 10 000 mujeres de entre 50 a 59 años examinadas durante 10 años

42 vidas salvadas de 10 000 mujeres de entre 60 y 69 años examinadas durante 10 años

– Si su riesgo de cáncer de mama es superior a la media, puede beneficiarse más de la mamografía que alguien con riesgo promedio.

3- Perjuicios de la mamografía

– Más de la mitad de las mujeres que se realizan una mamografía anual durante 10 años tendrán algún falso positivo y hasta un 20 % de estas mujeres necesitarán una biopsia. Si usted decide hacerse una mamografía se puede anticipar que va a tener por lo menos 1 resultado falso positivo y que le vuelvan a llamar para obtener más imágenes y tal vez  realizar una biopsia. La mayoría de estos hallazgos serán falsas alarmas.

– Para algunas mujeres sometidas a exámenes regulares, la mamografía puede encontrar un cáncer invasivo o no invasivo (es decir, un carcinoma ductal in situ) que nunca habría causado problemas («sobrediagnóstico»). No podemos decir cuáles son los que causarán enfermedad por cáncer, por lo que van a ser tratados igual que todos los otros tipos de cáncer. Los expertos no están seguros de con qué frecuencia ocurre esto, pero las estimaciones sugieren que si una mujer sometida a una mamografía de detección es diagnosticada de cáncer o carcinoma ductal in situ, existe una probabilidad del 19 % de que se esté sobrediagnosticando de cáncer y, por tanto,  la mujer reciba tratamiento innecesario .

4- Tomar una decisión sobre la mamografía

– Los expertos recomiendan que las mujeres de 50 a 74 años se someten a una mamografía cada 2 años.

– La posibilidad de iniciar antes las mamografías depende de su riesgo y de sus valores y preferencias .

– Cada mujer se puede sentir de manera diferente acerca de la posibilidad de tener un resultado falso positivo o ser diagnosticada y tratada de un cáncer que no iba a causar problemas. Es importante para usted que considere lo que estas experiencias podrían significar en su caso. También es importante tener en cuenta cómo se sentiría si usted decide no someterse a una mamografía y que más tarde se le diagnosticara un cáncer de mama, incluso aunque la posibilidad de que la mamografía establezca diferencias en los resultados de los tratamientos sea pequeña

Este es el editorial del JAMA

«En el trepidante mundo saturado de medios de hoy, los mensajes sobre la mamografía son omnipresentes. El cáncer de mama se caracteriza a veces como una amenaza inminente a la vida y la mamografía de cribado como la forma de superar la sensación de vulnerabilidad. Los médicos recomiendan la mamografía de cribado con la esperanza de que ayudará a salvar vidas; también pueden estar preocupados por no ser acusados de negligencia médica o de obtener una puntuación deficiente en sus indicadores de desempeño si no animan al cribado a sus pacientes. Pero los temores y preocupaciones de los pacientes y de los médicos no son propicios para una verdaderamente informada y compartida decisión sobre una elección que es compleja.

En este número de la revista JAMA , Pace y Keating (1) presentan una revisión exhaustiva de los beneficios y riesgos del cribado del cáncer de mama con mamografía. Con base en la evidencia disponible, los autores concluyen que las mamografías de detección pueden reducir la mortalidad por cáncer de mama y que el beneficio potencial debe ser subrayado en las discusiones con las mujeres. Sin embargo, el beneficio de la mamografía es menor de lo que pensábamos y los daños potenciales son mayores de lo previsto. Pero este equilibrio sutil no es fácil de comunicar.

La mamografía causa unos gastos sanitarios de 8 mil millones de dólares al año en los Estados Unidos (2, 3) contando con la comercialización que hacen hospitales y dispositivos asistenciales. Los Estados Unidos también se distinguen por tener múltiples grupos alentando activamente la utilización anual de mamografías comenzando a la edad de 40 años. La mayoría de los otros países recomiendan comenzar la detección posteriormente (por ejemplo, 50 años) y a intervalos menos frecuentes (por ejemplo, cada 2 a 3 años) (4)

Exámenes regulares previenen la muerte en una minoría de mujeres con cáncer de mama y es probable que el tamaño del efecto sea aún menor en la era actual de la eficaz terapia adyuvante (5). La mayor concienciación de las mujeres acerca del cáncer de mama también se ha asociado con un tamaño medio más pequeño de las lesiones de mama diagnosticadas fuera de la mamografía. La mayoría de las mujeres diagnosticadas con cáncer de mama no se mueren de la enfermedad. Sin embargo, muchas mujeres diagnosticadas de la enfermedad en etapas tardías, que no fueron estudiadas previamente, se culpan a sí mismas, alentando a otras mujeres a no cometer el mismo «error». Otras mujeres atribuyen su supervivencia a la mamografía, aunque es poco probable que ese sea el caso.

Con el objetivo de mejorar el acceso a los servicios preventivos y los exámenes médicos, la Affordable Care Act (ACA) ofrece la mamografía gratuita a las mujeres. Sin embargo, las mujeres suelen pagar por las consecuencias de la detección, incluso si la prueba es gratuita. Las mujeres soportan no sólo las cargas financieros, sino también los costos humanos que pueden ser importantes. La mamografía puede provocar una cascada de pruebas como biopsias, mastectomías, radiación, terapia sistémica, días de baja laboral además de los costos asociados a la atención sanitaria. Estas consecuencias de la detección pueden llevar a consecuencias financieras adversas y a daños personales.

Una de las consecuencias adversas importantes de la mamografía de cribado es el sobrediagnóstico de lesiones no mortales o de tumores que no acortarán la vida de la mujer. El problema se agrava por la disponibilidad de pruebas de detección más sensibles que pueden detectar lesiones que no se ven en las mamografías. La aparición de estas nuevas pruebas obedece a la suposición de que el descubrimiento de lesiones lo antes posible es siempre beneficioso. Elevar los umbrales para realizar pruebas adicionales tras una mamografía, reducir la frecuencia de los exámenes o focalizarlos sólo en las poblaciones de alto riesgo podría mejorar la relación beneficio-daño de las mamografía de cribado (6,7)

Aunque el artículo de Pace y Keating se centra en las mamografías, las prácticas de cribado en las comunidades de Estados Unidos ya están avanzando más allá de la mamografía, a menudo utilizando nuevas tecnologías. La sociedad se apresura en exceso a adoptar cuidados médicos de alta tecnología con frecuencia. Más del 70 % de las pruebas de cribado de mamografía en los Estados Unidos ahora utilizan detección asistida por ordenador, añadiendo un suplemento de precio, a pesar de los datos contradictorios sobre si esta tecnología ayuda o perjudica a las mujeres (8,9). Algunos estados ahora ofrecen que las mujeres pueden proporcionar información sobre su densidad de mama y recomiendan discutir otras opciones de detección con su médico (10). Tomosíntesis con imágenes en 3 dimensiones, ecografías o resonancias magnéticas son los métodos que se utilizan cada vez más en la detección precoz del cáncer de mama en los Estados Unidos, a pesar de la falta de evidencias de que estas modalidades de imagen beneficien a las mujeres con riesgo medio.

Muchas directrices ahora recomiendan que las mujeres discutan el cribado con sus médicos u otros profesionales de la salud. Para muchos médicos, puede ser difícil transmitir los matices y las incertidumbres, sobre todo cuando los pacientes esperan respuestas claras. Los médicos son más propensos a discutir los beneficios del cribado que los daños y a menudo no exploran las preferencias de las pacientes. En una encuesta realizada a 460 mujeres, el 96,3 % informó haber discutido acerca de los beneficios del cribado con sus médicos u otros profesionales, mientras que sólo el 19,5 % recordaba haber hablado de los efectos adversos y a menos de la mitad de las mujeres se le preguntó sobre sus preferencias (11)

Aunque Pace y Keating proporcionan puntos de discusión útiles para realizar una decisión informada sobre la mamografía, las conversaciones deberían comenzar con información sobre el riesgo real para la mujer de tener un diagnóstico de cáncer de mama. Sin embargo, la capacidad actual para estimar el riesgo individual es imprecisa (12,13) y la comunicación de riesgos es un reto porque las mujeres y sus médicos tienen que superar una incrementada percepción de riesgo de cáncer de mama. Por ejemplo, una encuesta con 123 radiólogos, cuyo trabajo clínico incluía la interpretación de las mamografías de detección, encontró que el 96% sobrestimaba el riesgo de cáncer de mama en una mujer de 41 años de edad (12). Si bien es cierto que que una de cada ocho mujeres desarrollará cáncer de mama invasivo, esta estadística es engañosa ya que representa el riesgo de un diagnóstico, no la muerte por la enfermedad, y representa, además, el riesgo a lo largo de toda la vida, no el que puede existir en un intervalo de tiempo corto (por ejemplo, 5 a 10 años). Muchos pacientes, cuando toman decisiones relacionadas con su salud,  piensan en evitar la muerte en un futuro relativamente próximo.

Además, los números se interpretan de manera diferente dependiendo de la forma en que se presenten. Decirle a una mujer que 5 de cada 10.000 mujeres de 50 años que son evaluadas anualmente durante una década evitarán la muerte por cáncer de mama gracias a la mamografía es probable que tenga un efecto diferente a la descripción de los resultados en las otras 9.995 mujeres que no se benefician. Después de la obtención de 100.000 mamografías durante más de una década en estas 10.000 mujeres, más de 6.000 mujeres serán llamadas de nuevo para una evaluación adicional, a pesar de no tener cáncer de mama (es decir, tendrán un resultado falso positivo).

Las personas toman decisiones basadas en hechos y también en valores y preferencias personales. Una toma de decisiones que sólo se centra en los datos no está completa. Los médicos deben encontrar una manera incorporar los valores de cada paciente y sus filosofías personales con respecto a la atención de salud de una manera neutral y sin prejuicios (por ejemplo, ¿el paciente piensa que menos es más y prefieren minimizar sus interacciones con el sistema de atención médica o, por contra, desea hacer cualquier cosa que pueda producir algún beneficio, incluso si tiene riesgos potenciales?).

Los mensajes equilibrados son esenciales para ayudar a que cada mujer tome su propia decisión individual con respecto a su participación en la mamografía de cribado. Esta decisión debe comenzar con los hechos y Pace y Keating han proporcionado un excelente resumen de los riesgos y beneficios. Los profesionales de la salud no deben escatimar la discusión de los posibles daños o imponer sus opiniones personales en el proceso de toma de decisiones. Los mensajes basados ​​en el miedo o la culpa pueden impedir la plena comprensión. Las mujeres que consideran la mamografía de cribado deben recibir toda la información que necesitan y sus preferencias deben ser respetadas»