La definición de salud de la OMS es uno de los conceptos más atacados por los expertos en política y gestión sanitaria por ser demasiado amplia, ambigua y difícil de operativizar. Para muchos, está en el origen de la excesiva demanda de los ciudadanos, buscando compulsiva e irracionalmente atención sanitaria para conseguir unos objetivos que tienen más que ver con la felicidad y la realización personal que con atender necesidades médicas: «estado de perfecto bienestar físico, psicológico y social».

Es una manera de verlo.

Sin embargo, estos críticos olvidan a los verdaderos culpables de la hiperdemanda sanitaria: el sobrediagnóstico, el sobretratamiento, los excesos en la prevención, la invención y exageración de enfermedades y la utilización de medicamentos, tecnologías e intervenciones sanitarias por parte de los médicos -influidos por una ciencia biomédica que ha perdido sus fines genuinos – ante la más mínima demanda de los pacientes.

¿Qué fue primero?:

– ¿esta especia de delirio colectivo poblacional que ha creado hordas de ciudadanos que se afanan por consultar a sus médicos ante la más mínima dolencia o preocupación?; o,

– ¿la construcción interesada de un gigantesco mercado, basado en la publicidad y en la invención/exageración de necesidades, para incitar al hiperconsumo de medicamentos, tecnologías e intervenciones sanitarias?

¿Tiene sentido, por ejemplo, que sigamos culpabilizando y penalizando mediante co-pagos a los ciudadanos por «consultar demasiado» cuando es el propio sistema sanitario el que ha generado esta angustia colectiva?

Hemos conocido este artículo gracias a Carlos Álvarez-Dárdet y merece la pena su traducción. Aborda la paradoja de la definición de la OMS y la que existe entre más sanidad vs más política que mejore los determinantes sociales.

Después de construir tanta enfermedad no podemos «dejar solos a los pacientes»: hemos de apoyarles en la generación de un sentido de coherencia, como dice Antonovsky, algo que, siempre, tiene que ver con desmedicalizar: des-prescribir, des-indicar, des-diagnosticar, des-cribar.. des-aparecer; y con activar recursos de los propios pacientes y de la comunidad. 

En esta re-conceptualización de salud, las terapias alternativas pueden contribuir a dar este sentido de coherencia a las personas y, por tanto, a generar salud. No se puede demonizar, desde una visión cientificista, la utilización de recursos personales o alternativos como vías para dotar(se) de capacidad y coherencia frente a las dolencias. El enemigo de la salud es la medicalización de la vida

Lectura recomendada

Introducción

¿Qué causa salud? La mayoría de los médicos estarían desconcertados por esta pregunta. ¿No conseguimos salud si evitamos lo que causa enfermedades? ¿No nos mantenemos saludables al no fumar, no beber y comer con sensatez? ¿No es cierto que los comportamientos y opciones que nos impulsan a evitar las causas de la enfermedad son los que nos hacen saludables?

La Organización Mundial de la Salud define la salud como un «estado integral de bienestar físico, mental y social y no sólo la ausencia enfermedad» (1). Esta definición retrata la salud como un atributo positivo y no sólo mediante la ausencia de uno negativo. De hecho, los argumentos acerca de que la salud es un atributo positivo con causas específicas, tienen sus orígenes en debates que se remontan a la primera mitad del siglo pasado. El problema es que tales argumentos no han tenido tanta atención como los argumentos relacionados con la prevención y el tratamiento de la enfermedad.

Los países industrializados experimentaron un rápido crecimiento en la esperanza de vida desde mitad del siglo pasado. Los investigadores comenzaron a tratar de explicar el patrón cambiante de la enfermedad vista en estos países. De las observaciones históricas se ha sugerido que todas las sociedades pasan por tres fases en la conceptualización de salud y enfermedad. En la antigüedad, cuando los seres humanos vivían exclusivamente de la tierra y cerca de sus animales, experimentaron una fase de plagas y de hambre, durante la que la mortalidad fue alta y la esperanza de vida no mucho mayor de 30 años. Con la industrialización llego una fase de «retroceso de pandemias», durante la cual la esperanza de vida aumentó hasta los 50 años. La tercera fase en esta transición llegó cuando la tecnología fue capaz, en gran parte, de erradicar la enfermedad infecciosa como una causa importante de muerte prematura. La esperanza de vida se incrementó rápidamente y la con ello surgió la enfermedad crónica que afecta a los ancianos y que se ha convertido en el principal reto para la salud.

Este modelo de transición desde una sociedad con unas tasas de natalidad y mortalidad elevadas a una con bajas natalidad y mortalidad prematura junto con una prolongada esperanza de vida ha sido descrito como transición epidemiológica.

¿Mejor atención sanitaria o cambio social?

La creciente importancia social y carga económica de la enfermedad crónica en la segunda mitad del siglo XX provocó enormes discusiones acerca de la mejor manera de afrontar el reto de la enfermedad crónica.

Lewis Thomas (2), un médico estadounidense, argumentó que la ciencia médica que había producido tratamientos como la insulina, la penicilina y las vacunas y que había transformado el tratamiento y la prevención de muchas enfermedades, acabaría produciendo el mismo tipo de «balas mágicas» para curar el cáncer y las enfermedades del corazón.

Otros no estaban tan convencidos. Thomas McKeown escribió una serie de artículos en la década de 1950 y 60, en los que considera la contribución relativa de diferentes factores a la disminución de la mortalidad temprana. Puso en duda la importancia de los tratamientos médicos, sugiriendo que la disminución de la mortalidad en los países industrializados era evidente mucho antes de que se introdujeran avances médicos significativos.

McKeown también argumentó que la salud pública tradicional con intervenciones como el suministro de agua limpia y los saneamientos eran menos importantes de lo que cree. Señaló que, por ejemplo, las infecciones transmitidas por el agua tales como el cólera, han contribuido relativamente poco a la mortalidad prematura, a diferencia de infecciones que se transmiten por en el aire como la tuberculosis. Pensó que «el aumento de la población se debe principalmente a la disminución de la mortalidad» y una de las razones más importantes fue la mejora de las condiciones económicas y sociales. McKeown también consideró que uno de los más importantes factores sociales que contribuyeron a la disminución de la mortalidad fue la mejora de la dieta (3)

La crítica de McKeown a la importancia de la asistencia sanitaria para mejorar de la salud se produjo en un momento en el que las preocupaciones acerca de los costos de los sistemas sanitarios estaban tan solo iniciándose. El debate era sobre si podría ser mejor para la salud proporcionar más atención sanitaria o, por el contrario, otorgar más atención a los determinantes sociales de la salud. Las ideas de McKeown cayeron bajo un intenso escrutinio y algunos lo acusaron de defender ideas basadas más en ideología que en evidencias (4).

En retrospectiva, parece obvio que tanto la mejora de la eficacia de la asistencia sanitaria y como la mejora en las condiciones socioeconómicas de la población son importantes. Sin embargo, dado que es más fácil medir la efectividad de un tratamiento definido en un individuo que evaluar el efecto de un cambio social en una población, la ciencia médica siempre ha tenido mayor interés en el enfoque centrado en la asistencia sanitaria.

Una visión alternativa

En la década de 1960, las ideas en cuanto a cómo la salud podía ser causada por el entorno psicosocial estaban empezando a emerger.

En 1966, René Dubos, un patólogo y ecologista, escribió «El hombre se adapta», un libro en el que sostenía que «cada período y cada tipo de civilización seguirán teniendo su carga de enfermedades, creadas por el fracaso inevitable de la adaptación biológica y social para hacer frente a las nuevas amenazas ambientales» (5). El argumento central de Dubos era que la salud no se determina únicamente por la exposición a entornos adversos u organismos que causan enfermedades sino que también está influida por la forma en que el ser humano responde a esos retos.

Aaron Antonovsky, un sociólogo  y antropólogo norteamericano, desarrolló aún más la idea de que es nuestra respuesta al desafío externo la que da forma a lo que consideramos salud. Él estaba interesado en la relación entre el estrés y la tradición cultural. En una serie de estudios que se resume en su libro «Salud, estrés y afrontamiento», sugirió mecanismos que podrían vincular pobreza y mala salud (6). En lugar de, simplemente, atribuir esta relación a las malas condiciones de la dieta y el medio ambiente, él y sus colegas trataron de responder a la pregunta «¿cuáles son los factores de estrés en la vida de los pobres que están en la base real del hecho de que -con respecto a todo lo relacionado con la salud, la enfermedad y las condiciones del paciente- los pobres no responden igual».

Antonovsky se dio cuenta de que el grupo de personas al que llamamos «pobres» no eran homogéneos en su forma de responder a los desafíos de la vida. Cuando dos personas fueron enfrentado a la misma situación estresante, y uno tenía los medios para responder a la situación con éxito y el otro no, el resultado en términos de salud era diferente.

Antonovsky planteó una pregunta perspicaz:

«Teniendo en cuenta que todas las personas que viven en unas condiciones socioeconómicas que podríamos definir como pobres tienen, en términos generales, las mismas experiencias, ¿por qué algunos se mantienen saludables mientras que otros no?»

Llegaron a la conclusión de que un resultado saludable depende de la medida en que un individuo había adquirido un «sentido de coherencia»

Esto lo definía como la capacidad de dar sentido y ser propietario de un ambiente externo, y el grado de confianza y determinación de cada sujeto para enfrentarse a los desafíos planteado por el mundo exterior. Él llamó a esta visión del mundo «un sentido de coherencia «. A menos que el individuo tenga confianza en el mundo que lo rodea, haciéndolo comprensible, manejable y significativo, dijo Antonovsky, la persona experimentará un estado de estrés crónico.

Muchos estudios han demostrado ahora la relación entre las malas condiciones socioeconómicas y la elevación de los marcadores de estrés. Los avances en la comprensión de cómo el estrés afecta a lo biológico se están relacionando con el incremento del riesgo en muchas de las enfermedades crónicas que han surgido en la sociedad moderna. 

Al preguntar cómo se crea la salud, en lugar de insistir en cómo se puede prevenir la enfermedad, Antonovsky ofreció una alternativa racional y científicamente válida distinta a la dicotomía cuidado de la salud  vs determinantes sociales. La conceptualización de la salud como un continuo entre la completa salud (en inglés, «ease», facilidad) en un extremo y la completa falta de salud (en ingles, dis-ease», sin facilidad) en el otro, apareció como una manera de reconciliar los dos campos.

En particular, sus teorías han dejado claro que, en el estado actual de desarrollo humano, no es adecuado ver los determinantes sociales de la salud como condicionamientos completamente externos al individuo. Su teoría apunta a la importancia crucial de la forma en que el individuo ha aprendido a participar y adaptarse a los acontecimientos externos como una condición determinante del bienestar de la persona.

Gran parte de las consecuencias de la enfermedad crónica que ahora nos reta no puede deberse exclusivamente a las influencias externas, sino, también, a las respuestas físicas y psicológicas que demos a esas influencias.

El hecho es que nuestra sensación de bienestar depende de acontecimientos externos pero también depende de la eficacia con la que respondemos a ellos.

 

En 2011, Huber y sus colegas ofrecieron una definición alternativa de salud.

«Del mismo modo que científicos ambientales describen la salud de la tierra como la capacidad de un sistema complejo para mantener un medio ambiente estable dentro de un rango relativamente estrecho, hemos de formular la salud como la capacidad de adaptarse y auto-gestionarse» (7)

Lecciones para las políticas públicas

Si la sensación de «estar al mando de nuestras vidas» y poder tomar decisiones por nosotros mismos es un importante determinante de la salud, entonces las políticas públicas deberían, como principio básico, tratar de mejorar este sentido de autonomía.

Demasiado a menudo, sin embargo, se organizan los organismos públicos para «hacerles cosas a las personas en lugar de hacer cosas con las personas». Nuestro presente acercamiento a las personas con dificultades se centra en sus problemas, necesidades y carencias. Definimos estas necesidades como «privadas» e interpretamos que los problemas de salud están determinados por comportamientos perjudiciales. Luego, diseñamos servicios para llenar los vacíos en la vida de las personas y arreglar sus problemas. Como resultado, los individuos y las comunidades pueden llegar a sentirse verdaderamente impotentes. Las personas se vuelven receptoras pasivas de servicios en lugar de agentes activos de sus propias vidas.

Al adoptar este enfoque, estamos socavando su sentido de control y fomentando la pasividad. Esta visión de la salud está completamente en contra de la evidencia que apoya la necesidad de desarrollar los bienes personales que los individuos y las comunidades albergan, a menudo no reconocidos, y que les permitan participar plenamente en la creación de bienestar para ellos y sus vecinos. Este proceso se ha denominado «salutogénesis» (8)

Esta perspectiva salutogénica, por lo tanto, nos lleva a la conclusión de que no es suficiente para el bienestar la mejora material con el fin de reducir las desigualdades en salud. También es necesario prestar atención a los recursos psicológicos que permiten a las personas construir relaciones y establecer redes sociales. Tenemos que garantizar oportunidades para que las personas sientan que sus vidas tienen sentido. Sin esa capacidad interna, los intentos para reducir las desigualdades en salud mediante la simple mejora de las circunstancias sociales externas no ser´na muy eficaces.

Entonces, ¿cuál es la causa fundamental de las desigualdades en salud?

El incremento de la desigualdad en salud, entonces, es un reflejo del aumento de la desigualdad en el acceso a los determinantes que influyen en la capacidad de sentirse seguro y controlar la vida en tiempos difíciles por parte de las personas.

La desigualdad en salud en una sociedad es sobre todo una consecuencia de la desigualdad en la distribución de los recursos sociales que permitan a los niños prosperar en un ambiente seguro y de apoyo. Nutrir entornos para los niños y aportar recursos sociales, económicos y ambientales que permitan a los padres crear ambientes seguros y estables para sus familias es esencial, si vamos a reducir la brecha en materia de salud, en el nivel de instrucción y en conductas no saludables. Al ofrecer estas oportunidades en un momento temprano de la vida, las desigualdades sociales existentes en muchos aspectos de la sociedad, son susceptibles de ser mejoradas.

No hay duda de que evitar comportamientos que dañan la salud tiene sentido. Sin embargo, la creación de salud no es una propuesta tan sencilla y práctica como simplemente evitar la enfermedad. Tal vez los profesionales de salud deben contribuir a la búsqueda de maneras de apoyar la creación de salud en lugar de centrarse simplemente en el tratamiento o la prevención de la enfermedad.

Referencias

(1) World Health Organization. Constitution of the World Health Organization: basic documents. 45 ed. Geneva: WHO; 2006.
(2) Thomas L. The lives of a cell: notes of a biology watcher. New York: Viking; 1974.
(3) Colgrove J. The McKeown thesis: a historical controversy and its enduring influence. Am J Public Health 2002; 92:725–9.
(4) Szreter S. The importance of social intervention in Britain’s mortality decline c. 1850–1914: a reinterpretation of the role of public health. Soc Hist Med 1988; 1:1–38. http://dx.doi.org/10.1093/
shm/1.1.1
(5) Dubos R. Man adapting. New Haven: Yale University Press; 1965.
(6) Antonovsky A. Health, stress and coping. San Francisco: Jossey-Bass;1979.
(7) Huber M, Knottnerus JA, Green L et al. How should we define health? BMJ 2011; 343:d4163. http://dx.doi.org/10.1136/bmj.d4163
(8) Lindström B, Eriksson M. Contextualizing salutogenesis and Antonovsky in public health development. Health Promot Int 2006; 21:238–44

Para saber más sobre salutogénesis:

–http://www.scielosp.org/pdf/resp/v85n2/02_colaboracion1.pdf 

– https://saludcomunitaria.wordpress.com/2013/09/21/mapa-de-activos-en-salud/