El cuerpo humano es el título del último libro del fenómeno literario europeo Paolo Giordano. La trama se sitúa en en una base militar italiana durante la última guerra de Irak (¿o era la penúltima? La historia se repite tantas veces…). Los cuerpos treinteañeros de los soldados, aún plenos de juvenil energía, comienzan la lenta transformación hacia la madurez, mientras sus mentes permanecen en la tensa espera que antecede al horror bélico que tarde o temprano terminará por marcar sus vidas.
Sin quererlo, en algunos pasajes de la novela Paolo habla de la medicalización de la vida, sobre todo cuando describe cómo se relaciona uno de los protagonistas, el teniente médico Egitto, con el antidepresivo (duloxetina 60 mg) que toma como consecuencia de las secuelas de una relación familiar tormentosa. Analizamos dichas escenas con nuestros dos psiquiatras de cabecera, el Dr. Jose Valdecasas (JV), coautor, junto con su inseparable Amaia Vispe del blog «postPsiquiatría«, y el Dr. Alberto Ortiz (AO), autor del libro «Hacia una psiquiatría crítica«.
El teniente Egitto muestra gran ambivalencia respecto a su tratamiento, puesto que por un lado lo percibe metafóricamente como «una burbuja de seguridad», pero al mismo tiempo siente la necesidad de «sacarlas (las pastillas) del blister para ponerlas en frascos sin etiqueta», como si fuera una estrategia para afrontar la «derrota» que supone tener que tomarlas. ¿Es habitual que los pacientes tengan estos sentimientos encontrados, al mismo tiempo amor y odio, sobre los fármacos psicoactivos?
JV. En mi experiencia, no al principio del tratamiento. En ese momento inicial, el paciente suele aceptar la indicación del profesional (estamos hablando de medicación antidepresiva, con los neurolépticos se dan otras situaciones) o, muy frecuentemente, viene ya pidiendo dicha medicación. La medicalización del malestar vital y la consiguiente transformación de la tristeza en depresión no es algo que ocurra sólo en la consulta, sino que se ha convertido en rasgo de nuestro contexto sociocultural. Sin embargo, sí ocurre con cierta frecuencia que en un momento posterior, cuando el paciente siente que no quiere seguir tomando el fármaco porque ya no lo necesita o porque no nota que le suponga beneficio o porque sus efectos secundarios no le compensan, experimente dificultades para abandonarlo por los llamados síntomas de retirada, es decir y prescindiendo de eufemismos, por la abstinencia que se desarrolla en ocasiones al dejar de tomar sustancias para las que el organis
mo desarrolla dependencia, como son los antidepresivos, aunque durante mucho tiempo no quisiéramos verlos como tales. En este segundo momento, la ambivalencia del paciente se plantea entre el deseo de dejar el fármaco y la dificultad para hacerlo. Algo de lo que convendría informar en el momento de la primera prescripción, evidentemente.
En otro mo
mento, describe maravillosamente el efecto buscado con la duloxetina: «mantener a raya cualquier tipo de inquietud e implicación emotiva». ¿Los pacientes son tan conscientes como el autor, Paolo Giordano, del efecto anestésico sobre los sentimientos de algunos antidepresivos? ¿Cómo reaccionan cuando se les informa de que estos fármacos modulan de una forma tan clara sus emociones?
AO. Muchos pacientes describen espontáneamente esta sensación cuando toman antidepresivos, la conocemos bien gracias a que ellos nos la cuentan y la describen: que se sienten más “pasotas”, que las cosas no les afectan tanto, que experimentan menos sufrimiento pero también reaccionan menos ante estímulos que antes les excitaban… Algunos incluso deciden permanecer con su malestar y no sentirse “anestesiados” emocionalmente.
Cuando en el momento de la prescripción les avanzas este efecto, la mayoría lo aceptan con resignación y algo de sorpresa y decepción: la palabra antidepresivo alude a la erradicación de los sentimientos negativos de una “enfermedad”, no pensaban que era una sustancia psicoactiva que induce un estado emocional que puede resultar beneficioso en algunos aspectos, pero negativo en otros.
Boca seca, somnolencia, nauseas, cefalea, falta de apetito, problemas de erección… El teniente Egitto experimenta todos los efectos adversos más frecuentes de la duloxetina, pero aún así, «no cambiaría esa paz por nada». ¿Pero esa paz es artificial o real?
JV. No me parece útil el planteamiento sobre la «realidad» o «artificialidad» del estado mental al que nos referimos. Cuando un miope se pone gafas y puede leer, sin duda lo hace de una forma «artificial», pero lo importante es que lee. En el caso del estado mental inducido por el antidepresivo evidentemente, ya que está provocado por una sustancia psicoactiva, será por definición artificial, pero no radica ahí el problema. La cuestión estriba en la utilidad de dicho estado para el paciente. Y ahí la respuesta no puede ser otra que: depende. Habrá casos en los que esa indiferencia emocional pueda ayudar temporalmente a distanciarse de sentimientos muy molestos o inmanejables y habrá casos en que dicha indiferencia emocional provocará al contrario dificultades a la hora de encarar problemas que requieran solución, por señalar dos ejemplos típicos.
¿Los antidepresivos facilitan o entorpecen la resolución de los problemas mentales?
AO. Los antidepresivos no tienen un efecto directo trascendente en el rendimiento cognitivo. Aquellos más sedantes pueden entorpecerlo, pero en el caso de que el paciente esté desbordado emocionalmente y el fármaco le permita distanciarse afectivamente de los conflictos, podrá concentrarse mejor en las cosas. Y luego está la respuesta individual de cada sujeto al tratamiento, que nunca deja de sorprender…
De repente, la calma del campamento base se rompe a mitad del libro. La incursión fallida de la patrulla por un valle del desierto del Gulistán sufre una emboscada y se salda con varios soldados muertos. A esto se suma la decepción del protagonista tras la marcha de una vieja amiga con la que mantiene escaramuzas de amor que hacen revivir antiguos temores. Pero a pesar de que ambas cosas dejarían noqueada a cualquier persona, Egitto lo vive con total indiferencia. Lo achaca al fármaco. «Está experimentando algo que sabía de antemano: que toda la pena, el sufrimiento y la compasión hacia otros seres humanos no son sino pura bioquímica: hormonas o neurotransmisores inhibidos o liberados. Cuando cae en la cuenta, de repente se indigna». ¿De verdad la pena, el sufrimiento y la compasión son solo pura bioquímica?
AO. Detrás de esta pregunta está buena parte de la controversia de la psiquiatría actual y la hegemonía del modelo biomédico de los trastornos mentales: el considerar los sentimientos, los pensamientos y las conductas como mera expresión de una actividad neuronal y los psicofármacos (respaldados por la todopoderosa industria farmacéutica) como el tratamiento de elección.
Evidentemente, la expresión e intensidad de los sentimientos tienen un sustrato bioquímico, y por eso las drogas psicoactivas (incluidos los psicofármacos), pueden inducir, exacerbar, inhibir o bloquear estados afectivos. Pero lo crucial de los sentimientos es su significado, lo que representan para cada uno de nosotros, y esto está íntimamente ligado a nuestra historia personal, cultura, contexto sociopolítico, valores… Atender únicamente al cerebro mediante psicofármacos desprecia lo que nos conforma como seres humanos. Por eso, lo verdaderamente anómalo e inadecuado es que los sucesos que experimentamos en relación a nosotros mismos y las personas significativas de nuestro entorno (como los del teniente Egitto con la muerte violenta de los compañeros o sus refriegas amorosas) los vivamos con indiferencia.
JV. Estoy de acuerdo con el comentario de Alberto. Añadiría que creo que la llamada a la bioquímica para explicarlo todo y dejar la psiquiatría fuera de las cuestiones de significado (y bien cerca de los intereses de la industria farmacéutica) plantea una dicotomía falsa entre lo biológico y lo psicológico (incluyendo en este caso en lo psicológico los aspectos sociales). Que la base del organismo humano, incluyendo el sistema nervioso central, sea bioquímica no implica en absoluto que se pueda explicar todo el funcionamiento humano o social por medio de la bioquímica. La psiquiatría y la medicina hace tiempo que se desarraigaron de sus bases filosóficas, pero debemos tener presentes conceptos como el de propiedad emergente, por el cual, aunque una célula esté formada por moléculas, la célula tiene propiedades que no se explican desde el nivel molecular. O, por poner otro ejemplo, aunque las pirámides estén hechas de piedra, su significado va más allá de la descripción de las piedras que las forman.
AO. Sí, es importante recordar que las hipótesis bioquímicas de los trastornos mentales, son solo eso: hipótesis. Nadie ha demostrado que la causa de los problemas mentales sea una alteración de los neurotransmisores. El problema es que la utilidad de estas hipótesis es limitada en la medida que se relegan otros abordajes terapéuticos y que los psicofármacos producen efectos perjudiciales que muchas veces se desconsideran. Pero yendo más allá, no se trata de que aún no hayamos avanzado lo suficiente en la investigación de los neurotransmisores y por eso no tenemos todas las respuestas a los problemas mentales, es que la neurobiología exclusivamente nunca podrá dar cuenta de ello porque, como explica José, el comportamiento humano pertenece a otro orden. Pretender que se puede determinar la naturaleza humana mediante el funcionamiento neuroquímico es un reduccionismo ontológico.
¿Y tanto efecto tienen los antidepresivos sobre la homeostasis cerebral y emocional? ¿No decíamos que la mayoría de la respuesta a los antidepresivos se debe al efecto placebo?
JV. Los antidepresivos son sustancias, como tantas otras, legales o ilegales, que actúan sobre el sistema nervioso central. Se unen a determinados receptores y provocan determinadas respuestas químicas. Todo ello tiene efectos (ya los llamemos primarios o secundarios). Y, con datos de estudios recientes y con la visto en la practica habitual, hay pocas dudas sobre que es muy frecuente la «anestesia emocional» que experimenta el personaje de la novela. Ahora bien, esta anestesia no es sinónimo de efecto antidepresivo. La eficacia antidepresiva de estos fármacos no parece superior a placebo salvo, tal vez, en las depresiones más graves. ¿Podríamos pensar que esta anestesia emocional debería acompañarse de un mayor efecto antidepresivo? Tal vez no si tenemos en cuenta que aunque algunos pacientes pueden experimentarla como una «mejoría» en su «depresión», puede que otros la experimenten como un «empeoramiento» a la hora de tener sensaciones positivas, por ejemplo.
AO. Sí, esto que dice José es importante, y además hay que tener en cuenta que el efecto placebo no es cualquier cosa, supone, entre otras cosas, escuchar y validar un malestar y comprometerse con su cuidado, y esto es muy potente. Esto forma parte de los “aspectos no técnicos” o “factores comunes” que resultan que son los más relevantes y tienen más peso en la mejoría de los pacientes mentales.
En este punto, Egitto «decide que, dado que por sí no es capaz de sentir nada mejor, se forzará para hacerlo. (…) Así pues, un viernes por la noche, deja de tomar el medicamento (…). Tras ocho meses de tratamiento, lo interrumpe brutalmente, contraviniendo con alegría subrepticia las recomendaciones de la industria farmacéutica». Alguno podría tachar dicha actitud de imprudencia; otros, de rebeldía. Pero en todo caso, el teniente Egitto muestra rabia, y ésta le hace despertar.
JV. El personaje vive torturado por recuerdos de desdichas familiares, soledades, desamores y, además, la terrible situación vivida en el ataque. La decisión de dejar el tratamiento de esa manera es sin duda una imprudencia y también sin duda una rebeldía. Una rebeldía posiblemente contra sí mismo, contra su decisión primera de esconder la cabeza bajo el ala del psicofármaco y no enfrentarse a las cosas. Conociendo la posibilidad del síndrome de abstinencia y exponiéndose a él, Egitto no deja de llevar a cabo una suerte de autocastigo en busca de expiación y perdón hacia sí mismo. O es una hipótesis tan buena como otra cualquiera.
(Seguirá…)