En la anterior entrada definíamos los conceptos de «casta médica», «colaboradores» y «saqueo institucional», y repasábamos las diferentes oportunidades que los médicos tenían para negarse a colaborar en las estrategias de manipulación del conocimiento médico.

En esta segunda parte analizaremos el concepto de élite experta, los mecanismos democráticos que existen para su control y su debilidad en el caso de la medicina, definiremos el síndrome de inmunodeficiencia clínica adquirida (SICA), desvelaremos el discurso del «programa institucional», en la actualidad al servicio del complejo médico-industrial, y haremos algunas propuestas. Veamos.

Aunque la «casta médica» tiene características comunes con la casta política (minoría organizada que detenta el poder y, sobre todo, disfrutar de sus ventajas) tiene también algunas características distintivas que, lamentablemente, la hacen mucho menos vulnerable y, por eso, más peligrosa (entre otras cosas porque sus miembros no pueden ser expulsados mediante los votos).

Parece poco discutible que los médicos se han establecido como una elite de poder dentro de la sociedad. En la excelsa monografía «The Cambridge Handbook of Expertise and Expert Performance«, el capítulo 7 está dedicado al análisis sociológico de lo que denominan élites profesionales o expertas.

La diferencia entre un experto y un lego no sería solo una cuestión de conocimiento, según los autores, sino que habría otras dimensiones sociales afectadas por un diferencial como las de prestigio, privilegio o poder.

Las profesiones serían la principal forma para institucionalizar el conocimiento experto y los médicos serían los expertos por excelencia.

Según Bordieu, el poder de las élites se basaría en la posesión y control de determinados recursos o, como también los llama, capital:

(1) recursos económicos: dinero, propiedades o medios de producción

(2) capital social: posiciones de liderazgo dentro de las organizaciones, interlocutores necesarios para la sociedad, acceso privilegiado a fuentes información y conocimiento, reputación

(3) capital humano: conocimiento y habilidades expertas, carisma, ambición, vigor

Los médicos poseen ampliamente, como estamento, capital social y humano y controlan parcialmente los recursos económicos al ser directamente responsables de la producción del servicio. Por tanto, entran ampliamente dentro de la definición de élite de Bordieu.

El éxito de la institucionalización del conocimiento experto médico («expertise» en inglés) tiene, según los autores del capítulo reseñado, dos importantísimos indicadores o logros sociales de la profesión: el monopolio de la competencia y el monopolio de la credibilidad.

Desde esta posición de doble monopolio, las élites expertas médicas tendrían capacidad para capturar las políticas y negociar sus privilegios.

Algunos autores relacionan el nacimiento de los modernos estados y el de las profesiones e interpretan su función de control social:

«Las profesiones serían parte de la estructura del estado liberal: una manera de regular ciertas esferas de la vida sin necesidad de tener que desarrollar un estado opresivo burocrático… ni tampoco tener que confiar completamente en el mercado» (pag 110).

En todo caso, una cierta situación de equilibrio entre los intereses de la élite médica y los de la sociedad ha funcionado durante gran parte del siglo XX. Por ejemplo, llama la atención que el principal enemigo de las patentes hasta hace menos de 50 años fuera precisamente la clase médica, hasta tal punto que la industria farmacéutica, durante buena parte de los dos últimos siglos, se dividía en industria de patentes (que fabricaba medicamentos ocultando sus ingredientes para asegurarse el monopolio en su comercialización, algo inmoral y rechazado por la clase médica hasta tal punto que consideraba una falta profesional grave la utilización de fármacos patentados) e industria ética (aliada de los médicos; sus beneficios no procedían del monopolio sino del prestigio que le procuraba la colaboración con los médicos en la innovación y producción de nuevos medicamentos que sí eran recomendados y utilizados por los médicos) como muy bien explica Joseph Gabriel en su último libro » Medical Monopoly: Intellectual property rights and the origins of the modern pharmaceutical industry».

Desde la Revolución Francesa, el problema de las democracias está en el control de las élites. Claro, el equilibrio es posible mientras los intereses de la élite experta y los de la sociedad sean más o menos coincidentes. Pero cuando los intereses de los expertos se alejan de los sociales entonces la sociedad tiene un enorme problema debido a que tres importantes factores van a impedir una respuesta adecuada por parte de los ciudadanos.

Estos factores serían:

(1) la confianza ciudadana ya otorgada a las élites (lo que hemos llamado el monopolio de la competencia y de la credibilidad);

(2) la propia dificultad de los ciudadanos para poder evaluar el desempeño experto en áreas sumamente complejas y

(3) la posición de poder alcanzado y el apoyo económico con el que las elites cuentan

Estos factores están actuando como «muros protectores» que permiten el saqueo impune de la institución de la medicina por parte de unas élites extractivas («aquellas que se apartan de la obtención del bien común y dedican sus esfuerzos a su propio bienestar y al del grupo al que pertenecen») que desprecian las salvaguardas que tradicionalmente protegían el corazón de la profesión: la ética y el conocimiento científico.

Probablemente, la salvaguarda dañada por el complejo médico-industrial que más profundamente está alterando el esquema implícito que sostenía la legitimidad social del saber médico experto, es la del conocimiento científico. El poder del mercado, gracias a la colaboración de la casta médica, ha terminado por subvertir gravemente el principal pilar sobre el que se establecía tanto el monopolio de la competencia como el de la credibilidad de los médicos (hemos realizado muchas entradas al respecto, destacando «La manipulación de la evidencia científica«, «La evidencia patrocinada por la industria es incompleta y está sesgada»  o «Avería y redención de la MBE»

No estamos afirmando que todos los médicos formen parte de la casta médica aunque que sí creemos que casi todos los médicos han/hemos tenido alguna vez comportamientos que podemos identificar como propios de élites que ejercen unos privilegios derivados de posiciones de poder; la persistencia de estos comportamientos elitistas por parte de una mayoría profesional es fundamental para que el entramado del complejo médico-industrial siga funcionando. Nos explicamos

Para mantener sus privilegios, la casta médica necesita (1) restringir en todo lo posible la crítica de fondo y (2) mantener el control del discurso (lo que Dubet llama «el programa institucional»), en la actualidad, claramente al servicio de los intereses del complejo médico-industrial.

La crítica de fondo se restringiría silenciando a una parte mayoritaria de la profesión que aceptaría el «status quo» pasivamente, víctima de lo que Haley denominó en su libro Pharmageddon, «síndrome de inmunodeficiencia clínica adquirida» (SICA). 

El SICA sería una enfermedad altamente contagiosa que tendría como síntomas una combinación de ingenuidad, ignorancia, comodidad, vanidad y, probablemente, un poco de mala conciencia, que adquirirían los médicos en sus procesos formativos por contacto e imitación de otros médicos (muchos, miembros de la casta), con unos vectores en forma de ventajas y prebendas provistos «generosamente» por la industria farmacéutica, y que se expresaría mediante un pensamiento generalizadamente convencional, una notable incapacidad crítica y la sumisa aceptación del discurso del «programa institucional».

A los médicos contagiados por el SICA los hemos denominados «colaboradores«, son imprescindibles para la supervicencia de la casta médica y, por tanto, ésta es la primera interesada en que persista la virulencia, incidencia y prevalencia del SICA.

No hay nada que teman más, tanto la casta médica como los poderes económicos que dominan los sistemas de salud, que médicos críticos, independientes y comprometidos con la sociedad y el bien común: médicos que se niegan a colaborar con la industria, en las actuales condiciones, y que denuncian la manipulación del conocimiento médico y el saqueo del patrimonio moral de la medicina. Médicos vacunados contra el Síndrome de Inmunodeficiencia Clínica Adquirida.

El complejo médico-industrial no teme a los políticos, a los que tiene controlados; tampoco a los ciudadanos ya que no cuentan con suficiente conocimiento como para representar un peligro. Pero sí teme a los médicos críticos, sobre todo si se organizan como está pasando en los últimos años con la Colaboración Cochrane, la iniciativa AllTrials, las alianzas Medicines in Europe Forum o la International Society of Drug Bulletin; el movimiento Preventing Overdiagnosis o, en España, las iniciativas «Pastillas las Justas», «Prescripción prudente«, Grupo de Trabajo sobre Salud, Medicina e Innovación, y la cada vez más numerosa e influyente red de blogs médicos independientes. El apoyo de revistas científicas como el BMJ, Plos Medicine o el JAMA -con series como la de «Too much medicine« del BMJ o «Less is More» del JAMA- está siendo especialmente importante.

Estos profesionales y organizaciones que constituyen el movimiento crítico médico son tachados por el complejo médico-industrial y sus aliados en los medios de comunicación como anticientíficos, radicales, sesgados ideologicamente, manipuladores o irresponsables. La amenaza que representa el movimiento crítico médico es proporcional a los ataques que sufre en todos los frentes, internos o externos a la profesión. Porque, lo cierto, es que si esta minoría crítica independiente se convirtiera en mayoría, fundamentalmente gracias a la vacunación masiva profesional contra el SICA, se produciría un cambio revolucionario, y no sangriento, de enormes consecuencias, capaz de transformar la medicina y, por ende, los sistemas de salud y las sociedades. Así de claro.

Lamentablemente, mientras, como bien sabe la casta, (casi) el único camino para que un profesional obtenga proyección científica, académica o social siga pasando por aceptar la colaboración continuada con la industria farmacéutica y tecnológica, poco cambiará. Mientras haya «colaboradores», habrá casta. Y de esto, la administración y los políticos tienen mucha culpa.

Un ejemplo de cómo los «colaboradores» han interiorizado una posición de élite es la clamorosa incapacidad de gran parte de la profesión médica infectada por el SICA -a pesar de todas las evidencias que señalan lo contrario- para reconocer que las relaciones comerciales con la industria afectan a sus comportamientos e influyen en su toma de decisiones. Hay dos trabajos paradigmáticos en este sentido:

El primero es la investigación que demostró que el 61% de los médicos opina que las relaciones con la industria no les afectaban personalmente pero que sí afectaban a sus compañeros (¡al 84% de sus compañeros!). Dos afirmaciones lógicamente incompatibles

El segundo, es el trabajo cualitativo que estudió los argumentos que los médicos utilizaban para poder justificar sus relaciones con la industria y solucionar la inevitable disonancia cognitiva que emerge en cualquier profesional decente (ver imagen) con argumentos que iban desde la negación de su influencia hasta la ¡justificación de su derecho a beneficiarse de esta relación!

Ante esta grave situación se puede responder de dos maneras:

(1) La primera es aceptándola y reconociendo su gravedad para, desde ahí, intentar reconstruir la legitimidad del conocimiento experto médico pero, tras la revolución postmoderna, desde unos parámetros distintos: democracia, participación, transparencia, rendición de cuentas, flexibilidad, permeabilidad a otros saberes, horizontalidad, ciencia en abierto, etc.

El conocimiento médico es un común que no puede seguir siendo una palanca de poder ni corporativo ni económico.

Es el movimiento que hemos denominamos medicina crítica que además de unas bases epistemológicas más complejas, incorporaría la inevitable humildad que los determinantes sociales de la salud han de introducir en la reflexión médica.

 

(2) La segunda respuesta es «negar la mayor» enrocándose en el discurso que maneja la «casta médica» que más arriba hemos denominado, siguiendo a Dubet, «programa institucional» (ver tabla abajo) . Este discurso, bajo un barniz de ciencia mertoniana y moral profesional, no es mas que una estrategia defensiva retórica actualmente al servicio de los privilegios de la casta médica y que es aceptado acríticamente por los «colaboradores» infectados por el SICA

1- El trabajo de los profesionales se concibe como una actividad científica capaz de mediar entre los valores generales y los sujetos particulares donde el médico asume los valores del científico: neutralidad, control de sesgos afectivos y emocionales y separación estricta de las cuestiones valorativas y subjetivas de las fácticas y objetivas

2- La clínica es un santuario donde la actividad profesional se desarrolla a salvo de los desórdenes del mundo, conservando valores, creencias y principios (la razón, la ciencia, la beneficencia) por encima de la contienda de intereses privados y los particularismos de las costumbres

3- Los valores y principios del programa institucional se deben constituir en un cuerpo doctrinal que debe ser percibido, por profesionales y ciudadanos, como fuertemente homogéneo, donde la incertidumbre es sustituida por la confianza en el método y la coherencia moral.

4- La obligación de rendir cuentas o cualquier impugnación al poder de los profesionales debe ser percibida por profesionales y sociedad como una abdicación de la Razón y la Ciencia

Esta narrativa épica del rol profesional que combina las virtudes del humanismo y las del científico no pretende sino impugnar cualquier crítica para proteger las condiciones (el santuario) que permiten que el saqueo de la institución de la medicina pueda continuar, y lo que es más grave, con el beneplácito de los ciudadanos que, como hemos dicho más arriba, tienen muchas dificultades para poder atacar este discurso y establecer el control democrático de unas élites, en este momento, fuera de control.

Por eso es que la casta médica es mucho más difícil de desenmascarar que la casta política

¿Qué se puede hacer? Pues, -además de denunciar el discurso y desvelar las contradicciones internas en las que se mueve la profesión médica y animar a apoyar, participar y promover el movimiento crítico médico por parte de profesionales y ciudadanos-  es necesario que la sociedad civil se dote de herramientas de auto-defensa que deben incluir necesariamente leyes eficaces.

En EE.UU, donde probablemente nació el fenómeno del complejo médico-industrial, ya se están dando importantes pasos para limitar el poder de la casta médica. Uno de los pasos más significativos, es la puesta en marcha de la ley federal conocida como Sunshine Act por la que los laboratorios deben remitir a las autoridades toda la información relacionada con los intercambios comerciales que lleva a cabo con los profesionales y las organizaciones científicas, académicas o asistenciales. Esta información ha sido publicada por primera vez en 2014 (le hemos dedicado varias entradas; por ejemplo, aquí). Naturalmente, es una iniciativa que cuenta con la resistencia de la casta médica.

En España, aparte de la escasa legislación y los más que anémicos esfuerzos de control legal -sin ni siquiera mencionar (estamos preparando una entrada específica al respecto) la operación de maquillaje que supone la auto-regulación de la industria– no existen herramientas para que la sociedad civil y la institución de la medicina puedan defenderse del poder del complejo médico-industrial. Como vimos en una reciente entrada, los escasos trabajos que han analizado, por ejemplo, la transparencia de las sociedades científicas españolas han mostrado una escandalosa opacidad pero, a nadie dentro de la profesión parece importarle demasiado y la ciudadanía no ha tenido acceso a esta información que, a buen seguro, le escandalizaría (sobre todo hoy en día donde la transparencia es una exigencia)

El intenso debate acerca de los nuevos antivirales contra la hepatitis C y las reacciones de la casta médica y política defendiendo «casi a coro» a GILEAD es un buen ejemplo de la indefensión de la sociedad civil, que tiene muy difícil poder escuchar discursos alternativos.

La pavorosa «falta de presencia» de la administración española en esta grave situación -si no su colaboración activa con el complejo médico-industrial, como denunció recientemente el catedrático de salud pública y presidente de SESPAS (la sociedad científica más transparente de España) Ildefonso Hernández-, es otro producto del inmenso poder que el complejo médico-industrial tiene en España que ha conseguido lo que quería: dejar solos a los profesionales y perpetuar unas circunstancias de alta contagiosidad profesional del SICA, entre otras cosas, porque la administración no aporta alternativas a las que ofrece la industria ni para la formación continuada, ni para la investigación clínica independiente ni para el desarrollo profesional.

Algunas medidas que proponemos a «bote pronto» (aquí hay más):

1- Poner en marcha una iniciativa legislativa semejante a la Sunshine Act norteamericana que permita conocer los intercambios comerciales entre industria, profesionales, asociaciones científicas u organismos públicos o privados de provisión de atención sanitaria

2- Obligar a la declaración de relaciones y conflictos de interés de jefes de servicio, responsables de unidad, miembros de comisiones clínicas y directivos de asociaciones científicas e instituciones médicas

3- Declaración pública, por parte de las asociaciones científicas, de sus fuentes de financiación y la exigencia de que cuenten con políticas claras que garanticen la independencia de sus resoluciones y recomendaciones 

4- Establecer incompatibilidades que permitan desalojar a los miembros de la casta médica de posiciones de poder profesional, académico o científico con capacidad para determinar actuaciones profesionales o informar las políticas públicas

5- Prohibir las visitas comerciales de los representantes de la industria en los centros asistenciales públicos durante el horario laboral, especialmente, en los centros docentes

6- Establecer organismos independientes para la organización de actividades de formación médica continuada con financiación básicamente pública

7- Puesta en marcha de organismos independientes de evaluación de tecnologías y medicamentos que exijan evidencias de alta calidad para la introducción de cualquier nueva innovación en el sistema público de salud

8- Puesta en marcha dentro del SNS de una carrera profesional seria y basada en criterios de calidad en el desempeño y/o evaluación de actividad científica acreditada e independiente

9- Articulación de herramientas de participación ciudadana y control democrático del funcionamiento del sistema público de salud y las asociaciones científicas y profesionales

Como dijo Feyerabend:

“Los expertos están pagados por los ciudadanos; son sus sirvientes, no sus amos y han de ser supervisados por ellos como el fontanero que repara una gotera ha de ser supervisado por la persona que lo contrata; de otra manera, ésta tendrá que hacerse cargo de una abultada factura e incluso de una gotera aun mayor” (Adiós a la razón)

En fin, que queda faena

Abel Novoa