Sesgos cognitivos, metodológicos y de financiación contra los pacientes con cáncer

Acaba de ser publicado un muy interesante artículo sobre las diferencias existentes entre los efectos secundarios de la quimioterapia que los médicos detectan y los efectos secundarios que los pacientes cuentan cuando se les pregunta mediante cuestionarios específicos

En general, los médicos tienden a infra-estimar cualquier dato que vaya en contra de una decisión que ya han tomado y a sobreestimar la información que vaya a favor de su decisión. Por ejemplo, en este caso, el comportamiento probable de un médico que haya seleccionado la hipótesis «este medicamento quimioterápico es bueno para este paciente» y tomado la decisión de iniciar el tratamiento, tenderá a no ser muy exhaustivo en el interrogatorio acerca de síntomas debidos a la medicación.

Si encuentra síntomas tras el inicio del tratamiento, los atribuirá con mucha frecuencia a la propia enfermedad más que a los efectos del medicamento. Si detecta algún efecto positivo tras el tratamiento le concederá una importancia desmedida: un buen ejemplo es la evidencia de que la enfermedad ha dejado de progresar (como se sabe, ésta es una variable intermedia que con frecuencia no se relaciona con la supervivencia global de los pacientes oncológicos)

Este bucle de pensamiento, inevitable en términos psicológicos y común a todos los humanos, es muy difícil de detectar por el médico si trabaja con el piloto automático y no se activan estrategias de control, siempre costosas en términos cognitivos ya que suelen enlentecer las decisiones, obligar a repensar los cursos de acción que se han seleccionado previamente y, muchas veces, a rectificarlos (algo que a nadie le gusta). También obliga a comunicarse adecuadamente con el paciente, claro, algo siempre complejo en términos emocionales o relacionales y que requiere, sin duda, habilidades y tiempo de consulta.

Por tanto, la re-evaluación de las decisiones es algo para lo que no estamos preparados por naturaleza los seres humanos y, menos los médicos: nuestro pensamiento más intuitivo, automático y prevalente es conservador, auto-confirmatorio, adulador consigo mismo, negacionista, racionalizador y…, por todo ello, peligroso para los pacientes. Esto pasa en la clínica habitual pero también en el contexto de los ensayos clínicos.

En la decisión de iniciar un tratamiento quimioterapéutico influyen numerosas variables; es una decisión de elevada incertidumbre, entre otras cosas, por los riesgos potenciales que acarrea la terapia. Los síntomas que la quimioterapia puede conllevar llegan a ser extremadamente intensos y pueden deteriorar de manera importante la calidad de vida de los pacientes. Esta situación es especialmente importante en pacientes con tumores no curables sometidos a quimioterapia paliativa. Por eso es importante que los ensayos clínicos reflejen adecuadamente las tasas de eventos adversos de manera que médicos y pacientes puedan tomar una decisión informada

El artículo al que nos referimos pretende estudiar la potencial infraestimación de los efectos secundarios de los tratamientos antineoplásicos existente por parte de los médicos, en el contexto de tres ensayos clínicos en los que se realiza una evaluación específica mediante un cuestionario para evaluar 6 efectos secundarios muy frecuentes: anorexia, nauseas, vómitos, estreñimiento, diarrea y pérdida de pelo.

La razón que fundamenta el estudio es que:

«La descripción exacta de aparición y gravedad de la toxicidad de los agentes contra el cáncer es crucial para una evaluación informada de su relación riesgo-beneficio«

El grado de acuerdo entre los efectos secundarios encontrados por los médicos durante la consulta y los que cuentan los pacientes mediante las encuestas específicas es bajo.

En todos los casos, los pacientes cuentan una intensidad de efectos secundarios mayor que la detectada por los médicos.

Considerando solo a los pacientes que describieron algún efecto secundario, la tasa de infra-estimación de efectos secundarios por parte de los médicos fue de: 74.4% para anorexia, 40.7% para nauseas, 47.3% para vómitos, 69.3% para estreñimiento, 50.8% para diarrea y 65.2% para la pérdida de pelo.

Los autores proponen algunas explicaciones:

«Varios factores pueden explicar este subregistro por parte de los médicos: pueden prestar menos atención a la toxicidad subjetiva, sobretodo para efectos secundarios que no necesariamente obligan a detener el tratamiento o son considerados leves …; pueden ser menos propensos a registrar una toxicidad esperada…»

Y continúan:

«Por parte de los pacientes, la atención que se presta al informar verbalmente al médico podría ser subóptima debido a algún grado de auto censura«

Las consecuencias que un subregistro de eventos adversos por parte de los médicos en los ensayos clínicos tiene para la práctica clínica son de dos tipos:

– si los ensayos clínicos infraestiman los efectos secundarios de la quimioterapia «la discusión de la relación beneficio-riesgo del tratamiento puede estar sustancialmente sesgada, sobre todo para los nuevos fármacos«

– si ocurre esto en el contexto de un ensayo clínico -en el que el médico está especialmente motivado para registrar lo eventos adversos-, qué no ocurrirá en la práctica clínica.

Pero los ensayos clínicos con antineoplásicos no solo infra-estiman los efectos secundarios sino también, probablemente, los beneficios de los tratamientos, como contamos en esta entrada, donde concluíamos:

«La debilidad de la evidencia es especialmente preocupante en los nuevos y carísimos medicamentos antineoplásicos (más de la mitad no fueron ensayos randomizados; muy pocos sujetos, y casi todos con variables subrogadas)»

Si añadimos los importantes intereses económicos que existen detrás de los nuevos fármacos antineoplásicos, podemos concluir que los pacientes y los médicos lo tienen cada vez más crudo para hacer un correcto balance riesgo-beneficio de los anti-neoplásicos

Parece que sesgos cognitivos, metodológicos y de financiación se alían contra una toma de decisiones compartida, sensible a las necesidades globales de los pacientes y basada en el mejor conocimiento

Kahneman lo cuenta bien en su libro (tantas veces recomendado) «Pensar rápido, pensar despacio»:

«Construimos la mejor historia posible partiendo de la información disponible y, si la historia es buena, la creemos. Paradójicamente, es más fácil construir una historia coherente cuando nuestro conocimiento es escaso, cuando las piezas del rompecabezas no pasan de unas pocas. Nuestra consoladora convicción de que el mundo tiene sentido descansa sobre un fundamento seguro: nuestra capacidad casi ilimitada para ignorar nuestra ignorancia» 

Como dice el compañero médico que me ha remitido el texto comentado:

«..va a haber que montar un «Movimiento de Liberación de los Pacientes» para que podamos sobrevivir a la Mierdicina esta...»