Hace unos días nos hemos despertamos con la noticia en la SER sobre la denuncia de un facultativo del Hospital Gregorio Marañón acerca de la utilización de las instalaciones, personal y reactivos públicos para realizar pruebas a enfermos de centros privados. El fraude, en este caso, solo en 2014, podría ascender a 300.000 euros.

Pero los casos de corrupción que conocemos esporádicamente en el sistema público de salud no son sino la punta del iceberg de un fraude más generalizado de lo que suponemos y que ocurre en todos los niveles de la organización sanitaria.

Como señaló un informe de la UE (a partir de ahora el Informe) en 2013, el sector de la salud es especialmente vulnerable a la corrupción debido a: (1) el alto grado de asimetría de información entre los proveedores del servicio y sus receptores; (2) la existencia de un gran número de actores con complejas inter-relaciones; (3) la elevada descentralización e individualización de los servicios que los hacen difíciles de estandarizar y controlar; (4) la opacidad de los precios, no sometidos a las reglas de la oferta y la demanda como otros bienes; (5) que el pagador no suele ser el beneficiario directo de los servicios de salud lo que implica una inevitable falta de control (el pagador no tiene forma directa de verificar que se presta el servicio y el cliente no tiene forma de saber si el proveedor ha facturado para un servicio que no recibió)

¿Alguien piensa que en un país campeón en corrupción política, en fraude fiscal o en estafas inmobiliarias, el sistema sanitario iba a ser una isla de moralidad? En un informe de Transparencia Internacional sobre la corrupción en los sistema de salud, se afirmaba:

«El alcance de la corrupción (en los sistemas de salud) es, en parte, un reflejo de la sociedad en la que opera» (Savedoff, W. & Hussmann, K. 2006. ‘Why are health systems prone to corruption?’. Global Corruption Report, Transparency International.)

Pues bien, lamentablemente, nos tememos que el caso del Gregorio Marañón no es un caso aislado. Y los ciudadanos lo saben. En un EUROBARÓMETRO publicado en 2012, el 60% de los encuestados españoles consideraba que entre los profesionales de la sanidad pública se daba con frecuencia «el abuso de posiciones de poder para su beneficio personal«. Las percepciones de los españoles sobre la moralidad que impera en nuestro sistema sanitario público nos coloca, de hecho, en posiciones cercanas a las que tienen los ciudadanos de los países más corruptos de Europa como Grecia, Eslovenia, Hungría o Rumania, y muy lejos de las opiniones de daneses, holandeses o finlandeses.

En el Informe de la UE ya señalado y titulado «Study on Corruption in the Healthcare Sector» de 2013 se consideraba que entre el 10 y el 25% del gasto de contratación pública para la provisión de tecnologías sanitarias y productos farmacéuticos se perdía en prácticas corruptas (ríanse ustedes del 3% catalán)

En Europa en el año 2012, el 17% de todo el gasto sanitario en la UE correspondió a medicamentos y el 7,5% a tecnologías sanitarias: en total unos 300.000 millones de euros, de los que entre 30.000 y 75.000 millones fueron sobre-costos debidos a prácticas corruptas. Casi nada.

En el Informe de la UE se presentan algunos casos que pueden ser ilustrativos. Por ejemplo el escándalo de los sobornos de la compañía Smith & Nephew a los traumatólogos griegos durante más de una década, con más de 7 millones de euros, para que indicaran las prótesis de cadera y rodilla de la compañía (el distribuidor griego de Smith & Nephew justificó el sistema de soborno diciendo que los competidores estaban pagando tasas aún más elevadas en ese momento).

¿Alguien piensa que esto no está ocurriendo hoy en día en España? (fraude tipo 3; ver Tabla 1 para la clasificación de los fraudes en los sistemas de salud dependiendo de los agentes implicados)

Pues claro que pasa, solo que nos enteramos de algunos pocos casos aislados

 

 

Porque el problema no es la existencia de corrupción sino la inexistencia de sistemas de control dentro de las organizaciones sanitarias como veremos.

Dos casos también ilustrativos son los ocurridos de manera masiva en los hospitales polacos durante la primera década del 2000. Philips Polonia entre 1999 y 2007 consiguió, por lo menos, 30 licitaciones mediante pagos a los profesionales sanitarios y funcionarios públicos de los centros sanitarios polacos para aumentar la probabilidad de que las ofertas públicas de venta de equipos médicos se adjudicarían a Philips. La compañía presentaba las características técnicas de sus equipos médicos a los profesionales que redactaban las condiciones de las licitaciones para que incluyeran las especificaciones en los contratos con lo que se incrementaba la probabilidad de que Philips ganara las ofertas. Cuando Philips ganaba, se pagaba a los profesionales y funcionarios implicados entre el 3% al 8% de la cantidad total del contrato. ¿Suenan raras en el contexto español estas prácticas? Me temo, de nuevo, que para nada.

Johnson & Johnson, también en Polonia, sobornó masivamente a los empleados de más de 100 hospitales que formaban parte del proceso de decisión de compra entre los años 2001 y 2006: personal médico, de enfermería y matronas recibieron dinero disfrazado de servicios ficticios proporcionados a J&J (por ejemplo, cursos, simposiums y consultas) y en forma de viajes a los profesionales sanitarios a congresos y cursos internacionales.

¿Alguien piensa que este tipo de fraude (tipo 2 según la clasificación de la UE) ) no ocurre en España cuando es sabido que la renovación tecnológica de los servicios clínicos hospitalarios depende, sobre todo, de los informes de los jefes clínicos o que la introducción de nuevos medicamentos en las farmacias hospitalarias o productos depende, en muchas ocasiones, de comisiones clínicas nada transparentes en sus decisiones y, desde luego, la mayoría de las veces, sin declaración de conflictos de interés de sus miembros?

Pero el demoledor Informe de la UE advertía, además de la corrupción existente alrededor de las compras de tecnología sanitaria o los medicamentos, de la prevalencia de los sobornos de los pacientes a los profesionales para obtener un trato de favor (fraude tipo 1). Al parecer estas prácticas de «coimas» económicas directas a los médicos son comunes en países del Este o Grecia pero, advertía el informe, de la elevada prevalencia de sobornos informales existentes en los países del Sur:

«Los pagos informales a menudo se insertan en una cultura en la que los médicos asumen que tienen derecho a recibir «algo extra». Esta creencia está especialmente viva en los países de Europa del Sur y hace que las políticas de lucha contra la corrupción sean más difíciles de instaurar porque estas sociedades no perciben los pagos informales como corrupción, sino como una práctica común» (p 59)

¿Es que no es corrupción adelantar a los «recomendados» en las listas de espera como pasa habitualmente en los hospitales públicos españoles? El informe también señalaba como un fraude tipo 1 la derivación de pacientes por parte de un médico desde el sistema público a su consulta privada (es considerado un tipo especial de soborno).

Otra forma de corrupción es la llamada en el Informe «abuso de poder» en la que se incluyen fórmulas corruptas como la «puerta giratoria» o la captura de políticas (cuando el regulado influye indebidamente en el regulador). Recientemente comentamos como la auto-regulación ética de las compañías farmacéuticas es un ejemplo perfecto de captura de políticas.

El Informe también señala la corrupción relacionada con el pago a proveedores de servicios sanitarios, tanto con tarifas infladas como por servicios no necesarios, no realizados o realizados con una muy deficiente calidad (fraude tipo 5). Las relaciones del sistema público de salud con los proveedores de salud privados (los sistemas de concierto) son especialmente subsidiarias de este tipo de corrupción.

El ejemplo del Informe es el conocido en Holanda como earwax-gate (algo así como el «caso cerumen»): un otorrinolaringólogo utilizaba para codificar la eliminación de cera del conducto auditivo un código tasado en unos 1000 euros porque incluía la realización de procedimientos que realmente no realizaba como la eliminación de pólipos. Un paciente se dio cuenta de que algo debía ir mal y realizó una denuncia al defensor del pueblo

¿Alguien cree que en el descontrol existente sobre la facturación que realizan los hospitales concertados a las distintas Consejerías de Salud no existen abusos de este tipo? ¿Qué pensar, por ejemplo, del rapapolvo que le da el Tribunal de Cuentas al Servicio Murciano de Salud (SMS) acerca del des-control existente «tanto en el control de las derivaciones realizadas y el control de la facturación de la asistencia prestada«? ¿Cómo se puede permitir que, como afirma el Tribunal de Cuentas, en el SMS «no exista constancia documental de la realización de estudios y análisis comparativos del coste asociado a procesos quirúrgicos y diagnósticos llevados a cabo con medios propios, respecto a los precios facturados por los centros concertados»  o que «los procesos de fijación de tarifas no han venido acompañados de unos procedimientos normalizados que permitieran dejar constancia formal de las tareas de estudio, análisis y evaluación en la determinación de las tarifas«?  Es decir, el SMS como ejemplo: tarifas caprichosas y facturación fuera de control. ¿Es o no posible que detrás de este descontrol en la gestión de unos 145 millones de euros cada año exista pura y llanamente, además de incompetencia gestora, corrupción?

La última tipología de corrupción dentro del sistema de salud que señala el Informe es la de malversación de los recursos públicos (fraude tipo 6). Un ejemplo perfecto es el caso con el que abríamos esta entrada: la utilización de recursos públicos para provisión de servicios privados.

La corrupción dentro de los sistemas sanitarios no es exclusiva de España o Europa. Un reciente artículo del The Economist titulado «Fraude en el sistema de salud: la estafa de los 272 mil millones» aludía al enorme fraude existente en el sistema de salud norteamericano: supone el 10% de todo el presupuesto sanitario público norteamericano -unos 98 mil millones de dólares al año- y llega hasta los 272 mil millones de dólares si consideramos todo el sistema de salud.

Hace menos de un año un editorial del BMJ titulado «La corrupción: el sucio secreto de la medicina sale a la luz» y con este subtítulo «Los médicos tienen que luchar en contra de sobornos«, denunciaba la corrupción dentro de los sistemas de salud:

«La salud es un sector de alto riesgo de corrupción. Las mejores estimaciones indican que entre el 10% y el 25% del gasto público mundial en salud se pierde por corrupción»

El Editorial del BMJ enfatizaba la necesidad de buscar soluciones. Habría tres factores en juego: (1) la oportunidad de involucrarse en prácticas corruptas gracias a posiciones de poder en organizaciones con sistemas de supervisión inadecuados; (2) las presiones financieras sobre los funcionarios y médicos, y (3) culturas que racionalizan y aceptan la corrupción.

El Informe de la UE establece tres tipo de medidas anticorrupción:

(1) políticas y prácticas anti-corrupción genéricas (no específicas de los sistemas de salud) como el buen funcionamiento del sistema judicial o políticas y procedimientos objetivos y transparentes para la licitación de compra pública (medidas tipo 1)

(2) políticas y prácticas del sistema de salud (no específicamente anti-corrupción) como determinados sistemas de supervisión (medidas tipo 2)

(3) políticas y prácticas específicas del sistema de salud dirigidas a combatir la corrupción (medidas tipo 3)

Las medidas tipo 1 y tipo 2 serían, según el Informe, condición necesaria para luchar contra la corrupción dentro de los sistemas de salud pero no suficiente. La lucha efectiva contra la corrupción dentro de los sistemas de salud requerirá de medidas específicas adaptadas a las circunstancias y complejidad de los sistemas sanitarios.

Es decir, si esperamos que la justicia ordinaria y los débiles sistemas de control y supervisión existentes en nuestro sistema sanitario sean suficientes para prevenir y perseguir la corrupción es que somos realmente ingenuos.

Como ejemplo de medidas tipo 1 se pone la UK Bribery Act (UKBA), la ley anti-sobornos vigente en el Reino Unido desde 2011 y que es considerada la mejor del mundo. Establece penas privativas de libertad de hasta 10 años y su aplicación es casi universal: solamente es necesario que se constate la situación de hecho sancionada por la UKBA por un individuo u organización que esté de algún modo relacionado con el Reino Unido.

Algo novedoso de esta ley británica es que , en su artículo 7, crea un nuevo delito que se aplica a cualquier organización que haya sido ineficaz en prevenir que personas relacionadas con ella cometan actos de soborno o corrupción para su beneficio. Como principio general, una organización no será responsable por casos particulares de cohecho, solo cuando demuestre que ha tomado medidas adecuadas para evitarlos. Será la organización (pública o privada) quien deberá probar que ha implementado los mecanismos apropiados para evitar la corrupción en cada caso.

La consideración de qué son procedimientos adecuados preventivos de sobornos tiene que ver con seis principios generales: 1) Proporcionalidad (Proportionality); 2) Compromiso de Alto Nivel (Top Level Commitment); 3) Valoración de Riesgo (Risk Assessment); 4) Debida Diligencia (Due Diligence): la entidad aplicará procedimientos de due diligence, determinando el riesgo en relación a las personas que desarrollan o desarrollarán servicios a nombre de la organización (conocer exactamente con quién la organización está tratando ayudará a protegerla de personas que pueden resultar poco confiables); 5) Comunicación (Communication): las compañías deben asegurarse que sus políticas antisoborno son conocidas tanto interna como externamente, 6) Monitorización y Revisión (Monitoring and Review).

Además regula la hospitalidad ya que «muchas veces la hospitalidad puede ser el paso previo al soborno, o incluso una mera coartada para él. Es por ello que las autoridades se fijarán, para efectos de determinar si estamos en terreno de la hospitalidad de buena fe o en el soborno, en el nivel de hospitalidad ofrecida, la forma en que fue proporcionada y el grado de influencia que ella produjo en la persona que debía tomar una decisión». Impresionante

GSK ya ha sufrido esta implacable ley, aunque los delitos fueron cometidos en China

El Informe de la UE pone también ejemplos de buenas prácticas en la lucha específica contra la corrupción en los sistemas de salud (medidas tipo 3).

En Bélgica existe desde 2004 una política proactiva de lucha contra el fraude en el sistema de salud dirigido por el Departamento de Evaluación y Control Médico  (DGEC). Los resultados no se han hecho esperar: se han recuperado unos 4,5 millones de euros al año y otros 1,5 millones de euros se han recaudado en forma de multas administrativas impuestas por DGEC.

En Francia existe desde 2005, un Directorio de Prevención del Fraude dentro del sistema sanitario público. Sus resultados son también espectaculares: solo en el año 2010,  219 sentencias de cárcel, 46.280 días de suspensión del derecho a practicar la medicina; 240 suspensiones permanentes de la licencia para la práctica médica; 217 notificaciones de sanciones financieras por un importe de 45 millones de euros y 361
notificaciones por pagos indebidos con multas que ascienden a un total de de 36 millones de euros. Una investigación específica destinada a evitar la prescripción injustificada de medicamentos supuso un ahorro de 400 millones de euros. El fraude evitado por las actuaciones de este Directorio se ha calculado que suma 150 millones de euros en 2010; 138 millones en 2009; 132 millones en 2008; 126 millones en 2007 y 91 millones en 2006.

Desde 2011 funciona también un organismo específico dentro de NHS, llamado National Health Service Protect. Aparte de muchos otros tipos de delitos, el organismo persigue el fraude, la corrupción y
acciones ilegales como la fijación de precios. Como novedad se ha introducido la  NHS Fraud and Corruption Reporting Line, un servicio que permite, mediante una llamada telefónica y respetando el anonimato si lo desea, informar de sospechas de fraude. Durante los años 2011-2012, han sido devueltos al NHS pagos ilícitos que suman 2,7 millones de libras esterlinas y se ha recaudado en forma de multas unos 172.360 libras. Se calcula que la actividad antifraude ha conseguido evitar un sobrecosto de hasta 3,6 millones de libras. La línea telefónica recibió 959 denuncias de las que el 80% fueron investigadas.

Recientemente hemos visto como la autoregulación de la industria farmacéutica en relación con las prácticas comerciales impropias es muy deficiente, al analizar los dos mejores modelos, el sueco y el británico. El análisis del Código de Buenas Prácticas de Farmaindustria, cuya actualización de 2014 fue anunciada a bombo y platillo como el inicio de la transparencia, no es más que una iniciativa trucada ejemplo de captura de políticas. La auto-regulación no es suficiente para modular las prácticas comerciales impropias

En este sentido, el Informe señala la Sunshine Act norteamericana como un ejemplo de buena práctica y alaba las iniciativas francesa y holandesa que van en esa dirección. En diciembre de 2011, Francia adoptó una legislación similar, la llamada Ley Bertrand, cuyo Decreto se publicó el 22 de mayo de 2013, Esta ley requiere que las empresas declaren las relaciones con las instituciones sanitarias y profesionales a partir del 1 de junio de 2013. La información será recogida en un sitio web público. El desarrollo real de esta normativa no está siendo, sin embargo, adecuado, como ya hemos comentado.

En 2012, el organismo auto-regulador de la industria que evalúa la publicidad de los medicamentos en Holanda puso en marcha, junto con el Ministerio de Salud, una iniciativa independiente que consistía en crear una base de datos que para divulgar los vínculos financieros existentes entre la industria farmacéutica y los profesionales médicos.

La iniciativa anti-fraude más completa es sin embargo la norteamericana. En el año 2009 se inició la Health Care Fraud Prevention and Enforcement Action Team, de máximo nivel político. Para entender la relevancia, es como si en España, la iniciativa contra el fraude y la corrupción dentro del sistema de salud estuviera liderada por el fiscal general del Estado y el ministro de sanidad. Ya hemos comentado algunas de sus iniciativas. Sus objetivos:

– Coordinar los recursos en todo el gobierno para ayudar a evitar despilfarro, el fraude y el abuso en los programas de Medicare y Medicaid.
– Acabar con las personas y las organizaciones que abusan del sistema y cuestan a los estadounidenses miles de millones de dólares cada año.
– Reducir los costos de la atención de salud y mejorar la calidad evitando que los estafadores se aprovechen de las personas a través del Medicare y Medicaid.
– Poner de relieve las mejores prácticas por parte de proveedores y organizaciones dedicados a terminar con despilfarro, el fraude y el abuso en el Medicare.

El editorial del BMJ estimaba que la corrupción le costaba a los sistemas públicos de salud una cantidad de dinero que estaría entre el 10% y el 20% de todo su presupuesto. Es decir, en España, asumiendo unos 58.000 millones de euros dedicados cada año a financiar la sanidad pública, la corrupción puede estar costándonos entre 5.800 y 10.000 millones de euros al año (para contextualizarlo, la trama Gürtel podría haber supuesto, en su conjunto, un desfalco de 120 millones; y todas las tramas juntas no suman más de 9000 millones de euros).

 

¿Podemos permitirnos seguir mirando haca otro lado? ¿Algún partido político ha puesto la lucha contra el fraude y la corrupción en el sistema sanitario como un objetivo específico prioritario?

El editorial del BMJ terminaba:

«Los médicos han mirado hacia otro lado durante demasiado tiempo por miedo, letargo o la complicidad. Es el momento de reflexionar y sentirnos responsables»