Kassirer y Angell son dos antiguos editores del New England. Steinbrook es editor del JAMA. En este texto aparecido en el BMJ, lamentan que una revista -que fue pionera en la defensa del profesionalismo a través de políticas decididas para gestionar los conflictos de interés- esté inmersa en la que parece una estrategia de debilitamiento de las garantías que las distintas instituciones profesionales han puesto en marcha para preservar la confianza de la sociedad en la profesión; la publicación de los tres textos de Lisa Rosenbaum es interpretado por los autores como un claro paso atrás.
Merece la pena su traducción para ampliar su difusión
Justificar los conflictos de interés en una revista científica: una muy mala idea.
«Un ataque tendencioso y agresivo contra las políticas acerca de los conflictos de interés ha aparecido recientemente en el lugar más inesperado: el venerable y fiable New England Journal of Medicine (NEJM). En una serie de artículos, una de las corresponsales nacionales de la revista, Lisa Rosenbaum, apoyada por el editor en jefe, Jeffrey Drazen, ha tratado de racionalizar los conflictos de interés financieros de la profesión médica (1, 2, 3, 4) Como ex editores del NEJM, nos parece triste que la revista médica que primero llamó la atención sobre el problema de los conflictos de interés de los médicos, ahora dé marcha atrás de manera tan dramática y realizando ataques personales a los que no están de acuerdo.
Los médicos y la sociedad confían en que las revistas científicas sean fuentes imparciales e independientes de información y proporcionen liderazgo para mejorar la confianza pública en la medicina y la literatura médica. Sin embargo, los conflictos de intereses financieros han erosionado en repetidas ocasiones la credibilidad tanto de la profesión médica como de las revistas científicas (5, 6). Como el Institute of Medicine explicó en su informe de 2009, un conflicto de intereses es «un conjunto de circunstancias que crean un riesgo de que el juicio o las acciones profesional con respecto a un interés primario sean indebidamente influenciadas por un interés secundario». La cuestión clave es que» existe un conflicto de interés independientemente de que un individuo o institución en particular esté en realidad influenciado por el interés secundario»(7). El informe basó en gran medida en un texto de 1993 en el NEJM de Dennis Thompson, no citado por Rosenbaum, que dejó claro que estas reglas «no asumen que la mayoría de médicos o investigadores permitan influencias en sus juicios por obtener beneficio económico. Asumen sólo que es a menudo difícil, si no imposible, distinguir los casos en los que el beneficio económico tienen una influencia indebida de aquellos en los que no es así»(8)
El NEJM ahora ha tratado de reinterpretar y minimizar la importancia de los conflictos de interés en la medicina mediante la publicación de unos artículos que muestran poca comprensión del significado del término. La preocupación no es si los médicos o los investigadores que reciben dinero de la industria han sido comprados por las compañías farmacéuticas, como escribe Drazen (4), o si los miembros de los paneles de expertos o los comités de asesoramiento a la FDA de los Estados Unidos con vínculos con la industria hacern recomendaciones que están motivadas por el deseo de obtener ganancias financieras, como Rosenbaum escribe (1, 3). La cuestión esencial es que es imposible para los editores y los lectores saber si su comportamiento es de una manera u otra (6, 7).
Se espera que los jueces renuncien a juzgar un caso en el que puedan existir dudas de que podrían beneficiarse económicamente dependiendo de su sentencia. Se espera que los periodistas no escriban artículos sobre temas en los que tienen un conflicto de intereses financiero. El problema, obviamente, es que su objetividad podría verse comprometida, ya sea consciente o inconscientemente, y no habría ninguna manera fácil de saber si lo había sido realmente. Sin embargo, Rosenbaum y Drazen parecen pensar que es un insulto a los médicos e investigadores médicos sugerir que su juicio pueda estar afectado de la misma manera. A los médicos podría gustarles que fuera de otra manera, pero ninguno de nosotros es inmune a la naturaleza humana.
Los hombres de paja
Lenguaje de Rosenbaum es florido, pero sus argumentos a favor de los supuestos daños de las políticas y reglamentos sobre los conflictos de interés son pura fantasía y carecen de datos. Nadie está proponiendo que «se evite la difusión de conocimientos, frustrar colaboraciones productivas o disuadir a los pacientes de tomar medicamentos eficaces»; ni permitir «que verdaderos expertos sean reemplazados en los paneles asesores, como autores de opiniones y editoriales o en otros roles de liderazgo por personas cuyo principal activo sea estar libre de conflictos»(3) ¿Dónde está la evidencia de que exista «un fuerte coro avergonzante»(2) o «un asfixiante discurso honesto»(2) o que «la licencia para pisotear la credibilidad de los médicos con vínculos con la industria haya silenciado el debate»?(3). La tontería y el alarmismo sobre hombres de paja aparecen disfrazados de análisis académico.
En 2014, bajo el programa Open Payments (la Physician Payment Sunshine Act que es parte de la Affordable Care Act), los Centros del Medicare y Medicaid en los Estados Unidos publicaron 4.450.000 transacciones financieras de las industrias de la salud a los médicos y hospitales docentes, solo en los últimos cinco meses de 2013; el valor total fue de casi 3.7 mil millones de dólares (2.4 mil millones de euros) (9). Cuando tengamos los datos completos del año 2014 que se presentarán este año 2015, los importes pueden exceder los 9 mil millones de dólares. Las compañías farmacéuticas y de tecnologías son negocios con inversores que desean maximizar sus ganancias mediante cualquier medio legal. Estas empresas no son instituciones de beneficencia, por lo que esperan obtener algo a cambio de toda esta generosidad; la evidencia es que, efectivamente, lo obtienen, y es ingenuo intentar explicar la situación de otra manera.
En pocas palabras, los conflictos de intereses financieros en la medicina no son beneficiosos, a pesar de los intentos de justificarlos y de hacer una virtud de su propio interés. Sin lugar a dudas, la colaboración entre el mundo académico y la industria puede acelerar el progreso médico y beneficiar a los pacientes. Estas asociaciones, sin embargo, pueden florecer con mucho menos dinero del que ahora fluye en el agregado de fabricantes de medicamentos y dispositivos médicos y sus instituciones, y sin necesidad de otras relaciones lucrativas existentes entre la industria y los médicos y que carecen de una finalidad científica o médica clara. Hay pocas razones para que médicos o investigadores tengan asociaciones financieras con la industria que no sea para apoyar la investigación o ser consultores de buena fe de programas y proyectos de investigación específicos. Los médicos que desarrollan productos, poseen patentes o reciben regalías no deben evaluar el producto. Otros tipos de pagos, tales como ser conferenciantes u otros gastos personales, los pagos para aceptar que sean autores fantasma los que escriban artículos de revisión, o arreglos de consultoría mal definidos, distorsionan el trabajo de los médicos y socavan nuestra independencia, como se ha documentado en varias ocasiones. Y no hay excusas para aceptar recibir regalos simples, tales como comidas, viajes, gastos de alojamiento o entretenimiento.
La responsabilidad editorial
En 1984, el fallecido Arnold S. Relman, entonces editor jefe del NEJM, instituyó las primeras políticas de conflictos de interés de una revista científica (10). Las políticas requerían que los autores de los trabajos de investigación revelaran todos los vínculos financieros que tenían con las industrias de la salud, y si los lazos fueran considerados significativos, se publicaran. En 1990, Relman extendió la política de prohibir que los autores de las editoriales y de artículos de revisión tuvieran ningún interés financiero en una empresa (o en su competidora) relacionada con el contenido del artículo, ya que estos tipos de manuscritos no contenían datos primarios y se basaban exclusivamente en la el juicio de los autores al citar e interpretar la literatur (11). Como sucesores de Relman, dos de nosotros (JPK y MA) continuamos con estas políticas. Encontramos que a veces era difícil encontrar autores con la experiencia necesaria y sin conflictos de intereses para escribir editoriales y artículos de opinión, pero casi siempre era posible (12). En 2002, sin embargo, después de que Drazen sustituyera a Angell, las políticas se debilitaron, de modo que sólo se aplicaban a autores con «conflictos de interés financieros significativos con una compañía (o su competidora) relacionadas con un producto discutido en el artículo»(13). A su favor, hay que decir que el BMJ ha tomado el camino contrario y aplicado una política de tolerancia cero de conflictos de interés en los artículos educativos (14).
El privilegio de servir como editor de una revista médica importante se acompaña de la responsabilidad de proporcionar el liderazgo en temas críticos que definen la profesión. Cómo la medicina responda a los conflictos de interés y se gane la confianza de la sociedad es uno de esos temas. En 1990, era una mala idea que los autores de editoriales, artículos de revisión u otros artículos de opinión de las revistas médicas tuvieran conflictos de interés financieros. Un cuarto de siglo más tarde, es una muy mala idea. Los artículos de Rosenbaum y el editorial de apoyo de Drazen podrían presagiar una escalada en el debilitamiento de las políticas de conflicto de interés del NEJM, o podrían servir como un toque de atención para todas las revistas médicas y la propia profesión. Es el momento de seguir adelante, no de volver hacia atrás»
I ask your permission to include in INMANENCIA, Revista del HIGA Eva Perón (http://ppct.caicyt.gov.ar/index.php/inmanencia/. )the preceding paper
We have duplicated with your permission another of your publications (La transparencia mejora el conocimiento biomédico).
Many thanks and congratulations for your efforts!
Prof. Dr. Jorge Luis Manrique (Surgery, UBA)
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