El sistema para introducir los medicamentos en el mercado está gravemente deteriorado debido a la capacidad de los intereses económicos y políticos para influir en todos los aspectos del funcionamiento de las instituciones públicas encargadas de evaluarlos y aprobar su comercialización.

Las llamadas Agencias Reguladoras, en concreto las dos más importantes del mundo, la FDA norteamericana y la EMA europea, son incapaces ya de cumplir con su misión: proteger a los pacientes de productos tóxicos o, simplemente, ineficaces

El funcionamiento de ambas instituciones, los cambios que han sufrido los estándares científicos utilizados para evaluar los nuevos fármacos y el contexto político que ha alentado las reformas, han sido objeto de un pormenorizado estudio por parte de dos académicos e investigadores británicos pertenecientes a la Facultad de Sociología de la prestigiosa Universidad King´s College of London: Courtney Davis, Senior Lecturer en Sociología, ex-Directora del Centre for Corporate Accountability y autora del texto, «Making Companies Safe. What works?«; y John Abraham, Profesor de Sociología en la misma Universidad, autor de más de 100 publicaciones sobre industria farmacéutica y sociedad, y uno de los expertos que asesoró al Comité de Salud de la House of Commons británica en la elaboración de su crítico informe con la industria farmacéutica, «The Influence of the Pharmaceutical Industry«, de 2005.

No son autores, por tanto, que puedan ser acusados de extremistas anticapitalistas o de estar fuera de las instituciones.

Las conclusiones del trabajo deberían ser un escándalo mundial; deberían llenar las primeras páginas de todos los periódicos; deberían hacer dimitir a los responsables políticos y gestores de la FDA y la EMA.

Que el sistema de evaluación y comercialización de los medicamentos esté roto significa que la medicina científica, el orgullo del ingenio humano que ha conseguido salvar vidas y aliviar el sufrimiento de millones de personas, en gran medida, se ha convertido en una farsa.

En efecto, desde principios de los años 80, el sistema creado para introducir medicamentos en el mercado y, por tanto, para permitir su utilización pública, que los estados pusieron en marcha para proteger a los ciudadanos de «potingues y crecepelos» que hasta entonces eran vendidos como «elixires mágicos» por desaprensivos estafadores, ha sido sistematicamente derruido por la capacidad de presión de la industria farmacéutica y los sesgos ideológicos de políticos y gestores que, cuando pensaban que estaban contribuyendo a poner en marcha el sistema de innovación basado en la iniciativa privada más importante de la historia, estaban en realidad rompiendo las más básicas reglas del juego democrático y científico, para convertir finalmente todo en una especie broma pesada.

Las Agencias Reguladoras se han convertido en un cervantino «patio de Monipodio» donde las normas quedan subvertidas al servicio de los intereses particulares de unas organizaciones oligopólicas, sin escrúpulos en la búsqueda del lucro, pero, eso sí, que mantienen una imagen impoluta de decencia y orden gracias a la utilización que hacen de la ciencia y la medicina, dos instituciones que conservan, no por mucho tiempo, un gran prestigio en la sociedad.

Si les parecemos exagerados, veamos las respuestas (aparentemente) obvias a algunas preguntas de las que la obra de Davis y Abraham da cuenta:

– ¿Tienen los medicamentos que demostrar eficacia y seguridad antes de ser comercializados?

No en absoluto. Los medicamentos solo tienen que demostrar ser mejores que nada en dos ensayos clínicos fase III. Si además los medicamentos son etiquetados como de «especial importancia», pueden ser introducidos mediante procedimientos acelerados que permiten, con todavía menos evidencias (ensayo fase II), su utilización en pacientes. Es decir, las autoridades están dejando que los médicos utilicen medicamentos de los que desconocemos si son eficaces y/o seguros con los pacientes. Eso sí, les piden a las compañías que, por favor, cuando puedan, a ver si hacen algún experimento que demuestre que las medicinas valen para algo.

– Pero entonces, teniendo estos medicamentos tan pocas evidencias ¿verdad que las Agencias Reguladoras han aceptado las vías rápidas de evaluación tan solo para casos extremos en los que los pacientes se encuentran en peligro de muerte y no hay alternativas?

No, en absoluto. Aunque estas vías rápidas comenzaron siendo aplicadas a situaciones relacionadas con enfermedades rápidamente progresivas y mortales como el cáncer o el SIDA, en la actualidad se utilizan también para enfermedades como la diabetes, el Alzheimer o, esa terrible enfermedad, el colon irritable. Basta que los fármacos tengan vías de acción novedosas (glitazonas o el antineoplásico Iressa) o sean aplicados a enfermedades sin tratamiento específico previo (en el libro hay un capítulo dedicado al alosetron, un nuevo y peligroso medicamento para el colon irritable, afortunadamente no comercializado en España, aprobado en EE.UU de manera preferente, retirado después por sus efectos secundarios y vuelto a introducir en el mercado tras una campaña de una asociación de pacientes pagada por la farmacéutica)

– Bueno, pero seguro que las Agencias Reguladoras luego son muy exigentes a la hora de pedir esas evidencias de seguridad y eficacia en el periodo postcomercialización ¿No?

Pues no. De hecho, las Agencias no son ni mínimamente diligentes a la hora de exigir que las compañías demuestren que los medicamentos que ya están siendo utilizados con los pacientes son eficaces y/o seguros. Menos del 45% de los antineoplásicos tenían acabados los estudios postcomercialización que debían demostrar que eran eficaces y seguros en el año 2011. Solo el 25% de los medicamentos aprobados por la FDA por la vía rápida tienen los estudios postcomercialización que deben demostrar que son fármacos seguros y/eficaces en el tiempo comprometido. El 60% de los medicamentos introducidos en el mercado por la vía rápida y, por tanto, sin pruebas sólidas de ser seguros y/o eficaces, carecen, pasados 5 años, de los ensayos clínicos necesarios. Además, la FDA, como es evidente, incumple unos mínimos estándares de seguimiento y exigencia a las compañías (como demostró en 2009 un informe realizado para el Congreso norteamericano por la General Accounting Office).

-Ya, bueno, pero seguro que las evidencias sobre la eficacia de los medicamentos, aunque sean preliminares, son sólidas, y demuestran que posiblemente los pacientes obtienen beneficios reales en términos de salud

Pues, no; en absoluto. Las reformas llevadas a cabo estos años permiten que los medicamentos sean aprobados si demuestran eficacia en modificar variables, llamadas subrogadas, que poco o nada tienen que ver con mejorías clínicas reales del paciente. Es decir, los medicamentos aprobados para una enfermedad determinada mejoran otros aspectos (normalmente variables numéricas) distintos a los relacionados con los problemas derivados de esa enfermedad (no me digan que no suena a chiste de Gila)

– Pero seguro que las facilidades dadas a las compañías para introducir nuevos medicamentos pone a disposición de los médicos más herramientas terapéuticas efectivas y, finalmente, facilitar la entrada de tantos nuevos medicamentos, beneficia a los pacientes ¿no?

No, en absoluto. En los últimos años ha habido una enorme avalancha de nuevos medicamentos en el mercado que aportan muy poco beneficio a los pacientes. La revista independiente Prescrire cree que menos del 30% de todos los medicamentos introducidos en el mercado en Francia durante la década del 2002 al 2011 aportaban algún beneficio en comparación con los medicamentos más antiguos (menos del 8% aportarían ventajas realmente significativas)

Estudios citados por Davis y Abraham incluso son menos optimistas, cifrando como avances terapéuticos reales menos del 10% de todos los medicamentos introducidos

– Pero seguro que las Agencias Reguladoras son independientes y, aunque cuenten con presiones de los lobbies que, a veces, son demasiado fuertes, son todavía capaces de resistirse a ellas y actuarán más temprano que tarde buscando la seguridad y la salud de los ciudadanos

No, en absoluto. Los funcionarios y científicos de las Agencias Reguladoras entrevistados por los dos sociólogos han desarrollado, en sus palabras, una «cultura de la resignación»: todos saben que oponerse a las compañías solo les acarreará problemas y que, aunque se resistan, finalmente, la industria conseguirá lo que quiere. De hecho, los jefes de las agencias son seleccionados precisamente por no ser demasiado conflictivos con las demandas de la industria farmacéutica. En el libro, varios gestores de las agencias claman por evaluar todavía más rápido y buscar «valientemente» más variables subrogadas. La cultura de las agencias es la de ser socios y/o proveedores de la industria

Quince conclusiones y propuestas:

1- No confundir medicamentos nuevos con medicamentos útiles: «La primera lección aprendida tras nuestra investigación sobre la regulación de los medicamentos en la era neoliberal es que no puede confundirse un medicamentos innovador con un medicamento que ofrece ventajas terapéuticas significativas. De hecho, en muchos casos, los nuevos medicamentos introducidos por las vías prioritarias de evaluación, gracias a que prometían avances terapéuticos significativos, finalmente no los aportaban en absoluto, a la la luz de las evidencias clínicas existentes. Esto sugiere que los reguladores necesitan introducir un sistema mucho más sofisticado para diferenciar los nuevos medicamentos de manera que los sistemas prioritarios de evaluación sirvan a los intereses de la salud pública«

2- Los intereses de las compañías farmacéuticas van en sentido contrario a los intereses de los pacientes, la salud pública y la sociedad: «Ostensiblemente, la intención, declarada públicamente, de las reformas desregulatorias neoliberales desde los primeros 80, fue reducir las barreras regulatorias y estimular la innovación farmacéutica necesaria para los pacientes. Lo que hemos aprendido es que el número de productos innovadores, incluyendo aquellos capaces de ofrecer avances significativos, ha disminuido tras las reformas. Esta evidencia va en contra del argumento de que es la sobre-regulación la responsable de las dificultades que existen para producir los medicamentos que realmente necesitan los pacientes. Más bien, el problema para producir nuevos medicamentos que ofrezcan ventajas a los pacientes reside en los intereses comerciales de las compañías. Así, el hecho de que el número de innovaciones farmacéuticas que ofrecen avances terapéuticos significativos haya declinado después de la introducción de las reformas neoliberales desregulatorias, mientras que el tamaño del mercado y las ventas de fármacos se hayan disparado, sugiere fuertemente que la primera consecuencia de la desregulación ha sido incrementar la distancia existente entre los objetivos comerciales de la industria y los intereses de los pacientes«

3- Las agencias actualmente no defienden los intereses de los pacientes: «La estrecha definición de «eficacia regulatoria» como velocidad en la revisión y en la introducción en el mercado de los medicamentos, durante la era neoliberal, solo considera los intereses comerciales de las compañías ignorando los de los pacientes»

4- Hacen falta ensayos clínicos mucho más informativos: Las reformas tendrían que haber ido en el sentido opuesto y haber buscado diferentes prioridades. Por ejemplo, muchos más progresos se hubieran conseguido si se hubieran reforzado las garantías científicas necesarias para introducir un nuevo medicamento como, por ejemplo, compararlo con los tratamientos gold standard existentes o con terapias no farmacológicas, más que con placebo… los ensayos clínicos de tres brazos (incluyendo el nuevo producto, el tratamiento gold standard existente y el placebo) parece que proporcionan la mejor evidencia… Es muy decepcionante comparar los enormes esfuerzos hechos por la agencias para acelerar la revisión de los nuevos medicamentos con los nulos para asegurar su seguridad y eficacia

5- Las variables subrogadas no pueden ser la base para aprobar los medicamentos: «Tiempos más cortos de evaluación, han sido posibles al aceptar ciertas variables subrogadas como objetivos finales de los ensayos, pero esto no ha ido en el interés público en el medio o largo plazo»

6- No es aceptable seguir aprobando medicamentos sin evidencias: «La solución neoliberal al reto de aprobar medicamentos con un balance riesgo beneficio negativo ha sido solicitar a las compañías que realicen estudios adicionales durante el periodo postcomercialización. Esta estrategia se ha demostrado errónea en términos de salud pública. Las compañías farmacéuticas carecen de incentivos para realizar estos ensayos adecuadamente, en tiempo y en forma, cuando los fármacos han sido ya introducidos en el mercado y están dando beneficios, una vez que está claro que ni médicos ni pacientes conocen la situación real del medicamento y su falta de evidencias… Es necesario que las agencias exijan que los medicamentos demuestren beneficios reales para los pacientes antes de ser comercializados»

7- Hay que fomentar los programas de uso compasivo para los pacientes desesperados: «Reestablecer la necesidad de demostrar eficacia basada en resultados clínicos relevantes como condición necesaria antes de la aprobación de un medicamento es compatible con la utilización temprana, en el marco de programas de uso compasivo, de algunas medicinas con datos prometedores en el caso de enfermedades muy graves.»

8- La regulación está para cambiar los incentivos de la industria: «Incrementar las exigencias para aprobar la introducción de nuevos medicamentos no tendría que retrasar la aparición de fármacos realmente beneficiosos ya que las compañías tendría incentivos para focalizar sus esfuerzos en unas pocas y prometedoras moléculas más que en muchas y dudosas»

9- No puede permitirse que medicamentos peligrosos continúen en el mercado: «La gestión de riesgos que se ha impuesto en la FDA y la EMA como sistema para evitar retirar medicamentos del mercado que han demostrado ser potencialmente muy dañinos, es una colonización del riesgo que sirve, como mucho, para disminuir la población tratada, al restringirse las indicaciones, pero sin evitar realmente los riesgos para los pacientes que siguen con los tratamientos».

10- Se necesitan cambios profundos en las agencias, no solo las normas: «Los cambios en la regulación de los medicamentos durante la era neoliberal… han conseguido modificar la cultura institucional de las agencias y los mismos fines de la política regulatoria… la filosofía regulatoria que se ha impuesto percibe a las compañías como socios e incluso clientes en el desarrollo y aprobación de los nuevos medicamentos. La dependencia de las agencias de la financiación de la industria y las facilidades que se dan a las relaciones entre agencia e industria han hecho que las oportunidades de captura de políticas hayan crecido enormemente»

11- La financiación de las agencias debe ser totalmente pública: «Para evitar la captura de las políticas y el sesgo corporativo de los gobiernos, dos de las estrategias de influencia utilizadas por las farmacéuticas, es necesario que las agencias gubernamentales sean completamente independientes de las farmacéuticas… Las agencias deben ser completamente financiadas vía presupuestos públicos aunque los gobiernos obtengan dicha financiación en parte vía impuestos a las compañías. Los líderes de las agencias deben demostrar a lo largo de su carrera una entera independencia de las compañías.. Si las democracias europeas y norteamericana llevan a gala la completa separación del poder legislativo, el judicial y el ejecutivo no es entendible que hayan fracasado en la separación de responsabilidades y deberes entre la administración gubernamental y el capitalismo industrial»

12- Las compañías no pueden seguir siendo las únicas encargadas de demostrar que sus productos sirven (ser juez y parte): «Para asegurar la independencia de la ciencia necesaria para la evaluación de los medicamentos antes de su entrada en el mercado, sería necesario que, al menos, parte de los ensayos (inicialmente solo uno de los ensayos pivotales exigidos) fueran realizados por científicos y clínicos contratados por las propias agencias, aunque los gastos corrieran a cargo de las compañías»

13- Hay que poner fin al optimismo con la innovación: «No solo hay que mejorar la cultura regulatoria de las agencias sino también romper las sesgadas expectativas sobre la innovación farmacéutica y la ideología de la ciencia promisoria»

14- Los procesos regulatorios no pueden ser secretos: «El secreto existente en la regulación farmacéutica tanto en EE.UU como en Europa, va en detrimento de la ciencia y la democracia… Todas las revisiones deberían ser accesibles a los ciudadanos e investigadores tras acabar los ensayos en fase II … Si se permite que las compañías publiciten los medicamentos antes de estar aprobados tambiénn debe permitirse tener acceso a los ensayos pre-comercialización»

15- Los pacientes deben exigir transparencia y evidencias: «La invocación de los derechos de los pacientes ha sido utilizado por los estados, las agencias y la industria para justificar la introducción acelerada de medicamentos con insuficientes evidencias, muchas veces sin que haya realmente demanda de ciudadanos.. Otras veces, grupos de pacientes, instrumentalizados por la industria, han solicitado la aprobación acelerada de nuevos medicamentos .. Sin embargo que un grupo de pacientes solicite algo no significa que lo pedido vaya realmente en interés propio o de la salud pública…»

Hemos dedicado cuatro entradas, incluyendo ésta, a analizar la obra «Unhealthy Pharmaceutical Regulation: Innovation, Politics and Promissory Science».

En la primera entrada, «Neoliberalismo contra la ciencia biomédica«, resumimos las estrategias de presión de la industria y repasamos los cambios legislativos y regulatorios más importantes acaecidos en la era neoliberal.

En la segunda entrada, «Superventas sin evidencias: la construcción de la duda y el, nada sutil, efecto de la ideología sobre la innovación» analizamos el caso de las glitazonas, un ejemplo perfecto de la estrategia de «construcción de la duda» y el pernicioso papel de las variables subrogadas

En la tercera entrada, «La utilización de la desesperación con fines comerciales: la doctrina del shock en la innovación farmacológica en oncología» comprobamos como es falso que los procedimientos acelerados de evaluación ayuden a los pacientes desesperados

Si el sistema de evaluación y comercialización de nuevos medicamentos no funciona, es imposible que pueda haber buena medicina.