Marc A. Rodwin es probablemente el mayor experto del mundo en conflictos de interés en medicina. A principios de los años 90 publicó un libro que ha sido referencia desde entonces: “Medicine, Money, and Morals: Physicians´Conflicts of Interest”.
Recientemente, en el año 2011, ha revisado el tema con la publicación de una nueva monografía titulada “Conflicts of interest and the future of medicine”
Jerome P. Kassirer -que forma parte junto con los otros Editores Jefe, Marcia Angell y Arnold Relman, de la mejor historia del New England Journal of Medicine, cuando esta revista lideró, antes de venderse a la industria, en las décadas de los 80 y 90, la lucha contra la influencia de los intereses comerciales en la práctica médica y la investigación científica- ha escrito el prólogo del libro de Rodwin.
Kassirer cuenta en ese prólogo cómo se sintió de mal cuando los médicos no fueron llamados a la Casa Blanca por Clinton para participar en el diseño del fallido plan de salud de su legislatura:
“Los médicos fuimos excluidos bajo la premisa que nos consideraba solo un grupo de interés más. ¿Cómo podía ser que una profesión de la que la salud dependía de manera tan importante fuera tan infravalorada? me pregunté entonces»
El bueno de Jerome tardó poco en darse cuenta de la nueva realidad que emergía gracias, entre otras cosas, dice, el libro de Rodwin; también menciona como aldabonazo moral, en su caso, el preclaro artículo del editor precedente, Arnold Relman, en 1980: «New Medical-Industrial Complex«.
Clamaba el ya desaparecido Relman en ese artículo histórico:
«Me parece que la clave del problema del sobre-uso de intervenciones médicas (debido al imperfecto mercado de la salud) está en las manos de la profesión médica. Con el consentimiento de sus pacientes, los médicos actúan en su nombre, para decidir qué servicios son necesarios y cuáles no lo son; actúan como fideicomisarios. Por tanto, la mejor manera de regular el mercado de la salud es el juicio informado de médicos que trabajan genuinamente en el mejor interés de sus pacientes… En otras palabras, los médicos deben suplir en parte el mecanismo habitual de elección de servicios que tiene lugar en los mercados comerciales a través de las decisiones informadas de consumidores prudentes, que compran los bienes y servicios que ellos quieren, a los precios que están dispuestos a pagar.
Pero si los médicos están para representar los intereses de sus pacientes en el nuevo mercado de la salud, no deberían tener ningún conflicto de interés económico y, por lo tanto, ninguna asociación pecuniaria con el complejo médico-industrial… A medida que la visibilidad y la importancia de la industria privada crezca en el ámbito de los cuidados de salud, la confianza pública en la profesión médica dependerá de la percepción del público de que el médico actúa siempre como fiduciario desinteresado y honesto. Esa confianza está destinada a ser sacudida por cualquier forma de asociación económica entre los médicos en ejercicio y el nuevo complejo médico-industrial… Lo que estoy sugiriendo es que la profesión médica estaría en una posición más fuerte, y su voz conservaría la autoridad moral frente a la sociedad y el gobierno, si adoptara el principio de que de la práctica de los médicos no puede derivar ningún beneficio financiero o de otro tipo, con excepción del que proviene de sus propios servicios profesionales»
Era 1980 cuando Relman escribía este texto; Margaret Thatcher había ganado las elecciones un año antes; Reagan lo haría un año después. Las bases teóricas del neoliberalismo estaban ya instaladas desde mucho antes, pero la verdadera acción política, «la gran apropiación» comenzó en esos primeros años de la década de los 80.
Todo fue en el mismo paquete: la protección social, los servicios públicos -desde la educación pública a la provisión de energía, pasando, por supuesto, por los sistemas de salud-, y, también, la ciencia, en especial, la ciencia biomédica.
La medicina fue vendida: los procesos de generación y difusión del conocimiento biomédico, fueron progresivamente sesgados por la fuerza de los ingentes beneficios económicos en juego (ver «La manipulación de la evidencia«); los mecanismos públicos de evaluación y regulación de los medicamentos y las tecnologías, comenzaron a priorizar los intereses de las multinacionales (ver «La regulación de los medicamentos: un sistema roto«); los sistemas públicos de salud, sin una narración que les diera sentido, iniciaron un camino a ninguna parte, entre la búsqueda desesperada de instrumentos de mercado y competencia para mejorar la productividad y la estandarización coercitiva neo-taylorista de la práctica asistencial para limitar la «discrecionalidad» de los médicos.
¿Y los profesionales sanitarios? En fin, a los profesionales sanitarios -entre víctimas (ver «Fashion victims«) y protagonistas (ver «Deconstruyendo la casta médica«)- la gran apropiación les ha dejado en una posición insostenible mezcla de buenas intenciones, sesgos en el conocimiento, autoengaño y/o, directamente, corrupción.
Existe, es verdad, un alentador movimiento crítico que mantiene la llama del profesionalismo. Pero ¿Qué profesionalismo? ¿El profesionalismo clásico de la antigua medicina fundada en el paternalismo, la intuición clínica o los privilegios? O, ¿El nuevo paradigma del profesional técnico, que se desenvuelve de maravilla en los corredores que comunican la medicina privada y la pública, y que de manera técnicamente impecable, tras hacer firmar el consentimiento informado a sus clientes, realiza magníficas intervenciones «basadas en la evidencia» pero perfectamente innecesarias? ¿Hablamos del profesionalismo que criticaba George Bernard Shaw cuando decía «Cada profesión es una conspiración contra los ciudadanos» al señalar que los privilegios que la sociedad les otorga son utilizados para el propio beneficio a costa esa misma sociedad? O, tal vez ¿Nos referimos al profesionalismo criticado por Ivan Illich o Thomas Szasz por haberse convertido los médicos en los agentes expropiadores de la salud y controladores sociales mediante la medicalización de la vida y los comportamientos no convencionales?
Hay algunas respuestas posibles a estos interrogantes que vamos a explorar en las siguientes entradas dedicadas a los conflictos de interés y, por tanto, inevitablemente, al profesionalismo.
Para ello seguiremos el último libro de Rodwin, pero también a dos autores imprescindibles para hablar del profesionalismo del siglo XXI: Eliot Freidson y su profesionalismo como tercera lógica, entre el mercado y el estado; y Albert Dzur y su más que interesante propuesta de profesionalismo democrático.
Para Rodwin, el futuro de la medicina pasa por cómo responda la sociedad a los retos que los conflictos de interés han generado en el profesionalismo
Estas serán algunas de las cuestiones que tendremos que responder:
1- ¿Cómo pueden organizarse la investigación biomédica, la educación profesional, la difusión del conocimiento o la atención sanitaria para que se minimicen los conflictos de interés de los profesionales?
2- ¿Cómo puede la sociedad promocionar el mejor profesionalismo? ¿Qué cambios políticos o normativos deben ponerse en marcha para que la práctica profesional pueda cumplir con sus compromisos de respeto por las personas y sus valores en salud, beneficencia y justicia?
3- ¿Qué papel deben jugar los sanitarios y las organizaciones profesionales tanto en el mercado de la salud como en la medicina pública?
4- ¿Qué modelo de profesionalismo puede responder mejor a los retos de la complejidad existente?
Es decir, parece claro que la respuesta a cómo pueden los profesionales sanitarios enfrentarse a las lealtades contrapuestas que el mercado y la empresarialización de las organizaciones sanitarias (beneficio del paciente vs cumplimiento de las normas de la organización; beneficio del paciente vs interés particular del profesional) no puede quedar reducida a un, «declare sus conflictos de interés».
Aludir a la declaración de los conflictos de interés para limitar el efecto de las descomunales fuerzas económicas, burocráticas, políticas y organizativas que desgarran la actuación profesional es igual de iluso que creer que se destierra el paternalismo con la firma por parte del paciente del documento de consentimiento informado.
Por eso, para Rodwin, la declaración de los conflictos de interés es una no-solución, un falso debate, una simplificación no solo inútil sino perniciosa al actuar como una especie de tranquilizante de conciencias y evitar entrar en las causas de las causas.
El debilitamiento de la lealtad médica con los pacientes que han generado tanto las reglas del sistema económico hegemónico como las de la moderna gestión de las organizaciones sanitarias (públicas o privadas), no es un problema meramente profesional sino social.
Las soluciones no pueden ser, por tanto, solamente profesionales sino, por decirlo de alguna manera, políticas.
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