Ioannidis (un estadístico y metodólogo) y David Healy (un historiador de la psiquiatría) son los dos autores que, desde diferentes perspectivas, con más lucidez se han enfrentado al problema de la ciencia médica contemporánea y la utilización de uno de sus productos, los medicamentos.
En «Por qué la mayoría de los resultados de las investigaciones publicadas son falsos«, Ioannidis señala lo arbitrario de considerar cualquier hipótesis como verdadera en base a su significación estadística:
«La investigación no está adecuadamente representada ni resumida por los valores de p, pero, por desgracia, hay una idea generalizada de que los artículos de investigación médica deben ser interpretados basándonos únicamente en los valores de la p«.
Para Ioannidis, «el gold standard es inalcanzable» en investigación clínica.
«La mayoría de los resultados de investigación, en la mayoría de los campos, son falsos independientemente de su metodología«
Aunque Ioannidis propone algunas soluciones (aumentar el tamaño de los ensayos, por ejemplo), ninguna puede evitar completamente los sesgos, por lo que apela a la inevitabilidad de realizar una evaluación subjetiva de la relevancia de los resultados:
«A pesar de que estos supuestos serían considerablemente subjetivos, seguirán siendo muy útiles en la interpretación y contextualización de la investigación«
La conclusión es que la investigación biomédica es un artefacto técnico de generación de conocimiento con muchas debilidades y, además, fácilmente explotables; sus resultados pueden estar en un rango que va desde «muy probablemente falsos» hasta, como mucho, «probablemente en algunos casos este fármaco puede ser eficaz».
¿Y cómo valorar la relevancia?
La revista francesa independiente Prescrire de evaluación de nuevos medicamentos concluyó que el 51,8% de todos los nuevos medicamentos introducidos en Francia entre los años 2002 y 2012 eran irrelevantes porque no aportaban ventajas sobre los más antiguos; el 14,8% eran directamente peligrosos porque sus beneficios no superaban sus riesgos.
Los sesgos se acumulan al considerar también lo que pasa en los procesos de difusión del conocimiento (por ejemplo, las distorsiones que se producen en los textos de los artículos científicos, en la elaboración de las Guías de Práctica Clínica o en la formación médica continuada) y, por supuesto, los que se dan en el momento de la aplicación del conocimiento (debido a la capacidad de la industria de influir negativamente en las decisiones de los prescriptores).
Es ingenuo creer que la industria farmacéutica va a hacer demasiados esfuerzos para cambiar una situación que le favorece enormemente: la ciencia se ha convertido en el mejor vehículo comercial de los medicamentos, una fábrica de «evidencias débiles» trasmitidas con la pompa y circunstancia propias del «un gran paso para la humanidad».
Como dice Healey:
«el imperativo moral de tratar los casos de tuberculosis se está utilizando para vender medicamentos para el síndrome de las piernas inquietas o la fibromialgia«.
Paul Glasziou e Ian Chalmers, dos de los expertos en Medicina Basada en la Evidencia (MBE) más importantes del mundo, justificaron en un artículo del Lancet que el 85% de todos los recursos dedicados a investigación biomédica se tiraban a la basura porque eran utilizados para financiar mala ciencia.
Los médicos, sin embargo, actúan como si estos datos no existieran: siguen creyendo que la ciencia biomédica genera conocimiento siempre verdadero, siempre relevante para los pacientes y que cualquier novedad introducida en el mercado implica un progreso científico capaz de mejorar la salud y calidad de vida de los pacientes.
La realidad es tan diferente que casi podría decirse que los médicos se encuentran permanentemente en una especie de «delirio tecnocientífico«.
El problema es que este delirio acarrea decisiones, es decir, que el conocimiento detrás de la mayoría de los medicamentos sea irrelevante no implica que las decisiones de los médicos lo sean: decidir prescribir un fármaco a un enfermo es una decisión sumamente grave, que puede tener importantes consecuencias y que, lamentablemente, la mayoría de las veces los médicos toman con demasiada confianza.
Evidencias «blandas» están sirviendo para tomar decisiones «duras».
Esta obviedad ha hecho que muchos científicos y médicos, junto con numerosas instituciones, hayan tomado iniciativas para intentar mejorar todo el maltrecho entramado de gestión del conocimiento biomédico.
Uno de los hitos de estos intentos de reforma fue el libro del divulgador científico y médico Ben Goldacre, «Mala Farma».
En este libro, Goldacre expresa los 10 problemas más importantes de la ciencia biomédica contemporánea (seguimos en esto a Sergio Eduardo Gonorazky):
- El 90% de los ensayos clínicos publicados son patrocinados por la industria farmacéutica. Esto no sería nocivo si:
- Los resultados negativos no se ocultasen sistemáticamente a la sociedad (la mitad de los ensayos clínicos no se publican);
- Las farmacéuticas no manipulasen o maquillasen los resultados de los ensayos (un ejemplo es lo ocurrido con el rofecoxib);
- En numerosas ocasiones los resultados no fuesen replicables;
- Los comités de ética y los reguladores no fallasen en el control de la obligación de publicación de los resultados de los ensayos de investigación y de los datos sobre efectos adversos de los fármacos (y si la FDA y la EMA, por su parte, no se hubiesen convertido en agentes de la industria);
- No se promocionase la prescripción a niños de medicamentos que sólo tienen autorización para adultos (se puede poner como ejemplo lo ocurrido con la paroxetina);
- No se realizasen ensayos clínicos con los grupos más desfavorecidos;
- No abundasen los conflictos de intereses (líderes de opinión que obtienen suculentos ingresos de la industria, funcionarios de agencias reguladoras que de un día para otro pasan a formar parte del plantel de la industria privada, etc.);
- La industria no distorsionase las creencias de los médicos y sustituyesen las pruebas científicas por marketing (en EE UU se gasta entre US$30.000 y 40.000 millones en publicidad, lo que representa la cuarta parte de sus ingresos y el doble de lo que se invierte en investigación y desarrollo) y
- Si los criterios para aprobar medicamentos no permitiesen una autorización acelerada más allá de lo que la precaución indica
Mientras todo el mundo aclamaba la sencillez con la que Goldacre había trasmitido un problema tan técnico y sus posibles soluciones, David Healy, un profesor de historia de la psiquiatría, criticaba en solitario sus propuestas (seguimos la traducción de sus comentarios publicada en «salud y fármacos»):
«El problema es que las soluciones que propone, antes que resolver, agravarán nuestros problemas«
Healey critica que Goldacre no haya abordado las causas de las causas en su libro. Enumera tres:
La política de patentes: al cambiarse la patente de proceso por la de producto, los laboratorios pueden usufructuar el monopolio de medicamentos exitosos;
«Es una política que distorsiona las prioridades para la industria y la induce a exagerar los beneficios y ocultar los riesgos de medicamentos tan irrelevantes y peligrosos como el Prozac para la depresión, el Lipitor para reducir el colesterol o el Fosamax para la osteoporosis.«
Y prosigue Healey:
«Mala Farma no habla de cómo las patentes han creado este incentivo perverso. Al concentrarse en los ensayos clínicos, le hace el juego a la industria farmacéutica«
La prescripción por receta médica, que originariamente estaba destinada a evitar el abuso por parte de los adictos a drogas, determina que sea el médico el que hace la indicación que un tercero paga. Los médicos se han convertido en los verdaderos consumidores de los medicamentos y, por tanto, en la población diana para las campañas de marketing de la industria. El estatus de «venta con receta» habría convertido a los médicos en «una máquina para blanquear los riesgos de las compañías«
Los ensayos clínicos aleatorizados (y las guías de prescripción) que, junto con la Medicina Basada en Pruebas, permiten que productos con escasa y limitada (o nula) relevancia clínica sean aprobados por las agencias reguladoras, más para beneficio de las empresas farmacéuticas que para la salud de las personas. Healy enfatiza que esos mismos estudios, diseñados para probar eficacia de las drogas, carecen de potencia para revelar sus efectos adversos.
Esto ha sido una gran tragedia según Healey. Hasta 1962, las regulación de los fármacos atendía principalmente a su seguridad. La eficacia era secundaria. Pero tras cambiar el énfasis de la seguridad a la eficacia el ensayo clínico
«se convirtió en una gran herramienta para los burócratas: si hay algunos estudios con resultados positivos, los reguladores pueden permitir que el medicamento se comercialice y nadie puede criticarlos, pase lo que pase más adelante«
Esto es donde, según Healey, Mala Farma comete su más grave error: Goldacre asume que un requisito burocrático como es «demostrar eficacia en un ensayo clínico» es algo que puede informar la práctica de la medicina (recientemente hemos hablado de los riesgos y limitaciones de pasar del contexto clínico al técnico).
En el caso de los medicamentos el criterio es que haya dos ensayos con resultados positivos. Estas regulaciones no se establecieron para contribuir a la buena práctica médica. Cuantos más libros como Mala Farma conviertan los ensayos clínicos en fetiches más cooptada por los intereses estará la medicina.
En suma, los ensayos clínicos, financiados y controlados de manera casi monopolística por la industria, fácilmente pueden demostrar eficacia (Healey dixit) y, por eso, casi todos son falsos, (Ioannidis dixit).
Convertidos en fetiches, los ensayos clínicos se han convertido en el principal vehículo comercial de la industria.
No tenemos nada mucho mejor, es verdad. Pero, una vez que es obvia la irrelevancia y el peligro del conocimiento clínico que se obtiene mediante la ciencia patrocinada, alguna reacción profesional tendrá que haber ¿no?
Healey propone una:
«Los médicos podrían prohibir que los resultados de los ensayos financiados por la industria se publicasen en las revistas médicas. El New York Times verifica con mayor seriedad las fuentes primarias de lo que publica que el New England Journal of Medicine. Todos podríamos estar más seguros si los resultados de los ensayos clínicos se publicaran en el New York Times en lugar de en NEJM«.
¿En qué estábamos pensando asumiendo que la industria sería capaz de proporcionar evidencia sobre productos que han desarrollado, en los que creen y de los que quieren beneficiarse?
Confundir un supuesto «rigor metodológico» con «relevancia clínica» es un salto epistémico que deberíamos gestionar con mucha más prudencia, algo que, evidentemente, no estamos haciendo:
«El resultado es que las muertes inducidas por medicamentos constituyen la tercera causa de muerte. Es una tragedia de proporciones míticas«
Y continua Healey:
«En 1962, la tendencia era calmar el entusiasmo del paciente por el medicamento con el escepticismo médico. Cincuenta años más tarde, los pacientes escépticos tienen que calmar el entusiasmo que los médicos han ido adquiriendo a partir de la última guía de tratamiento basada en los resultados de los ensayos clínicos»
No estamos de acuerdo con Healey en que las iniciativas que enumera Ben Goldacre en Mala Farma vayan a empeorar las cosas.
Pero sí en su toque de atención. Su crítica, como la de Ioannidis, va en el sentido de advertir de los peligros de confundir la Medicina Basada en la Evidencia con prescripciones para la práctica clínica:
«Como los ensayos clínicos se han convertido en fetiches, es difícil que los médicos y pacientes crean en lo que sus propios ojos les ponen delante. Restaurar esta capacidad – que casi por definición los ensayos clínicos intentan menoscabar- es más importante para la práctica médica que el acceso a los datos de los ensayos”.
Healey advirte:
«Los médicos deben darse cuenta de que su profesión está en peligro … (porque) el juicio clínico y la evaluación personalizada han dejado de ser importantes… Cualquiera puede decidir que se consuma un medicamento; solo un experto, que se retire. ¿Cómo sabe el experto cuando debe un paciente dejar de tomar un medicamento? Eso no viene en los ensayos clínicos«
Abel Novoa
Thought to be the best surgeon, I could save lives with my team
‘I realized I could just save those who came to my office.
He could fix it by better drugs, to avoid having to operate heal, healing and healing achieved what many in my office.
– But surgeons, doctors and others, would not heal and continued operating and using drugs which left him return if prescribed, travel, money and commissions.
I thought prove to the world and all it could check, and get, see and hear, cured with these drugs.
But I not reach everyone I met policy shift told me how much money are we going to leave us …. yj The cure that profitability has? This question hurts !!! as if they were people with a machine defect it will have to buy a piece every day to stay alive What percentage lets the state? …
I told my people suffer, is invalid, die every day because they have no prevention or access to these drugs, all for greed, values … I have to do … and how I will fight … If people do not He knows what is happening and believe in their lies, the desire to seek this life !!! Few really understand that we fight for truth in curing your disease and is close.
Did you know that you could cure celiac, prevent stroke, hypertension heal, restore sight without operation and more.
All this we see every day, healing deforming rheumatoid arthritis, breast cancer all idle.
Brzostowski Dr. Hector Damian.
Leonardo Sciascia: «La medicalización de la vida» en «Crucigrama (Cruciverba)» El autor nació en 1920. Mi abuelo que había visitado a caballo en la profunda Castilla la Vieja no tuvo un panorama muy diferente. Así pues, no hace tanto. Algunos creen que Internet estuvo siempre.
«En los años de mi infancia, en el pueblo de campesinos y trabajadores del azufre en que vivía, «llamar al médico» estaba en relación con «llamar al cura». El cura era llamado para que el moribundo se pusiese en regla con el más allá; el médico, para que los familiares quedasen bien con los conocidos, con los vecinos; en resumen, con la sociedad. Que no se dijese, acusando a la familia de desafecto y encima de tacañería: «ni siquiera le han llamado al médico». Sin embargo, mientras que llamar al cura era un hecho de sustancial importancia, dado que entre llamarlo y no llamarlo corría para el moribundo la diferencia entre una temporaria estadía en el purgatorio (recuerdo haber sentido decir de poquísimos que fueran esperados en el paraíso) y el eterno asarse en el infierno, llamar al médico era un acto puramente formal, de conveniencia social. Se pertenecía, pirandellianamente, a las reglas de la apariencia. Los que lo llamaban (siempre demasiado tarde) a visitar a un enfermo, no creían que el médico pudiese de veras curarlo (y en los hechos, a aquella altura ya no lo curaba), así que cuando el médico, para estar a su vez en regla, escribía una receta, ir a comprar las medicinas era un sacrificio extremo a las apariencias, y se tenía el sentimiento, el resentimiento, de estar ante un capricho o abuso de parte del médico (de ahí el considerar bueno, excelente, al médico que se limitaba a recomendar el cuidado del abrigo, lavados externos e intestinales, dietas, y la fama de asno endosada al que prescribía medicinas). En muchos casos, consumado el sacrificio de la compra, las medicinas no eran suministradas, por miedo de que apresuraran el fin o que sólo vinieran a desagradar por su sabor al enfermo o a darle miedo (miedo de cualquier medicamento que no fuese el aceite de ricino o la quinina), inútilmente. Por lo demás, médicos y medicinas formaban parte de aquel decoro del cual una familia debía dar prueba en la muerte de un ser querido; eran los elementos de un ceremonial que preludiaba al funerario. Nadie se preocupaba por saber el diagnóstico; por otra parte, lo que el médico decía no era más claro que el latín del cura. Y nadie creía en la curación. La muerte era «muerte y solo muerte», (1) ya se anunciase de tiempo atrás o sobreviniese de improviso»
Padre con bloqueo crónico de rama derecha del Haz de His. Tiene 25 años con aspirina protect lx dia.
Le hacen Holter en diciembre 16, sale con fibrilación auricular paroxística, le dicen que cambie su aspirina protect por Elicuis 2.5 mg cada 12 hrs, pero tengo miedo de un sangrado.
El cardiólogo además le dió pantoprazol 20 mg una x dia por 2 semanas y descansar 2 semanas, y así indefinidamente.
Es verdad que ha habido cientos de pacientes hospitalizados por complicaciones secundarias al Elicuis?????