Ya hemos comentado profusamente el proceso des-regulador neo-liberal de las agencias de medicamentos, tanto la FDA norteamericana como la EMA europea. Gracias al trabajo de los académicos Davis y Abraham hemos conocido las diversas estrategias que, en nombre de una falsa «innovación», han debilitado las garantías que ciudadanos y pacientes esperan de unos organismos administrativos que, en principio, deberían poner la seguridad y efectividad de los nuevos medicamentos por delante de los intereses comerciales.

La legislación pro-business impulsada por las políticos neoliberales comprendería cinco grandes aspectos, según estos autores:

• Dependencia económica de las agencias reguladoras de los fondos de la industria
• Intensificación de los contactos entre reguladores y compañías
• Debilitamiento de las evidencias exigidas para introducir nuevos medicamentos en el mercado
• Acortamiento de los tiempos de respuesta de las agencias en la evaluación de las nuevas moléculas
• Fragilidad de los mecanismos de control postcomercialización de los medicamentos

Ha habido dos cambios normativos fundamentales ocurridos en la FDA en los años 90 (inmediatamente imitados por la EMA) que han acortado los tiempos de respuesta de las agencias y «facilitado» la generación de evidencias con ensayos clínicos más cortos y con menos pacientes:

1) Subpart E regulations que regulaba los procedimientos acelerados de evaluación de medicamentos para enfermedades rápidamente progresivas como el cáncer o el SIDA  que, gracias a la presión de la industria, se ha acabado aplicando a enfermedades crónicas como el Alzheimer, la depresión, la osteoporosis o la artritis reumatoide.

2) Accelerated Approval, Subpart H, permitió la utilización de variables subrogadas (no necesariamente relacionadas con resultados clínicos relevantes) como objetivos de los ensayos clínicos (esta reforma es definida por los autores como el “big bang” de la industria, ya que redundó en un ahorro medio de 3 años en el proceso de desarrollo de los nuevos medicamentos)

Recientemente nos hacíamos eco de las denuncias del activista David Hammerstein en relación con las licencias adaptativas, una nueva vuelta de tuerca propugnada por la industria que debilitará aun más la ciencia regulatoria en nombre de la farmacología individualizada.

Este mes aparece un interesante artículo de opinión en el JAMA que argumenta en contra de estas estrategias de aceleración de los procesos regulatorios desde un punto de vista novedoso: la equidad en salud.

Hasta ahora, precisamente facilitar y adelantar el acceso a medicamentos necesarios ha sido uno de los eslóganes utilizados por la industria y sus defensores políticos para justificar estas vías. Según los autores:

«ha habido poca atención, sin embargo, a los efectos más amplios que tales propuestas pueden tener sobre la equidad en salud… La aprobación de medicamentos con los datos de un menor número de pacientes o pacientes-año de exposición disminuye la información (sobre los medicamentos) y aumenta la incertidumbre sobre sus potenciales beneficios y riesgos. Los costos y las cargas de esta  incertidumbre se distribuyen desigualmente»

Habría cuatro formas para esta inequitativa distribución de costes:

1) La aprobación acelerada de medicamentos dirige las cargas de la incertidumbre médica hacía grupos de pacientes que ya están normalmente en desventaja.

En efecto, los pacientes que participan en los estudios se seleccionan basándose en estrictos criterios de elegibilidad y son, con frecuencia, más sanos que los pacientes en los que el fármaco será finalmente utilizado. Como resultado, la base de la evidencia disponible para guiar el uso de nuevos medicamentos para estos grupos de pacientes, ya menguada por aprobaciones anteriores, se amplifica. Grupos perjudicados por esta amplificación de la incertidumbre serían los ancianos, discapacitados, personas étnicamente diversas, mujeres o pacientes que toman múltiples
medicamentos. y/o tienen comorbilidades. Como expresan los autores:

«Irónicamente, en algunos casos estas «poblaciones insuficientemente representados» constituyen la mayoría de la población que finalmente será tratada».

Aunque el aumento de la diversidad de población dentro de los ensayos es un objetivo importante que la FDA, sin embargo, estos objetivos chocan con los intereses de los promotores y la propia regulación de las Agencias y finalmente no se está realizando.

2) La aprobación acelerada de medicamentos supera la capacidad del sistema para saber cómo distribuirlos equitativamente

Para los fabricantes, la autorización de venta representa un cambio trascendental ya que pasan de un proceso que consume recursos (realizar ensayos clínicos) a otro que permite comenzar a tener ganancias. Es claro que los incentivos para llevar a cabo ensayos adicionales disminuyen enormemente después de la aprobación; si ésta se ha obtenido confiando en que se genere más conocimiento en el periodo post-comercialización, lo habitual es que las compañías farmacéuticas tengan una respuesta «glacial»:

«Por ejemplo, 18 años después de la introducción acelerada del hidrocloruro de midodrina para la hipotensión ortostática sintomática, los estudios de eficacia posteriores a la aprobación que había exigido la FDA aún no se habían completado»

Después de la aprobación de comercialización, los costos de reducir la incertidumbre sobre los beneficios y riesgos de los medicamentos suelen caer con frecuencia sobre las propias organizaciones sanitarias o instituciones de investigación gubernamentales. Tanto las limitaciones presupuestarias como las dificultades logísticas relacionadas con generar conocimiento en los sistemas asistenciales hace que «las disparidades en la información de salud para diferentes grupos de pacientes puedan persistir durante largos períodos de tiempo y sean difíciles de eliminar.»

La consecuencia es que el sistema carece de la información necesaria para la distribución equitativa de estos medicamentos que han sido incorporados al mercado sin evidencias suficientes  

3) Los costes por obtener evidencias acerca de medicamentos aprobados aceleradamente se socializan; los beneficios, se privatizan

Como consecuencia de lo expresado en el punto anterior, la aprobación acelerada de nuevos fármacos socializa los costes de la incertidumbre, mientras que privatiza los beneficios. La socialización de los costos de la incertidumbre recae sobre los presupuestos públicos pero también sobre los bolsillos de los pacientes que, de esta manera, pagan dos veces por: por un medicamento sin evidencias suficientes y por los costos públicos que tiene generarlas.

4) La incertidumbre de los medicamentos aprobados aceleradamente se trasladan desde los pacientes que han participado en el ensayo clínico y que suelen tener procedimientos de consentimiento informado exigentes hacía pacientes tratados en escenarios clínicos que carecen de una información previa suficiente.  

Los autores concluyen:

«La capacidad de los sistemas de salud para tratar con seguridad y eficacia diversos grupos de personas es un problema importante de política pública. Tambiñen lo es la capacidad de contener los gastos de atención de salud y asignarlos de manera eficiente. La aprobación acelerada de la comercialización de nuevos medicamentos representa un punto de inflexión en el que los costes y cargas asociados a la incertidumbre médica pasa de los patrocinadores y sujetos de investigación al sistema de salud y las poblaciones tratadas… Sin medidas correctivas, acelerar la aprobación de la comercialización de los nuevos medicamentos pueden hacer que el proceso de reducción de las inequidades en salud sea más costoso, más gravoso para los pacientes y más prolongado.»