Magnífico artículo en el último número de AMF sobre como utilizar prudentemente los adictivos, peligrosos, sobreutilizados y sobrevalorados antidepresivos

Comienzan los autores destacando el elevado número de indicaciones de los antidepresivos:

«Estos medicamentos no se emplean únicamente en este síndrome, sino que se pautan también en muchos otros problemas mentales que incluyen alteraciones de la conducta alimentaria, ansiedad, obsesiones, rituales compulsivos, pero también en síntomas físicos sin explicación médica, duelos y muchas de las reacciones emocionales adaptativas y saludables que se derivan de problemas sociales o enfermedades médicas de carácter crónico.»

Recientemente distribuíamos en las redes, un texto traducido de Des Spence hablando de la mala medicina que justifica utilizar el antidepresivo duloxetina para tratar el dolor crónico. Como veremos, si las evidencias para tratar la depresión con antidepresivos son depresivas, las que hay para utilizarlos en otras indicaciones son … una broma pesada.

La subversión intelectual con estos fármacos ha sido tan profunda que los mecanismos fisiopatológicos que convencionalmente explican la depresión se han desarrollado a partir de la supuesta efectividad de los antidepresivos y sus mecanismo de acción.

El conejo sacando al mago de la chistera

Como se ha señalado repetidas veces la teoría post hoc sobre los mecanismos neuro-bioquímicos de la depresión no tiene ninguna justificación científica:

«Como los AD afectan principalmente a los sistemas serotoninérgico, noradrenérgico y dopaminérgico, se ha postulado a posteriori que la depresión y otros problemas mentales estarían causados por un desequilibrio monoaminérgico de algún tipo, que estos medicamentos se encargarían de corregir de forma específica. Esta teoría nunca se ha demostrado, pero ha propiciado que el tratamiento de la depresión y de buena parte del malestar psíquico se realice predominantemente con este tipo de pastillas»

La ambiguedad de la sintomatología emocional, unida a mala ciencia, intereses comerciales y profesionales, ha permitido una utilización absolutamente irracional de estos peligrosos fármacos.

El objetivo del texto es:

«cuestionar la legitimidad de ese conocimiento y sentar las bases para un uso adecuado de los AD, más cauto, reflexivo y menos dañino para nuestros pacientes.»

¿Cuáles son las indicaciones en la práctica de los antidepresivos?

Desde luego no los diagnósticos basados en el DSM, que han demostrado nula utilidad para predecir el pronóstico y decidir la necesidad de tratar farmacológicamente los síntomas emocionales: al cabo de 3 años, el 44% de los diagnosticados realizados con los criterios del DSM, no había acudido a ningún tratamiento y no presentaba criterios de trastorno mental.

Es decir, casi la mitad de los diagnósticos realizados basándose en el DSM desaparecen espontáneamente a los 3 años, sin ayuda profesional o farmacológica.  

Como afirman los autores:

«Esto significa que los diagnósticos de depresión mayor, trastornos de ansiedad o somatomorfos acordados en las clasificaciones no permiten determinar la actitud clínica adecuada y conducen al sobretratamiento»

Por lo tanto, primer consejo a los pacientes:

Que no te diagnostiquen, ni loco

Primer consejo a los médicos:

No prescriba antidepresivos basándose en cualquier recomendación que utilice criterios estandarizados para definir la enfermedad, como los del DSM

En vez de «tirar de manual» los autores recomiendan otro abordaje cuando una persona acude a un profesional solicitando ayuda:

«La respuesta alternativa tiene que ver con dilucidar con el paciente los significados de esas emociones y considerar su utilidad, para que se abra la posibilidad a que afronte las dificultades de manera realista, con los recursos personales y del entorno de los que puede disponer.»

Y rematan:

«La mayor parte del buen trabajo con los problemas de salud mental tiene que ver y se basa en las relaciones significativas entre los profesionales y los pacientes. Este trabajo incluye de manera central un encuentro humano focalizado en aspectos como la confianza, la esperanza, la dignidad, la empatía, el estímulo, el dar sentido, alentar la autonomía y el cuidado.»

Médico: tu eres el antidepresivo

Una vez que desaparece la pulsión por el diagnóstico y la prescripción, y valoramos adecuadamente qué es y qué no es terapéutico, podemos analizar relajadamente los resultados de los experimentos científicos que se han llevado a cabo para demsotrar la efectividad de los antidepresivos

¿Qué muestran los ensayos clínicos aleatorizados sobre los antidepresivos?

Nada.

No hay buena ciencia detrás de los antidepresivos.

Como afirman los autores:

«se ha obtenido una «evidencia científica» construida sobre una investigación extraordinariamente manipulada y sesgada» (ver tabla arriba con los sesgos científicos más frecuentes) 

La realidad es que «apenas hay diferencias clínicas en la respuesta entre el antidepresivo y el placebo»

Como mucho, siendo muy generosos en la interpretación de los parcos resultados, asumiendo que la significación estadística tiene algún efecto clínico e ignorando los graves problemas metodológicos de los ensayos clínicos (ruptura del doble ciego), la utilización de antidepresivos tendría alguna utilidad en la depresión grave, es decir, el 11% de los enfermos diagnosticados.

Los antidepresivos, la mayoría de las veces que se utilizan en la práctica habitual, son fármacos absolutamente inefectivos. El problema es que pueden ser muy dañinos:

«Casi la mitad de los usuarios tiene experiencias negativas o mixtas en las que los AD les parecieron inefectivos, con efectos secundarios, que les hacen sentirse sin autenticidad emocional, como embotados, que actuaban como un parche o que les hacían sentir un menor control de sus vidas.»

Sobre todo a largo plazo:

«se ha sugerido que su uso crónico altera los sistemas de neurotransmisión y acaba provocando una cronicidad de los síntomas afectivos que se ha denominado disforia tardía»

¡Vaya desproporción entre uso, seguridad y eficacia!

Segundo consejo para los pacientes:

Intente evitar tomar antidepresivos. Sepa que su médico, casi seguro, algún día, puede intentarlo. 

Segundo consejo para los médicos:

La utilización de antidepresivos debería ser una excepción en cualquier consulta médica

La pregunta definitiva, tras este «repaso» a los antidepresivos sería

¿Hay un lugar en la clínica para la utilización de antidepresivos?

Lo primero sería cambiar la perspectiva de su uso.

Su mecanismo de acción y su nombre son irrelevantes.

Lo relevante es que tienen efectos sobre el cerebro y que, en algunos pocos casos, este efecto pueden ser beneficiosos para las personas con sufrimiento emocional grave.

Esta última posición ante la prescripción de cualquier sustancia con efectos psicoactivos se denomina «modelo de prescripción centrado en el fármaco» y es defendida, entre otros, por la prestigiosa psiquiatra Joanna Moncrieff.

Escriben los autores: 

«El modelo de prescripción centrado en el fármaco postula que los AD crean un estado alterado en el cerebro y sus efectos se solapan, alteran y se superponen a la expresión de los problemas mentales, como lo hace el alcohol, por ejemplo, en la ansiedad social.»

De alguna manera, el uso de un antidepresivo, como de cualquier otro fármaco psicoactivo, es siempre un experimento de n=1.

No tenemos ni idea de qué puede pasar cuando consumimos o prescribimos un antidepresivo. Por tanto, su monitorización, seguimiento y dosificación deben ser extremadamente cuidadosas.

Tercer consejo para los pacientes

Si finalmente, tras una conversación sobre pros y contras (en la que su médico no utilice, por supuesto, la expresión «según las evidencias»), acuerda con él/ella intentar explorar juntos los posibles efectos beneficiosos de un «antidepresivo», sepa que cómo se sienta usted es la medida del éxito de la terapia. Usted manda.

Tercer consejo para los médicos:

Tenga esa conversación y haga caso a su paciente 

La consideración de la depresión como una alteración neurobioquímica tiene profundas consecuencias personales, políticas, sociales y culturales:

«(Es) un discurso que minimiza los aspectos psicológicos de la depresión (anhelos personales, deseos frustrados, pérdidas, etc.) y arrasa con los aspectos sociales (injusticias, desigualdad social, opresión, falta de oportunidades y de recursos sociales, precariedad laboral, etc.).»

Las conclusiones van literales:

Conclusiones

• Los problemas mentales no pueden ser conceptualizados exclusivamente como enfermedades médicas provocadas por una alteración neuroquímica, y los fármacos llamados antidepresivos no son, por tanto, un tratamiento etiológico de aquellos.

• A diferencia de los fármacos empleados en patologías médicas, los ensayos clínicos aleatorizados no son la única ni, probablemente, la mejor herramienta para conocer la eficacia de los AD en los problemas mentales y además presentan múltiples sesgos (v. tabla 1). Con esta metodología, hasta el momento los AD no demuestran una eficacia superior al placebo, salvo en algunos de los pacientes con sintomatología más grave.

• La eficacia de los AD en la práctica clínica puede atribuirse a la elevada respuesta de la sintomatología ansiosodepresiva al placebo, la alianza terapéutica que establece el médico con el paciente, la mejoría clínica espontánea, cambios en el entorno y también al estado psicológico que inducen estos fármacos al provocar un distanciamiento afectivo del entorno o al reducir la intensidad de las reacciones emocionales, por ejemplo.

• Los AD pueden tener un papel en los pacientes con clínica más grave como tratamiento sintomático y de forma transitoria, siempre en el contexto de otras actuaciones que propicien una reordenación más positiva del paciente con su entorno (tabla 2).

• La prescripción crónica no está justificada y es fundamental realizar un seguimiento de los efectos adversos y su impacto clínico.

• Es fundamental plantearse permanentemente una deprescripción, que ha de realizarse con extraordinaria cautela para evitar un síndrome de abstinencia (tablas 3 y 4).