http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=2000
Editorial publicado por el Presidente de NoGracias en la revista AMF donde se plantea que los conflictos de interés suponen un riesgo de sesgo en el juicio clínico y deben manejarse como un problema de seguridad de los pacientes. Para enfrentarse a las influencias estructurales «mercado» y «gestión», hace falta fortalecer el profesionalismo como tercera lógica.
La preocupación por la vulnerabilidad de los procesos de toma de decisiones no es nueva en medicina. De hecho, parte de su credibilidad social se debe al compromiso mostrado en la mejora continua de los juicios profesionales para que, en la medida de lo posible, estuvieran libres de superstición, pensamiento especulativo, empirismo no controlado e influencias externas indebidas.
La investigación médica y la reflexión bioética (en un esfuerzo para limitar sesgos como el paternalismo) o la formación superior, son estrategias de protección y mejora del juicio profesional; la sociedad ha contribuido a esta empresa con financiación y apoyo. Las actuaciones profesionales, además, están sometidas a la ley, que, no obstante, actúa siempre a posteriori y, por tanto, es más un mecanismo de restitución del daño que de control de sesgos.
El análisis del juicio clínico se ha desenvuelto hasta ahora dentro de un paradigma cognitivo que asume que los seres humanos somos decisores racionales. Sin embargo, la prevalencia del error y la baja calidad de algunos resultados han condicionado que la medicina haya tenido que atender las advertencias que las ciencias cognitivas venían señalando desde hace tiempo: el ser humano no es un pensador racional1. En realidad, cuando una persona toma decisiones es profundamente emocional. Esto no significa que se deje llevar por sentimientos como la empatía o la solidaridad (algo razonable), sino que las opciones están con frecuencia más determinadas por aspectos irracionales e inconscientes que por un análisis lógico que pondere probabilidades o estime racionalmente la fuerza de los argumentos.
Algunos de estos determinantes decisionales o heurísticos2 son bastante decepcionantes, como optar por «lo que es más fácil», por «el escenario más favorable para proteger mi imagen», por «lo que me resulta más agradable», por «lo que va a favor de mis intereses» o por «lo primero que me viene a la cabeza»2
Otros son más complejos, como la intuición3.
Los heurísticos son universales, inconscientes, difíciles de evitar voluntariamente y sorprendentemente útiles para resolver muchas situaciones prácticas (tabla 1)2
http://journals.lww.com/academicmedicine/pages/articleviewer.aspx?year=2003&issue=08000&article=00003&type=abstract
Pero también se relacionan con el error4. En general, el sesgo y el error en medicina no son un problema de falta de conocimiento científico, formación o ética, sino de sobreconfianza4 un elemento que hace más vulnerables las decisiones a los heurísticos. Hoy se sabe que es necesario atender al sistema de influencias contextuales que activan los heurísticos porque pueden acabar sesgando las decisiones de una persona, independientemente de su saber o intención.
Quizás nada haya dañado tanto la autoestima de la medicina como las evidencias en relación con los problemas de seguridad de los pacientes. Lo interesante es que, por primera vez, las estrategias de mejora no se han buscado principalmente en la caja de herramientas del paradigma racional, sino en la de las ciencias cognitivas: siempre que sea posible, hay que eliminar las influencias que se han relacionado con riesgo de error o sesgo; si no es posible eliminarlas, hay que paliar su efecto con una arquitectura decisional garantista basada en la transparencia y la rendición de cuentas.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20436026
La mayoría de las influencias no clínicas con capacidad para sesgar el juicio suelen ser coyunturales o circunstanciales5.
Sin embargo, la medicina se encuentra expuesta a dos influencias estructurales cuyo efecto se está mostrando intenso y sistémico: el mercado y la gestión de las organizaciones sanitarias6.
http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=1296
A los efectos sistémicos que influencias estructurales complejas tienen sobre las instituciones se les ha denominado «deriva institucional»7. No es un problema de inmoralidad, falta de conocimiento o de formación, sino que la medicina ha aceptado como inevitable este sistema estructural de influencia y sus consecuencias.
¿Por qué esta ruptura de la medicina con el compromiso histórico asumido frente a la sociedad de proteger y mejorar continuamente el juicio clínico? Una evidente dificultad es el «desarme político». Cualquier alusión a poner límites al poder del mercado o enfrentarse a ciertas estrategias de gestión es acusada de sesgo ideológico. Por eso es importante para la medicina armarse de una narrativa, un marco conceptual, que solo puede proceder del profesionalismo, «la tercera lógica»6, distinta a la del mercado y a la de la gestión, capaz de modular sus excesos y aprovechar potenciales beneficios para los pacientes y la sociedad.
Sin un fortalecimiento del profesionalismo como tercera lógica, garantizar la independencia de las decisiones médicas será cada vez más difícil. En efecto, en la actualidad, el mercado determina los objetivos y los resultados de la investigación biomédica, instrumentalizándola para incrementar el consumo de productos, lo que genera más gasto y mayores retos para financiar la atención sanitaria. Esto provoca que gestores y políticos activen instrumentos de control de la actividad profesional cada vez más sofisticados e intrusivos basados en reglas burocráticas determinadas, en un círculo vicioso, por evidencias y criterios contaminados por los intereses de unos y otros. En medio, pacientes y poblaciones cada vez más desprotegidos8.
Las soluciones no pueden seguir negando la profunda y progresiva capacidad de influencia de estas dos superestructuras, ni utilizando exclusivamente herramientas del paradigma cognitivo racional como hasta ahora. Porque, como en seguridad, no sirve reconocer que las influencias existen (por ejemplo, no es suficiente la declaración de los conflictos de interés8) ni es productivo abordar el asunto como un problema ético8.
Se trataría de asumir que los procesos de toma de decisiones profesionales, individuales y colectivos, son vulnerables a poderosas influencias capaces de distorsionar los fines de la medicina y que tienden a naturalizarse hasta generar una verdadera deriva institucional7.
Por eso, la independencia profesional hay que plantearla como una estrategia de seguridad de los pacientes:
1) lo primero es evitar la exposición a aquellas situaciones en las que se ha demostrado que existe riesgo de juicios sesgados (por ejemplo, aceptar pagos de comidas, congresos u honorarios de la industria; o cualquier incentivo organizativo no ligado a intereses de los pacientes7).
2) Si no es posible o conveniente evitar la influencia (por ejemplo, en contextos con potenciales beneficios para la sociedad como investigación, formación o relaciones entre sociedades científicas y la industria), hay que promover un marco de acción mucho más estricto, basado en la transparencia y la rendición de cuentas7.
Garantizar la independencia profesional no es principalmente un problema médico individual, sino institucional y social.
Se necesitan instituciones profesionales fuertes, comprometidas en la protección del juicio médico y la objetividad del conocimiento; también activar instrumentos políticos.
Solo a través de un sistema de refuerzo mutuo (autorregulación profesional más legislación) será posible romper las dinámicas de conformidad que están causando la deriva de la medicina8.
Poner límites al mercado y al poder creciente de las burocracias organizativas no es un asunto ideológico, sino claramente profesional.
Las acusaciones interesadas de ideologización que se lanzan contra iniciativas por la independencia profesional están poniendo en riesgo a pacientes y poblaciones en nombre de intereses particulares. La medicina necesita celebrar su día de la independencia. Demasiado está tardando.
Agradecimientos: a Julián Alcaraz y Sergio Minué por sus oportunas observaciones.
Bibliografía
- Cortina A. Neuroética y neuropolítica: sugerencias para la educación moral. Madrid: Tecnos; 2011.
- Kahneman D. Pensar rápido, pensar despacio. Barcelona: Debate; 2012.
- Ericsson KA, Charness N, Feltovich PJ, Hoffman RR (Eds). The Cambridge Handbook of Expertise and Expert Performance. Cambridge: Cambridge University Press; 2006.
- Croskerry P. The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them. Acad Med. 2003;78:775-80.
- Hajjaj FM, Salek MS, Basra MKA, Finlay AY. Non-clinical influences on clinical decision-making: a major challenge to evidence-based practice. J R Soc Med. 2010;103:178-87.
- Freidson E. Professionalism. The third logic. Cambridge: Polity Press; 2001.
- Novoa A, Gérvas J, Ponte C. Salvaguardas, deriva institucional e industrias farmacéuticas. AMF. [Internet.] 2014;10(7):373-382. Disponible en: http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=1296
- Rodwin M. Conflicts of interest and the future of medicine. Oxford: Oxford University Press; 2011.
Texto original publicado en AMF: http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=2000
Hola. Hago un comentario a esta publicación utilizando el apodo de mi mascota ya que no me atrevo a utilizar mi nombre y correo principal. Los condicionantes de nuestra toma de decisiones han crecido de manera exponencial , y lo que es peor, están aceptados y bien vistos por la mayoría de nosotros. Si haces una crítica de la situación te enfrentas al colectivo, te conviertes en el individuo atípico que nada contracorriente. Yo como todos me he dejado arrastrar en muchas ocasiones, pero se nos ha ido de las manos. Las herramientas utilizadas para influir en nosotros no tienen fin. Lo de menos es un free lunch o un congreso/vacacional. Más elaboradas herramientas en aras de la formación nos llevan a charlas diseñadas por un determinado laboratorio para ahorrarnos la molestia, pero pagadas, a las que no hay que asistir. Aportaciones económicas a sociedades y asociaciones científicas de las que posteriormente se extrae dinero con otras nada sofisticadas herramientas como poner a un familiar a colaborar y cobrar de los fondos, sesiones clínicas o docencia cobradas etc…. Se nos ha ido de las manos y sin solución. Si se regulara por las instituciones sanitarias éstas delegarían en los jefes, pero ellos son los primeros a los que la industria ofrece sus perversas herramientas. Si alguien tiene una solución que la aporte por favor.
Ole tus huevos.
No entiendo cómo se puede aceptar la pérdida de libertad, independencia y dignidad profesional. Nunca lo he entendido. Siempre digo que quizás si mis hijos tuvieran que estar comiendo pan duro (a mi no me importa), quizás lo aceptaría.
Yo tambien estuve en sociedades científicas, creyendome sus adoctrinamientos; pero una vez que se descubre el engaño, creo que no se puede aceptar. Ahora me parecen «suciedades científicas». ¿Cómo se puede aventurar la dignidad de esta profesión, la razón y el sentido de una vida profesional, por unas pingues compensaciones económicas extrasalariales?; tal idea me es desconocida.
Es cierto que las presiones del entorno son muchas y refinadas. Nuestro compañero Raul Calvo escribía sus sentimientos al respecto en su blog. Si, hay dificultades y presiones, pero ya está bien. Levantar la cabeza y tirar de la manta, y poner nombres y apellidos a las cosas, compañero, y volver a ser un médico que sólo mira como ayudar a las personas (que no es poco para esta vida).
Acabo de empezar a recibir los email de «Nogracias » y me pregunto si ya tenéis propuestas para lograr llegar al día de la independencia. Quizá me podáis remitir a mensajes anteriores.
Algunas medidas podrían regular nuestra relación con la industria y se podría hacer presión para implementarlas. Esto no puede ser una batalla individual con gestos como no asistir a charlas pagadas, no pertenecer a sociedades científicas o no recibir de uno en uno a los visitadores a puerta cerrada. ..
Y también me pregunto por qué el SMS y otras instituciones sanitarias no hacen nada ? Por qué hacen la pantomima de crear comisiones hospitalarias de farmacia o de fármacos caros ? Por qué tanta traba con un sinfín de documentos a rellenar en cuanto te sales de la aspirina? Qué más da tanta estupidez si el sesgo de nuestra decisión terapéutica viene marcado por un interés personal! Posiblemente esas comisiones sólo sirven para guardar las apariencias, para aparentar que se hace algo.