El autor critica el «documento de consenso» de 18 sociedades científicas que recomiendan la vacunación antineumocócica conjugada (Prevenar) a todas las personas mayores de 65 años, ya que está basado basado en datos incompletos y sesgados.

Relata sus intentos infructuosos de contrastar los datos utilizados tanto por los expertos que firman el documento como por las autoridades que, como las de Castilla y León, han decidido dilapidar los escasos recursos públicos en intervenciones que solo producen beneficios económicos a la industria: 20 millones de euros al año.

También señala el papel de lobby de la industria que están desempeñado las sociedades científicas españolas ante las autoridades.

Por ahora solo Madrid y Castilla y León han implantado la financiación pública de esta inútil estrategia pero es posible que la medida acabe generalizándose.      

Mensajes confusos y medias verdades el caso de la estrategia poblacional con la vacuna antineumocócica conjugada. Por Dr. Javier Moliner 

El informe “Tackling Wasteful Spending on Health” publicado en enero de 2017 por la Organización para el Desarrollo y la Cooperación Económicos (OCDE), aborda el problema de los gastos que se producen en el sistema sanitario y que se podrían considerar superfluos.

En la taxonomía propuesta hay una categoría de cuidados inapropiados descrita como “extender” los cuidados que funcionan solo para algunos grupos de pacientes a otros pacientes que es improbable que se beneficien.

En mi opinión, un ejemplo claro de este tipo de despilfarro es el intento de extender la vacunación antineumocócica conjugada (VNC13) a todas las personas mayores de 65 años.

En el número de abril de Rev Esp Quimioter, 18 Sociedades Científicas avalan un “Consenso sobre la vacunación anti-neumocócica en el adulto por riesgo de edad y patología de base. Actualización 2017”.

Este documento, como otros publicados recientemente, tiene el objetivo de influir en los decisores del Sistema de Nacional Salud para que se extienda la financiación de la vacuna antineumocócica conjugada a la población mayor de 65 años, una decisión sumamente costosa (20 millones de euros al año) y muy poco efectiva, ya que se evitarían unos pocos casos de enfermedad neumocócica invasiva (ENI), pero ninguno de neumonía adquirida en la comunidad (NAC) o reducción de la mortalidad.

Con sus propias palabras, el consenso de las 18 Sociedades Científicas trata de recoger las “evidencias en la protección frente a la enfermedad neumocócica invasora y la neumonía neumocócica, que no siempre es aplicada en la práctica clínica”.

Sin embargo, las evidencias disponibles no dicen lo que dice «el consenso». Es un documento con mensajes confusos y que evita introducir algunos datos que quizá podrían resultar incómodos para la tesis sostenida.

Vaya por delante que la vacuna parece eficaz. El ensayo clínico que estudió la eficacia (el equipo de EVALMED redujo su calidad de alta a moderada debido a que «de los 28 investigadores, la mitad eran empleados y tenían acciones de Pfizer, y el investigador principal y otros cuatro habían recibido pagos de Pfizer, GSK o Roche») demuestra que tiene efecto en la prevención de la enfermedad neumocócica invasiva.

Sin embargo, en mi opinión, hay un mensaje confuso muy relevante en el documento de consenso, y es el de identificar neumonía con neumococo o, más concretamente, neumonía adquirida en la comunidad (NAC) y enfermedad neumocócica invasiva (ENI). La primera es relativamente frecuente pero, es clave señalar, en la mayor parte no se conoce el agente causal. Por eso, como concluye el artículo del NEJM, la vacuna no previene ni las neumonías adquiridas en la comunidad, ni reduce la mortalidad por enfermedad neumocócica invasiva, neumonía neumocócica o por cualquier otra causa

Esta afirmación se comprueba fácilmente con los datos del ensayo de la vacuna. Y esta es otra omisión clave del documento de consenso, que se hubiera evitado añadiendo una sola línea en la tabla 6, sobre datos relacionados con los resultados de la vacunación sobre el total de neumonías:  

Episodios   VNC13     Placebo     Eficacia vacunal (IC95%)   Valor de p

1534              747           787                    5.1 (-5.1 a 14.2)                       0.32

La confusión entre neumonía y neumococo se mantiene en el consenso debido a citas mal interpretadas u ocultadas:

– Del artículo referenciado en el documento (Giannella M, Pinilla B, Capdevila JA, Martinez Alarcon J, Munoz P, Lopez Alvarez J, et al. Pneumonia treated in the internal medicine department: focus on healthcare-associated pneumonia. Clin Microbiol Infect. 2011;18(8):786-94.), el texto del documento de consenso extrae que “en España, S. pneumoniae es el agente patógeno más frecuentemente identificado en la neumonía adquirida en la comunidad (NAC), responsable hasta del 63,7% según series”. Con los datos del artículo, esta afirmación no es correcta ya que esa proporción es del 16%.

– En otra referencia (Almirall J, Bolibar I, Vidal J, et al: Epidemiology of community-acquired pneumonia in adults: a population-based study. Eur Respir J. 2000, 15: 757-63. 10.1034/j.1399-3003.2000.15d21.x.) no se cita el siguiente dato: escasamente el 11% de las NAC en adultos se asociaron con neumococo.

Solo con datos “inexactos” y omitidos es posible mantener la tesis de que la vacuna puede ser una intervención eficiente contra las neumonías en adultos mayores de 65 años

La vacuna evita la enfermedad neumocócica invasiva, ¿Pero a qué precio?

El grupo EVALMED (www.evalmed.es) ya evaluó en agosto de 2015 los datos de eficacia de la VNC13 y su impacto en términos de casos de enfermedad evitados y de costes (ver ppt. Eval GRADE ECA CAPITA, +65y [13vPnC vs plac], -NAC -ENI, =Mort yNAC+ENI)

Esta revisión concluía:

«La vacuna neumocócica 13 valente (13vPnC), tanto en la población CAPITA-Holanda con 72,8 años, como en la estimada para la población española mayor de 65 años, reduce en una magnitud muy baja la enfermedad neumocócica invasiva y la neumonía neumocócica, sin afectar a la mortalidad por ambas causas ni a la mortalidad por cualquier causa»

Dado que la VNC13 tiene eficacia para prevenir la enfermedad neumocócica invasiva (ENI), podemos tratar de calcular el coste, a ver si lo incluimos en los ejemplos descritos en el informe citado de la OCDE.

Una premisa necesaria para la extensión a la población de una intervención es conocer la incidencia de partida de esa enfermedad.

En la población del estudio CAPITA, personas mayores en Holanda, se partió de una incidencia de ENI de 39 casos al año por cada 100.000 personas. Con esa premisa, los cálculos del number needed to treat (NNT) de vacunar con VNC13 son que para evitar un caso de enfermedad neumocócica invasiva habría que vacunar a 5284 personas de más de 65 años.

En España, los datos de los sistemas de vigilancia epidemiológica y microbiológica hablan de una incidencia de enfermedad neumocócica invasiva (otitis, meningitis, neumonía bacteriémica, sepsis) en mayores de 65 años algo menor, probablemente entre los 12-14 casos por 100.000 personas-año.

Con esa incidencia de partida, el NNT para evitar 1 caso sería mayor: hasta de 16.970 personas, con los cálculos del grupo EVALMED, que calificaba la magnitud del efecto como «muy muy baja».

En el caso de la neumonía neumocócica (bacteriémica o no) el NNT es de 866 por año, magnitud de efecto calificada por EVALMED como «muy baja».

Bastaría multiplicar esos NNT por el coste de cada vacuna, un dato seguramente variable entre Comunidades autónomas, y difícil de obtener. Pero esa es otra historia.

 

En Castilla y León se han gastado 5.494.500 euros en 135.000 dosis (40,7 euros por dosis). Un cálculo aproximado para toda España sería: para la cohorte de población de cada año, si se empieza vacunando a los que un año cumplen los 65 años, que en España son unos 500.000 habitantes, a 40 euros por vacuna, son 20 millones de euros por año, redondeando.

Aun así, en noviembre la Junta de Castilla y León anunciaba que “esperaba evitar más de 600 neumonías al año con la nueva vacuna antineumocócica, vacunando con la vacuna conjugada tridecavalente a las 27.661 personas que cumplan 65 años en 2016”.

Este programa se apoyaba en cifras de incidencia de infección neumocócica en mayores de 65 años (166 casos por 100.000 personas año), muy superiores a las que publican sus propios sistemas de vigilancia (14 por 100.000).

La cuenta de la Dirección General de Salud Pública de la Junta (dgsp@jcyl.es) no respondió en su día a un mensaje que le envié planteando esos datos.

Un ejemplo de apropiación de políticas

Esa afirmación de principios de las Sociedades Científicas (SS.CC) en relación con que recogen las “evidencias en la protección frente a la enfermedad neumocócica invasora y la neumonía neumocócica, que no siempre es aplicada en la práctica clínica” puede contener un ejemplo de apropiación de políticas.

Por un lado, argumentan las SS.CC la defensa del interés público a través de la mejor ciencia, velando para que a los pacientes se les financie un servicio que ahora no se está dando, y acusando implícitamente a los sistemas públicos de salud de estar “regateando o recortando” en servicios beneficiosos.

Esta «buena intención» no va ser discutida por el conjunto de los profanos y la mayor parte de los profesionales de buena fe (y poco tiempo para revisar el tema) que no tienen por qué dudar de la capacidad de sintetizar la información de los colegas de las SS.CC firmantes.

Pero, lamentablemente, hemos de sospechar una actuación de lobby por parte de las SS.CC a favor de la industria farmacéutica productora de la vacuna (Pfizer). Aunque en el documento de consenso se describen de manera muy poco específica relaciones “ocasionales” y “puntuales” entre los 19 autores, nada se dice de las propias relaciones de las SSCC con la multinacional.

Una carta enviada hace un mes a cada una de las 18 SSCC, indicando estas preocupaciones y la repercusión que tendría para el sistema público de salud, ha sido respondida por poco más de media docena de correctos «acuses de recibo».

Si el amable lector considera que estoy equivocado, para eso estamos.

Dr. Javier Moliner es médico especialista en Medicia Preventiva y Salud Pública y Profesor de la Universidad de Zaragoza.