Japón es el único país del mundo occidental que dejó de recomendar activamente la vacunación del VPH (8). Las tasas de vacunación pasaron del 80% al 1% de la actualidad. No existe mucha literatura en inglés que permita conocer la situación japonesa y las razones de estos espectaculares resultados. Por eso este texto recientemente publicado es del máximo interés

Su primer autor es Hirokuni Beppu, médico y director de DIPEx JAPÓN, la interesante iniciativa mundial para compartir experiencias de salud y enfermedad de las personas (hay un nodo DIPEx en España, dirigido por investigadores de la Universidad de La Laguna). Masumi Minaguchi y Masato Sekiguchi, otro autores, son abogados implicados en las demandas en curso en Japón en relación con las niñas afectas de eventos adversos relacionados con la vacuna del papiloma. 

Aportamos su traducción casi literal para mejorar su divulgación, junto con comentarios.

I. La vacuna contra el VPH en Japón

Las vacunas contra el VPH fueron aprobadas más tarde en Japón que en otros países occidentales (octubre de 2009, Cervarix y julio de 2011, Gardasil). La tasa de vacunación fue inicialmente baja. Sin embargo, después de una campaña promocional, y la subvención gubernamental del costo de la vacuna en noviembre de 2010, la tasa de vacunación aumentó exponencialmente.

El incremento de la vacunación fue paralelo al aumento de eventos adversos relacionados con la vacuna. En la Tabla arriba pueden observarse los eventos adversos graves reportados voluntariamente por los fabricantes y profesionales sanitarios hasta febrero de 2016 (la definición de evento grave se realiza siguiendo las recomendaciones de la International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use (ICH E2A)

Los eventos adversos relacionados con las vacunas del papiloma superan con creces a los registrados en relación con otras vacunas como se puede observar el la figura arriba (incluso asumiendo que la vigilancia ha sido más exhaustiva para estos nuevos productos que para vacunas más antiguas). La incidencia real, al ser la notificación voluntaria, deben ser probablemente superior a las cifras registradas. 

Los eventos adversos graves registrados son diversos e incluyen síntomas complejos y multi-sistema (1-4) como:

• Convulsiones y alteración de la conciencia;
• Dolor sistémico: incluyendo dolor de cabeza, mialgias, artralgias, dolor de espalda, etc;
• Disfunción motora como parálisis, debilidad, agotamiento y movimientos involuntarios;
• Entumecimiento y alteraciones sensoriales;
• Síntomas autonómicos, incluyendo mareos, hipotensión, taquicardia, náuseas, vómitos y diarrea;
• Disfunción respiratoria, incluyendo disnea y asma;
• Trastornos endocrinos, como el trastornos menstruales o hipermenorrea
• Hipersensibilidad a la luz y al sonido;
• Síntomas psicológicos, tales como ansiedad, alucinaciones y comer en exceso;
• Alteraciones cognitivas: deterioro de la memoria, desorientación y pérdida de concentración;
• Trastornos del sueño Incluyendo hipersomnia y ataques de sueño repentino.

En algunos casos, estos síntomas deterioran el aprendizaje y dan como resultado fatiga y disminución de la motivación, con un gran impacto en la vida cotidiana.

La situación en Japón es similar a la descrita en otros países que también han informado de un grupo específico de síntomas graves y complejos que se desarrollan en múltiples sistemas corporales durante un período prolongado de tiempo (5,6)

La razón por la cual las vacunas contra el VPH causan estos efectos aún son desconocidas. Una explicación plausible es que estas vacunas han sido diseñadas para mantener un título de anticuerpos extremadamente alto durante un largo periodo de tiempo. Dado que las reacciones inflamatorias prolongadas asociadas con infecciones han sido relacionadas con ciertas enfermedades y el empeoramiento de reacciones autoinmunes (7), es posible que la estimulación antigénica con vacunas contra el VPH también puede estar induciendo reacciones autoinmunes complejas a través de mecanismos semejantes a los observados en infección prolongadas.

Las personas que experimentaron efectos adversos después de la vacunación contra el VPH pudieron comunicar sus experiencias a una organización de enlace voluntaria que pretendía vincular a todas la niñas afectadas en Japón. Cuando estos eventos adversos fueron trasmitidos a los medios de comunicación, la pertinencia de la vacunación contra el VPH se convirtió en un debate público. En respuesta a la mala prensa que comenzó a rodear la vacunación contra el VPH, el MHLW (Ministerio de Sanidad Japonés) retiró su recomendación activa de vacunación en junio de 2013 sobre la base de «una innegable relación causal entre dolor persistente y la vacunación»(8).

Como resultado, las tasas vacunación disminuyeron rápidamente [del 80% en su momento de máxima cobertura, a menos del 1% en la actualidad (9)]. En respuesta a estos cambios, las empresas farmacéuticas implicadas iniciaron una estrategia de lobby a las autoridades.

El 20 de enero de 2014, el comité consultivo de expertos establecido por el MHLW (10) presentó un informe que defendía que el dolor y las disfunciones motrices experimentadas por muchas niñas después de la vacunación contra el VPH eran reacciones de ansiedad o sensaciones dolorosas estimuladas por la aguja de la inyección, y no se debieron a ningún componente de la vacuna. 

Sin embargo, los médicos que examinaron pacientes con síntomas post-vacunación llegaron a conclusiones completamente diferentes, destacando que tanto los síntomas característicos como su evolución eran difíciles de explicar como reacciones psicosomáticas (2-4). 

La vacuna contra el VPH sigue contando con una fuerte desconfianza por parte de la población japonesa en el momento actual.

Reconociendo la influencia potencialmente negativa de estos acontecimientos en la opinión pública de otros países, las empresas farmacéuticas intensificaron una estrategia de contra-información a través de redes públicas y organismos como Organización Mundial de la Salud (OMS). En efecto, el Comité Consultivo Mundial sobre la Seguridad de las Vacunas (GACVS) de la OMS, afirmó que «no hemos encontrado ningún problema de seguridad que pueda cambiar nuestras recomendaciones para el uso de la vacuna» y criticó públicamente la decisión del Ministerio de Sanidad japonés (MHLW) de retirar la recomendación activa.

En julio de 2016, un grupo de víctimas inició una demanda múltiple en los tribunales de distrito de Tokio, Nagoya, Osaka y Fukuoka contra el gobierno japonés y las dos compañías farmacéuticas que habían producido estas vacunas. En diciembre del mismo año, víctimas adicionales se unieron al pleito de múltiple, constituyendo un número total de 119 demandantes (hace poco comentábamos una entrada de David Healy en relación con este pleito).

II. El problema con la vacuna contra el VPH: refutando la Declaración GACVS 

El artículo que estamos reseñando pasa a criticar la declaración del Comité GACVS de la OMS.

En primer lugar, porque está basada en gran medida en el informe de los expertos japoneses del Ministerio de Sanidad. Los autores critican la fiabilidad e independencia de dicho informe:

• Los expertos japoneses no examinaron directamente a las niñas afectadas
• Se ignoraron síntomas o por ser distintos a los más prevalentes (dolor y disfunciones motoras) o por ser eventos separados de la vacunación hasta 1 mes (cuando hay evidencias que señalan que los síntomas pueden aparecer con esa distancia temporal)
• El algoritmo utilizado para determinar el origen psicosomático de los síntomas
• Los conflictos de interés de los expertos japoneses consultados: 11 de los 15 miembros de la comisión de expertos tenían conflictos de interés con los fabricantes de las vacunas. Existe una petición pública para la constitución de una nueva comisión con expertos que sea verdaderamente independientes (11)

• Hay otros científicos que muestran su preocupación sobre cómo se están gestionando e interpretando los eventos adversos relacionados con las vacunas del papiloma con experiencias semejantes con comisiones de expertos nada independientes y que actúan sin transparencia. Citan a Tom Jefferson (12), de la Universidad de Oxford, famoso por haber dirigido el grupo de investigadores que destapó la estafa del Tamiflu.

También citan a Gøtzsche (14) (dimos amplia información del posicionamiento del Grupo Cochrane Nórdico y sus críticas a las actuaciones de la EMA)

En el texto que estamos reseñando, los autores señalan otras debilidades del informe GACVS en relación con la seguridad y efectividad de las vacunas del papiloma ya conocidos

Pero lo que más nos interesa es el análisis que realizan de cómo unas vacunas con tantos problemas de seguridad y dudas sobre la efectividad ha acabado siendo utilizadas en todo el mundo 

III. Los problemas estructurales: un análisis ético

Hay un problema estructural combinado: (i) promoción agresiva por la Industria farmacéutica; (ii) las negociaciones comerciales por parte de las autoridades y (iii) la medicina contemporánea, que está caracterizado por un exceso de confianza en la tecnología y una falta de humildad con respecto a las quejas de los pacientes.

a. Vacunación y promoción de la vacuna contra el VPH

En Japón existen leyes para compensar los daños derivados de las vacunas. En la actualidad, las vacunas se dividen en tres categorías (ver tabla arriba). De acuerdo con las definiciones de la ley, una vacuna de protección, como la vacuna contra el VPH, debe clasificarse como vacunación «opcional», y debería ser financiada por cada persona.

Sin embargo, debido a actividades de lobby, la vacuna contra el VPH fue aprobada como una vacuna subvencionada por el gobierno y fue incluida en la categoría «vacunación de rutina A».

El Consejo de Expertos Japoneses para la Erradicación del Cáncer Cervical es una de las organizaciones de lobby más poderosas de Japón y fue fundada en noviembre de 2008, cuando la vacuna contra el VPH estaba siendo revisada por las autoridades. Varios miembros de importantes sociedades científicas se unieron en este grupo y ejercieron una influencia considerable en todo el proceso, tanto en la administración pública como en la opinión de la población. 

Según la información obtenida por Medwatcher Japón gracias a las leyes de transparencia, los expertos miembros de esta organización japonesa recibieron de las compañías fabricantes de las vacunas entre 2012 y 2013 unos 600.000 euros. Además, se encontró que el secretario de la Junta de Expertos había estado trabajando en GlaxoSmithKline como Director de Comercialización de las vacunas hasta ocho meses antes del lanzamiento de Cervarix. Estos datos sugieren fuertemente que la actividad de la Junta de Expertos no era altruista, sino que se trataba de promoción encubierta

b) Presiones comerciales internacionales

La promoción de la vacuna contra el VPH tuvo lugar durante las negociaciones del tratado comercial entre Japón y Estados Unidos, el socio comercial más importante de Japón. Además, un organismo como el Center for Strategic and International Studies, un Think-tank que forma parte del complejo militar-industrial estadounidense, criticó en diversos informes la indecisión del gobierno de Japón en relación con las vacunas del papiloma señalando la irritación de las compañías.

c) Los profesionales médicos olvidando su papel: los defectos básicos de la comunidad médica

En 2004, Sheldon Krimsky señaló la creciente influencia del mercantilismo en la ciencia académica y la investigación biomédica en su libro, «Science in the Private Interest»:

«… la mezcla de ciencia y comercio continúa erosionando los estándares éticos de la investigación y disminuyendo la confianza del público en sus resultados»

En los 13 años desde la publicación del libro, su advertencia se ha convertido en una realidad en todo el mundo, no sólo en los Estados Unidos. La realidad actual está muy lejos del ideal. La ciencia es ahora utilizada para proteger los intereses de la industria farmacéutica y se ha utilizado para negar la relación entre los fármacos y sus reacciones adversas. 

Es la teoría la que debería cambiar cuando los síntomas del paciente se niegan a encajar, no pretender que lo haga el relato del paciente sobre la realidad de su experiencia. Esto significa que los médicos deben ser más humildes y científicamente honestos. El diagnóstico y la terapéutica de hoy fueron desarrollados escuchando las voces de los pacientes. Es irresponsable rechazar la queja de un paciente etiquetándola de reacción psicogénica o un fenómeno general sin realizar un examen minucioso. 

IV. Consideraciones finales

La historia de la introducción de la vacuna en Japón no es muy diferente a la de otros países. En Australia, por ejemplo, el rechazo inicial de la vacuna Gardasil por parte del Pharmaceutical Benefits Advisory Committee  se convirtió rápidamente en una aceptación tras la interferencia política y de los grupos de presión (ver correo de la periodista Elisabeth Hart a Jefferson y Gotzsche relatando el proceso australiano).

En los EE.UU., Merck & Co, Inc. promovió cambios legislativos mediante una intensa presión política, movilización de grupos feministas y de consumidores para que la vacunación contra el VPH fuera obligatoria. Los legisladores confiaron ciegamente en Merck para obtener la información científica.

En España la historia de cómo se llego a introducirse esta vacuna está por escribir aunque su origen se encuentra, como otras muchas cosas, en los días de vino y rosas de los políticos madrileños.

En la actualidad, Japón es uno de los pocos países en los que la recomendación activa de la vacunación contra el VPH ha sido temporalmente detenida. Esta insólita decisión tiene que ver seguramente con antecedentes históricos muy particulares del país en relación con casos de contaminación ambiental y sufrimiento inducido por fármacos y tecnologías ocurridos durante el rápido crecimiento económico de la postguerra. Este contexto histórico ha creado una situación en la que los medios de comunicación y los reguladores no pueden obviar las quejas de las víctimas sobre los efectos secundarios de las nuevas vacunas.

Es necesario aumentar la transparencia en cada paso de los procesos de aprobación de los productos farmacéuticos y mejorar los sistemas de control postcomercialización. Al mismo tiempo, es crucial fortalecer la gestión de los conflictos de interés y desarrollar un sistema mediante el cual los ciudadanos tengan voz directa en las decisiones de salud pública.  

Las vacunas del papiloma son las que producen más eventos adversos. Hasta el momento las respuestas de instituciones y expertos ante las dudas de profesionales y organizaciones ciudadanas no son satisfactorias. En Japón, una sociedad muy sensible a los daños poblacionales de tóxicos y fármacos, y donde organizaciones civiles han denunciado las irregularidades que existieron en el proceso político de introducción de las vacunas, la cobertura vacunal ha descendido al 1%.  ¿Qué pasaría si en España se informara adecuadamente a la población de los riesgos y beneficios de la vacunación?  

BIBLIOGRAFÍA

(1) Kinoshita T,Abe RT,Hineno A,Tsunekawa K,Nakane S, Ikeda S.Peripheral sympathetic nerve dysfunction in adolescent Japanese girls following immunization with the human papillomavirus vaccine. Intern Med. 2014;53(19):2185–200.

(2) Yokota S, Kuroiwa Y, Nakamura I, Nakajima T, Nishioka K. General overview and discussion on HPV vaccine associated neuropathic syndrome. Japan Medical Journal (Nihon Iji Shimpou) 2015;4758:46–53 [Japanese].

(3) Hirai T, Kuroiwa Y, Hayashi T, Uchiyama M, Nakamura I, Yokota S, Nakajima T, Nishioka K, Iguchi Y. Adverse effects of human papilloma virus vaccination on central nervous system. The Autonomic Nervous System. 2016;53:49–64.

(4) Ikeda S. Neurological complications in HPV vaccination. Brain and Nerve 2015;67(7):835–43[Japanese].

(5) Tomljenovic L, Shaw CA. Human papillomavirus (HPV) vaccine policy and evidence-based medicine: are they at odds? Ann Med. 2013 Mar;45(2):182–93. doi: 10.3109/07853890.2011.645353.

(6) Brinth L, Theibel AC, Pors K, Mehlsen J. Suspected side effects to the quadrivalent human papilloma vaccine. Dan Med J. 2015;62(4):A5064

(7) Sfriso P, Ghirardello A, Botsios C, Tonon M, Zen M, Bassi N, Bassetto F,Doria A.Infections and autoimmunity: the multifaceted relationship. J Leukoc Biol. 2010 Mar;87(3):385–95. doi: 10.1189/jlb.0709517. Epub 2009 Dec 16.

(8) Notification from MHLW on routine vaccination programme of HPV vaccine 2013.6.14 [Japanese][cited 2017 Mar 25]. Available from: http:// www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000091963.html

(9) Immunization coverage rates in Japan[cited 2017 Mar 25]. Available from: http://www.mhlw.go.jp/topics/bcg/other/5.html

(10) Conference Minutes of Council of Health Sciences, subcommittee of vaccination, ADR Working group meeting, January 20, 2014 [Japanese] [cited 2017 Mar 25]. Available from: http://www.mhlw.go.jp/stf/ shingi2/0000091998.html

(11) Medwatcher Japan. Submission of “Refutation of GACVS (Global Advisory Committee on Vaccine Safety) statement on Safety of HPV vaccine on December17, 2015”, November 2016[cited 2017 Mar 25]. Available from: http://www.yakugai.gr.jp/en/topics/topic.php?id=930

(12) Jefferson T, Jørgensen L. Human papillomavirus vaccines, complex regional pain syndrome, postural orthostatic tachycardia syndrome, and autonomic dysfunction – a review of the regulatory evidence from the European Medicines Agency.Indian J Med Ethics 2017;2(1):30–37.

(13) Gøtzsche PC, Jørgensen KJ, MD, Jefferson T, Auken M, Brinth L. Complaint to the European ombudsman over maladministration at the European Medicines Agency (EMA) in relation to the safety of the HPV vaccines, October 10, 2016, [cited 2017 Mar 25]. Available from: http:// nordic.cochrane.org/sites/nordic.cochrane.org/files/public/uploads/ ResearchHighlights/Complaint-to-ombudsman-over-EMA.pdf