Un nuevo artículo publicado en Trials, que se basa en un estudio publicado el año pasado y un comentario en un blog de Carl Heneghan, explora cómo el marketing socava los ensayos clínicos. El autor del artículo, Alastair Matheson, discute cómo se define un ensayo clínico promocional, cómo se coloca a empleados de las empresas como autores y se pregunta qué se puede hacer para solucionar este problema.

La traducción en la que se basa esta entrada (que se incluye en el Boletín Salud y Fármacos) es la de un comentario del mismo autor sobre su texto en el blog de BioMedCentral

La ciencia trata de ser objetiva, abierta y buscar la verdad. El marketing se basa en retórica, medias verdades y ventas. Cuando el marketing se inmiscuye en los ensayos clínicos, la ciencia pierde, y con ella, la buena medicina y la atención al paciente.

No todos los ensayos de la industria farmacéutica se ven afectados por el marketing. Para apreciar que muchos ensayos clínicos comerciales tienen valor científico sólo hay que fijarse en como los estudios realizados con fármacos para la demencia que, a pesar de que el mercado puede llegar a representar miles de millones de dólares, medicamento tras medicamento han fracasado.

Quizás por eso hay cada vez más exigencias por parte de la industria para sustituir los ensayos pivotales de fármacos por un sistema que llaman «adaptive pathways«(vías adaptativas) que permitiría comercializar los medicamentos sin evidencia sólida de que funcionen.

Esa evidencia se obtendría a partir de datos sobre su uso en el mundo real y -entendiendo su valor potencial como contrapartida a los ensayos pivotales- este enfoque podría, si se administra mal, inaugurar una era de aceite de serpiente y charlatanería.

Así que necesitamos ensayos de medicamentos que no tengan nada que ver con el marketing. Para lograr esto, debemos entender la interacción entre el marketing y los ensayos clínicos.

Definiendo «ensayos comerciales»

Basándome en el estudio de Barbour et al, publicado en Trials (ver arriba diapositiva con la tabla resumen del texto de Barbour: casi el 30% de los ECAs publicados en las mejores revistas son con elevada probabilidad comerciales) comienzo por analizar el concepto de «ensayo comercial» (marketing trial). Trabajos previos han adoptado un enfoque dicotómico: o bien un ensayo tiene fines de marketing o no los tiene. Pero en verdad, el marketing y la ciencia coexisten en la misma investigación. El prototipo por excelencia de «ensayo comercial» es un ejemplo extremo de un proceso en el que siempre existe influencia comercial. No debemos limitarnos a analizar los casos evidentes de ciencia comercial sino cómo el marketing influye hoy en día, en mayor o menor medida, en todo proceso de investigación.

Esta combinación «inevitable» de ciencia y marketing es lo que permite que cuando públicamente se critica un ensayo clínico por considerarlo comercial (como el ECA del Vioxx, ADVANTAGE) , sus patrocinadores intenten, a pesar de las evidencias, defender su credibilidad científica.

También hago una distinción entre las funciones comerciales y las características comerciales de los ensayos. Las «funciones comerciales» del ensayo definen la capacidad de sus datos para ser utilizados para el marketing: sus conclusiones se utilizan como publicidad, se difunden para que los prescriptores conozcan los medicamentos y ayudan a los fabricantes a reclutar líderes de opinión académicos.

Por el contrario, cuando hablo de «características comerciales» de los ensayos me refiero a las consideraciones relacionadas con el marketing que son tenidas en cuenta al diseñar y desarrollar el ensayo. Por ejemplo, los objetivos comerciales pueden intervenir en la formulación de la pregunta de investigación, el diseño del estudio, el número de centros donde se hará el estudio o a la forma en que se informarán los resultados.

Las empresas como autores, no patrocinadores

En mi artículo vuelo a analizar la cohorte de estudios de Barbour et al. Me centré en los ensayos de la cohorte que fueron financiados exclusivamente por los fabricantes de medicamentos. Encontré que la gran mayoría de estos ensayos tenían participación directa de la industria en su diseño, análisis estadístico y presentación de informes.

Tenemos el hábito de referirnos a las empresas como meros «patrocinadores» de los ensayos, pero este término debe ser descartado. Las empresas son directamente autores corporativos de sus ensayos y también sus propietarios (poseen los datos y pueden cerrarlos rápidamente en cualquier momento).

También examino los ensayos siembra (seeds trials). Es un truco de mercadotecnia bien conocido: los ensayos clínicos se utilizan para acostumbrar a los clínicos a prescribir un medicamento. La siembra necesita la realización de ensayos en un gran número de sitios de investigación con un pequeño número de pacientes en cada uno. Encontré que características consistentes con la siembra eran frecuentes, incluso en los ensayos de la industria que se publican en revistas de prestigio.

En tercer lugar, he estudiado la forma como se atribuye la responsabilidad del ensayo: atribución intelectual errónea o «attributional spin» (ya comentado en NoGracias). Esto sucede cuando, para incrementar la credibilidad del marketing, una empresa minimiza su participación en un ensayo y ensalza la participación de los académicos que aparecen en el proyecto. La atribución intelectual errónea utiliza varios trucos, pero yo he evaluado sólo una característica: el estatus del autor principal. Revisé los 70 artículos financiados por la industria en los que tanto académicos como empleados de la industria aparecen como coautores. El número de artículos en que un empleado de la industria apareció como autor principal fue cero.

Juguetes del marketing

En conjunto, estas observaciones ilustran cómo los ensayos se convierten en juguetes del marketing. Las empresas saben hacerlo: son propietarias y planifican los ensayos, desempeñan el papel de autor directo durante todo el proceso y son dueñas de los datos. Pero cuando se trata de publicar los resultados, los líderes académicos, que fácilmente podrían ser reemplazados por otros sin que tuviera un impacto real en la producción, suelen posicionarse como autores principales y su estatus ayuda a apoyar el trabajo.

Para empeorar las cosas, muchos de estos académicos tienen relaciones financieras con el fabricante (también hemos comentado en NoGracias la correlación positiva entre conflictos de interés de los principales autores y resultados positivos de los ensayos)  como . Eso no significa que los experimentos sean intencionalmente sesgados, o los investigadores actúen simplemente como «autores invitados»; la mayoría hace contribuciones sustanciales y honestas, sin embargo, con las estrategias que describo, inevitablemente, se acumulan sesgos en el planteamiento, la metodología, el análisis, la interpretación, la presentación de resultados y en la atribución. El mayor problema con el marketing es que estos sesgos son a menudo sutiles o incluso no pueden identificarse a partir de la información limitada que aparece en el artículo publicado.

Soluciones sugeridas

La única solución real es la que defiende Barbour et al: ensayos clínicos independiente. Un modelo interesante es el del Instituto Mario Negri de Italia, que recientemente han explicado Donald Light, Antonio Maturo y Tom Jefferson en el libro «Good Pharma».

1)No es realista esperar un cambio revolucionario, pero los legisladores deben explorar formas de potenciar la evaluación independiente, en particular para evaluar la verdadera eficacia clínica de los medicamentos importantes que ya están en el mercado.

2) Y si no es posible hacer ensayos totalmente independientes, entonces cuanto más independientes sean los líderes académicos, mejor. No se debe permitir que los académicos reciban pagos de la compañía por consultoría u otras actividades más allá del ensayo propiamente dicho.

3) Los comités de ética de investigación deben establecer estándares claros para asegurar que los ensayos utilizan una metodología estricta, aportan valor para los pacientes y los investigadores académicos son independientes y tienen autoridad.

4) El equipo académico debe estar aislado de la empresa, deben tener una copia de la base de datos en su propia institución, y deben tener libertad para hacer los análisis que elijan.

5) La empresa no debe participar en el análisis y la interpretación de los datos, utilizar a sus empleados como co-autores, o contratar escritores comerciales para escribir el manuscrito.

6) El protocolo del estudio, los informes del estudio clínico y los datos de los pacientes deberían estar disponibles para ser analizados por académicos independientes.

Muchas de estas medidas ya se están utilizando en los mejores ensayos de la industria. Y cuando las empresas desempeñan papeles directos – y esto es a menudo inevitable para los análisis secundarios – esta participación debe mencionarse de forma destacada al principio del manuscrito publicado, no revelarse como si se tratara de un detalle sin importancia en letra pequeña.

Mi artículo discute varias soluciones, como una guía más sólida para informar de resultados, herramientas de evaluación de sesgo y una definición más amplia de la integridad de la investigación, pero enfatizo en particular la necesidad de que las revistas médicas funcionen mejor. Las revistas deben etiquetar los ensayos de la industria como pertenecientes a empresas comerciales, y esforzarse más en eliminar los sesgos.

El mejor enfoque es, creo, obligar a los autores a auto-reportar sesgos a través de una lista de verificación obligatoria (ver arriba).

Editores de revistas y los dueños de la publicación también tienen que establecer un nuevo estándar de publicación más autoritario, que complemente las directrices editoriales de mercadotecnia que prevalecen hoy en día.

Es una cuestión de autoestima científica pero, sobre todo, de respeto por los pacientes, que no deciden participar altruistamente en los ensayos clínicos para ayudar a las grandes empresas a convertir la ciencia en oro.