Vinay Prasad yS V Rajkumar firman un más que interesante artículo en el Blood Cancer Journal que, a pesar de ser específicamente sobre los conflictos de interés en oncología, afina enormemente el análisis general.
Sin lugar a dudas, el ánimo de lucro de la industria es el gran impulsor de la innovación. Pero ese no es el problema. Como dice Jean Tirole, premio Nobel de economía en el 2014, en su interesante libro «La economía del bien común»:
“En abstracto, la codicia no es buena ni mala. Cuando esta se canaliza hacia un comportamiento competitivo, innovador y orientado hacia la maximización del beneficio, bajo el amparo de las leyes y regulaciones convenientes, puede servir de motor para la innovación y el crecimiento económico. Pero cuando no se ve sometida al control de unas instituciones y regulaciones apropiadas, la codicia degenera en prácticas rentistas, corruptas o criminales»
En biomedicina tenemos un problema con las leyes y las regulaciones pero con la mejor legislación los médicos tendrán que seguir tomando decisiones en condiciones de incertidumbre que es donde los conflictos de interés hacen su sutil función.
El interés último de la medicina es mejorar la salud humana tanto como sea posible, a través de tratamientos con la menor toxicidad posible y, en igualdad de condiciones, con un precio tan bajo como sea posible para los pacientes y la sociedad.
El objetivo de la industria suele ser «ligeramente tangencial».
La mayoría de los expertos en oncología trabajan para las compañías farmacéuticas y tienen conflictos financieros sustanciales incluyendo servicios de asesoramiento, opciones sobre acciones, regalías de patente, honorarios de consultoría y pagos por conferencias. El problema es que tales conflictos pueden y suelen influir en sus decisiones.
Los autores del texto que analizamos señalan la importancia de los conflictos de interés asumiendo que la ciencia tiene espacios que deben ser cubiertos inevitablemente por la «voz experta». Cuando esa voz está sometida a intereses secundarios, en ocasiones enormemente lucrativos, es difícil confiar en su objetividad.
Varios son los escenario en los que inevitablemente hay que considerar la posible influencia de los conflictos de interés.
En primer lugar, para muchas decisiones de tratamiento en oncología no hay un estándar de atención establecido mediante ensayos clínicos aleatorizados fase III. Por ejemplo, aunque la terapia de primera línea del linfoma difuso de células grandes puede ser una cuestión establecida (por el momento), muchas terapias subsiguientes se basan en niveles más bajos de evidencia que requieren una interpretación «experta». En muchos cánceres no hay evidencias suficientes ni siquiera para las terapias de primera línea.
http://nfrank.info/site/ckfinder/userfiles/pdf/Unitended%20Consequences%20of%20Expensive%20Cancer%20Therapeutics.pdf
En segundo lugar, aunque algunos fármacos oncológicos son verdaderamente transformadores, muchos otros solo aportan beneficios marginales aunque toxicidad real. La interpretación de un beneficio como marginal es un juicio de valor con bastante discrecionalidad.
En tercer lugar, la influencia de los líderes de opinión puede ser sustancial e incluso desproporcionada en oncología, especialmente cuando analizamos cánceres raros. Una recomendación de uno o dos de los principales expertos mundiales puede cambiar drásticamente el «estándar de atención».
Por último, el costo económico potencial de una recomendación en oncología puede ser asombroso. Por ejemplo, casi todos los nuevos fármacos en oncología cuestan más de 100.000 dólares por paciente y año; cualquier recomendación sobre cómo y cuándo usar uno de estos fármacos (a menudo, off-label) tendrá un enorme impacto en el costo de la atención de la salud.
Es decir, gran parte de la toma de decisiones sobre el tratamiento del cáncer implica un cuidadoso equilibrio entre riesgos y beneficios: se mueve en zonas de grises. En cada campo de la oncología existe por lo menos una pregunta verdaderamente difícil sobre si vale la pena prescribir algún medicamento. Es en estos casos en los que los conflictos financieros y los enormes intereses en juego pueden afectar sutilmente conduciendo a decisiones «no perfectamente orientadas al mejor cuidado del paciente.»
Su efecto agregado puede conducir a terribles consecuencia netas como las evidencias existentes sobre el mínimo beneficio de la quimioterapia en el cáncer avanzado y su capacidad para empeorar la calidad de vida y conducir a muertes intervenidas (ver arriba referencias)
Pasad y su colega no afirman que los conflictos de interés influyan efectivamente en las decisiones, evaluaciones y recomendaciones sino que «simplemente es difícil, si no imposible, distinguir los casos en los que la ganancia financiera tiene una influencia inapropiada de aquellos en los que no»
Congresos que deforman
Los congresos médicos no solo son una excusa perfecta para comprometer a los profesionales a los que se subvenciona sino que según los autores su formato puede ser terriblemente dañino en términos científicos:
«Los congresos permiten la presentación de resúmenes, algunos de mínima calidad, porque el objetivo primario en muchos casos es principalmente generar hipótesis y no influir inmediatamente en la práctica. Sin embargo, estas comunicaciones, no exactamente revisadas por pares, acaban configurando el debate y la discusión temprana sobre nuevas terapias o marcadores novedosos.»
La industria es omnipresente en los congresos de oncología o cualquier otra especialidad con grandes presentaciones de la última medicina del «pipeline» y los representantes comerciales posicionando el producto antes de su comercialización:
«La reunión en sí permite a los patrocinadores corporativos oportunidades repetidas para una interacción presuntamente académica en un ambiente en el que la audiencia está predispuesta a saborear los datos preliminares presentados en sesiones orales y de póster»
http://ascopubs.org/doi/full/10.1200/jco.2010.31.6414
Guías de práctica clínica no neutrales
La mayoría de las recomendaciones de las guías de oncología -como la National Comprehensive Cancer Network- se hacen sobre la base de evidencias que no son ensayos clínicos.
Además, la elección de los regímenes enumerados para el tratamiento de una malignidad particular suele ser una «laundry-list» (lista de la lavandería) de todos los regímenes posibles que podrían ser utilizados en ese entorno. Esto ocurre en parte porque en EE.UU el reembolso por parte de la aseguradora está vinculado a la inclusión de los tratamientos elegidos en las Guías. Cada compañía con un producto en una enfermedad dada quiere estar en esa lista… y suelen conseguirlo.
http://jamanetwork.com/journals/jamaoncology/article-abstract/2575466
Los datos sugieren que> 80% de los autores de la National Comprehensive Cancer Network tienen pagos financieros personales de las compañías. El problema, que es casi exclusivo de la oncología, es que la mayoría de la terapia contra el cáncer puede considerarse experimental y las guías más que las evidencias son el motor de la mayoría de las decisiones clínicas:
«Dado que las directrices implican la toma de decisiones en circunstancias inciertas y que el conflicto de interés es común entre los autores, no es extraño que las directrices vayan por el lado de la promoción de los medicamentos para indicaciones de riesgo y beneficio inciertos.»
Y continúan:
«Hay que reconocer que no está claro si las directrices serían diferentes si estos conflictos no estuvieran presentes; en muchos casos creemos que lo serían»
Los conflictos más profundos
Además de los conflictos de interés financieros directos, hay otros conflictos más profundos que se incorporan en oncología quizás de una manera más sistémica que en otros campos de la medicina. La reputación y, en algunos países, el modo de vida de los oncólogos clínicos académicos depende en parte de realizar, participar o conducir ensayos clínicos. Estos ensayos a menudo requieren asociarse con la industria.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22048151
Por ejemplo, entre 2005 y 2009, el 78% de los ensayos aleatorizados en oncología recibieron apoyo de la industria. Aunque esta colaboración es esencial, presenta dos conflictos importantes:
«El primero se produce al comienzo del ensayo: la formulación precisa del protocolo clínico suele ser decidida por la industria. Por lo tanto, los académicos, en ocasiones, tienen que aceptar algunas características de diseño que pueden apuntar a los intereses de las compañías.»
El segundo ocurre al final del ensayo: los ensayos patrocinados por la industria suelen emplear a escritores médicos profesionales para proporcionar al primer investigador el primer borrador del manuscrito y las conclusiones clave:
«El papel de la asistencia escrita para los manuscritos médicos puede mejorar la legibilidad y ahorrar tiempo significativo para los académicos ocupados, pero cuando es proporcionado directamente por la industria, puede destacar los beneficios y los daños de los fármacos de maneras distintas a cómo los académicos harían.»
http://www.bmj.com/content/343/bmj.d6128
La asistencia profesional en la escritura es muy prevalente: el 21% de los autores de los artículos publicados en las seis revistas médicas de mayor impacto informan de autoría honorífica o fantasma. Los ensayos patrocinados por la industria tienen autores fantasma hasta en el 75% de los casos:
«El académico puede optar por tener una publicación prominente con poco esfuerzo o luchar por su cuenta. Si finalmente se acepta la asistencia profesional, es más difícil desafiar al patrocinador en una conclusión discutible o un énfasis excesivo en un resultado secundario.»
Nuevamente, Prasad y su colaborador son prudentes a la hora de interpretar el efecto del conflicto:
«Al igual que con los conflictos financieros directos, no creemos que estos conflictos lleven intrínsecamente a información falsa o tergiversaciones de la verdad. Es sólo que es imposible para el lector determinar si existen o no tales tensiones.»
Soluciones
Los autores proponen tres soluciones «porque debemos a nuestros pacientes hablar en serio de este problema»:
1) Minimizar los conflictos de interés en áreas relevantes:
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe020074
- Documentos de síntesis del conocimiento:
«En primer lugar, proponemos que los autores de revisiones, editoriales y guías de práctica -las áreas de oncología donde el juicio profesional juega un papel de guía- no deberían tener ningún COI que supere el umbral mínimo (10.000 dólares por compañía y año) propuesto por el New England Journal of Medicine.»
- Conferenciantes de congresos:
«Los oradores en las sesiones educativas de las principales reuniones de las sociedades científicas también deben caer bajo estas reglas. Estos individuos ejercen una influencia extraordinaria sobre cómo se trata el cáncer y necesitan estar libres de conflictos financieros sustanciales.»
Se excluirían los pagos por la realización de un ensayo clínico o los pagos por reuniones de formación médica continuada patrocinadas por varias empresas.
Se incluirían los pagos por cursos patrocinadas por una sola empresa, los honorarios de consultoría, las regalías por patente, la remuneración directa por empleo y las opciones sobre acciones.
2) Evitar la colaboración de escritores fantasma
«Recomendamos detener la práctica de usar escritores médicos profesionales financiados por la industria para cualquier manuscrito. Si un autor requiere un escritor profesional, tal persona o grupo debe ser contratado usando fondos de la institución académica o personales. Esto es algo que puede ser fácilmente aplicada por las revistas.»
3) Transparencia:
«Instamos a las organizaciones a que hagan plenamente transparente el grado de apoyo de la industria en nuestras reuniones. Creemos que la transparencia puede impulsar una reconsideración del grado de apoyo… La transparencia es clave y la cantidad de pagos que cada organización recibió de cada compañía farmacéutica específica en un año debe ponerse a disposición del público, los miembros de la organización y estar fácilmente disponible en las reuniones médicas.»
CONCLUSIONES
«Un conflicto de interés se refiere a cualquier motivación que cambie la brújula de la medicina y nos lleve a recomendar tratamientos que no óptimos (considerando la realidad clínica de la atención del cáncer) para nuestros pacientes. Algunos fármacos pueden tener cuestionables perfiles riesgo-beneficio, o su uso fuera de ficha técnica puede ser dudoso; es el interés de la industria en su utilización lo que establece la tensión».
«El sistema actual en oncología tiene muchos elementos estructurales que amplifican el problema más que otros campos de la medicina. El conflicto es siempre sutil; la mayoría de los médicos puede que no estén siendo influenciados mientras que otros puede que sí, aunque no sean conscientes. El problema es que el usuario nunca puede saber quién sí y quién es afectado por el conflicto. Informar es en la actualidad el instrumento para evaluar la independencia de la investigación original publicada. Pero cuando se trata de una opinión experta práctica detrás de revisiones, editoriales o directrices, declarar los conflictos no es suficiente. Simplemente no puede haber espacio para conflictos significativos.»
«No hay ningún papel en este debate para la culpa. Sin embargo, debemos reflexionar profundamente sobre cómo la atención oncológica actual se desvía de la verdadera misión de la medicina y eliminar lenta pero ineludiblemente los factores estructurales que nos impiden avanzar en la dirección correcta.»