Stephen Toulmin fue un filósofo británico, historiador de las ideas, conocido en bioética por ser representante, junto a Albert Jonsen, del casuismo.
Hemos releído su magistral libro, «Regreso a la razón: el debate entre la racionalidad y la experiencia y práctica personales en el mundo» donde explica como perdió la razón su equilibrio con la revolución científica y la capacidad de la física para realizar predicciones:
«Desde mediados del siglo XVII en adelante, empezó a gestarse un desequilibrio. Algunos métodos de investigación y algunas disciplinas se consideraban serios o racionales mientras que otros no. Como resultado de ello, se atribuyó especial autoridad a las investigaciones científicas y técnicas que ponían en práctica tales métodos» (p 35)
Para Toulmin este proceso supuso un «desequilibrio de la razón» ya que:
«La sustancia de la experiencia cotidiana se refiere siempre a un «dónde» y un «cuándo»: un «aquí y ahora» o un «allí y entonces». En cambio las abstracciones teóricas generales reivindican poder aplicarse siempre y en cualquier lugar, y por lo tanto, no son válidas en ningún ámbito en particular» (p 36)
No es posible tomar decisiones concretas aplicando un conocimiento teórico general pero la capacidad predictiva de la física newtoniana – basada en el empirismo de Bacon y el racionalismo de Descartes – nos deslumbró y «desequilibró»
La MBE: la revolución newtoniana de la medicina
La MBE ha sido para la medicina lo que la física de Newton ha sido para las ciencias básicas.
Y es que la física, las matemáticas o la MBE utilizan argumentos formales. Sin embargo, las decisiones prácticas requieren de argumentos sustantivos:
«Los argumentos sustantivos están históricamente situados y dependen de la experiencia en cuestión: a lo más que pueden aspirar es a colocar una conclusión «más allá de una duda razonable» y a establecer «la mayor presunción posible a su favor»
El juicio clínico es, por tanto, un proceso de argumentación sustantiva, y no de argumentación formal como con demasiada frecuencia se trasmite desde la MBE y los intereses comerciales que se la han apropiado.
Continua Toulmin::
«Los conceptos generales mediante los cuales articulamos nuestras ideas y creencias tienen implicaciones formales, y es tarea del análisis teórico ordenarlas y elucidarlas. Pero, por sí mismo, ese análisis teórico no nos dice en qué situaciones -cómo, dónde cuándo- la vida y la práctica cotidianas ilustran esas ideas. Por el contrario, los objetos y situaciones que tenemos ocasión de señalar e investigar están expuestos a variaciones culturales y a cambios históricos, y es tarea de la investigación empírica explorar y arrojar luz sobre esas vicisitudes. Pero, por si solas, las investigaciones empíricas nada hacen para indicarnos cuáles son las mejores teorías a las que podemos recurrir para explicar esas vicisitudes»
Hace 2500 años Aristóteles ya lo escribía:
«Las cosas que consisten en acción y las cosas convenientes ninguna certidumbre firme tienen, de la misma manera que las cosas que a la salud del cuerpo pertenecen.. Porque las cosas menudas y particulares no se comprenden debajo de arte alguna ni preceptos, sino que los mismos que lo han de hacer han de considerar siempre la oportunidad, como se hace en la medicina y en el arte de navegar» (negritas nuestras)
El incremento del conocimiento biomedico no debería haber cambiado esta lógica del juicio. Sin embargo, sí lo ha hecho.
La ideología de la medicina científica
Es la ideología de la medicina científica: una racionalidad tácita rectora que extiende una formulación específica de valores y prácticas a cada dimensión de la medicina clínica, reconstruyendo tanto el concepto de conocimiento relevante como la manera de utilizarlo en el juicio clínico.
Hoy, define las conductas de los profesionales en todas sus esferas y situaciones. Y hace daño.
Como expresa Toulmin:
«Los errores de percepción en la medicina clínica son fracasos profesionales, y pueden imponer un precio en términos de sufrimiento del paciente»
http://www.elsevier.es/es-revista-medicina-clinica-2-articulo-reconstruccion-del-pensamiento-medico-fundamentos-13066027
Hace unos años definíamos los presupuestos de la ideología de la medicina científica:
- El médico como persona, es decir, sus creencias, sus actitudes, sus ansiedades, sus miedos, sus experiencias previas o sus valores, no deben tener ningún papel en la manera de solucionar los problemas de la práctica clínica
- El paciente como persona, es decir, sus creencias, sus actitudes, sus ansiedades, sus miedos, sus experiencias previas o sus valores, no deben tener ningún papel en la manera de solucionar los problemas de la práctica clínica
- Lo importante para la correcta práctica clínica es la consideración de los hechos objetivos que definen la situación, el conocimiento médico generado mediante el método científico cuantitativo de investigación y la utilización lógica de la información disponible
La ideología de la medicina científica hace desaparecer al médico y al paciente, como la ciencia hace desaparecer al investigador y a «lo investigado»… para evitar sesgos:
«La ciencia occidental se ha fundado sobre la eliminación positivista del sujeto/científico a partir de la idea de que los objetos, al existir independientemente de dicho sujeto, podían ser observados y explicados objetivamente. La idea de un universo de hechos objetivos, liberados de todo juicio de valor, de toda deformación subjetiva, gracias al método experimental y a los procedimientos de verificación, ha permitido el desarrollo prodigioso de la ciencia moderna.»
Pero la medicina clínica es una práctica que pretende ayudar a una persona enferma (concreto) no un sistema para generar conocimiento (general). Trasladar las premisas de la investigación científica a la práctica clínica es lo que denominamos «ideología de la medicina científica» que «no sólo ha eliminado al sujeto/médico, sino también al sujeto/paciente, al que ha intentando objetivar, cosificar, reducir.»
El juicio clínico no puede (aunque quiera) eliminar al profesional ni cosificar al paciente. El juicio clínico no es una operación intelectual formal sino sustantiva, es decir, es (inevitablemente) «una acción interpretativa» donde el profesional (inevitablemente) debe «construir el escenario clínico», definir «la dinámica» y predecir «las consecuencias» de su acción.
El profesional a través de su juicio elabora continuamente el sentido de la práctica clínica, es un «constructor de conocimiento simbólico», un creador, un agente «transformador de la realidad» porque debe hacer del encuentro clínico «un escenario inteligible» y ese es un acto más cercano al arte que al razonamiento técnico que domina la ideología de la medicina científica.
Kathryn Montgomery llama a la medicina «la ciencia de lo individual», que requiere «un concepto de racionalidad mucho más rico que el basado en el relato positivista del saber científico»
Mario Bunge lo explica de otra manera:
«El principal motivo de la dificultad del diagnóstico es que es inverso: se trata de remontar de síntomas a mecanismos, de efectos a causas, de productos a insumos, del presente al pasado, de conclusión a premisas.. Una característica de los problemas inversos es que no puede haber algoritmos para resolverlos: cada uno de ellos necesita imaginación para inventar nuevas hipótesis»
La práctica médica no se ajusta ni al apriorismo dogmático que pretende conocer sin observar, ni al empirismo que busca datos a tientas. El buen médico combina hipótesis con datos. Es lo que Bunge llama un pensamiento racio-empirista.
Este proceso intelectual, rico y complejo, no es sustituible por evidencias, algoritmos, protocolos o guías de práctica clínica. El juicio clínico no es más fácil por tener más conocimiento científico sino, al contrario: el exceso de evidencias ha acabado con la sabiduría clínica, lo que Aristóteles llamaba «considerar la oportunidad»
Gadamer en su maravilloso librito «El estado oculto de la salud» explica como la ideología de la medicina científica «conduce, inevitablemente, a un debilitamiento de la phronesis, de la prudencia, del discernimiento»:
«La aplicación concreta de esas evidencias presenta una dificultad vital, ya que es cuestión de discernimiento reconocer la conveniencia de la aplicación de una regla general a una situación dada.»
El problema es que esta necesidad de «discernimiento» es ignorada por la ideología de la medicina científica que «cultiva las virtudes de la acomodación y el ajuste»:
«Cuanto más se racionaliza el terreno de la aplicación, tanto más decae el verdadero ejercicio de la capacidad de juicio. Aunque todo lo que llamamos diagnóstico es, desde un punto de vista formal, la subordinación de un caso dado a la norma general de una enfermedad, los conocimientos científicos no bastan. La práctica clínica requiere la comprensión de lo particular, que debe integrarse en la comprensión de lo universal»
Y remata Gadamer con un concepto básico… la necesidad de negociación:
«La aplicación del conocimiento médico generado mediante el estudio de grupos de pacientes a casos particulares requiere, en el fondo, de una cuidadosa negociación con los pacientes y las situaciones concretas para que la comprensión, la explicación y la toma de decisiones sean coherentes»
La conversación reflexiva
El juicio clínico se parece más a un proceso de negociación que a una investigación. Nadie ha explicado mejor este proceso de negociación que Donald Shön que lo denomina «conversación reflexiva”:
“Aquí el profesional reconoce que su pericia técnica está incrustada en un contexto de significados. Atribuye a sus clientes, tanto como a sí mismo, la capacidad de pensar, de conocer un plan. Reconoce que sus acciones pueden tener para su cliente significados diferentes a los que el pretende que tengan, y asume la tarea de descubrir en qué consisten éstos. Reconoce la obligación de hacer accesibles a sus clientes sus propias comprensiones, lo que quiere decir que necesita reflexionar de nuevo sobre lo que sabe”
El profesional acepta que su pericia y conocimiento experto son un modo de considerar algo que se construyó una vez y puede ser vuelto a construir. Desde este punto de vista el verdadero conocimiento experto no consistiría en la posesión de información cualificada sino en la habilidad y facilidad de un experto para explorar el significado de su conocimiento en la experiencia y el contexto del cliente:
“El profesional reflexivo trata de descubrir los límites de sus conocimientos técnicos a través de su conversación con el cliente”
El profesional aporta, sobre todo, su capacidad para la reflexión desde la acción más que un verdadero conocimiento experto objetivo:
«El profesional no espera que su cliente tenga una fe ciega en su competencia sino que permanezca abierto y la juzgue, y se arriesgue a investigar con él»
El juicio clínico puede entenderse, por tanto, como la capacidad de gestionar/negociar el desajuste entre el trabajo prescrito (normas y protocolos; conocimiento teórico) y el trabajo real (complejo, singular, irrepetible) en el que las prescripciones fallan o no se ajustan a la realidad.
el juicio clínico no es un proceso intelectual formal sino sustantivo. No es la aplicación automática de un conocimiento a la realidad sino un proceso de negociación práctica entre conocimiento científico, experiencia clínica y las características concretas y valores del enfermo
El profesional sin atributos y la crisis de la medicina
La ideología de la medicina científica hace desaparecer al profesional, lo deja sin atributos.
http://www.nogracias.eu/wp-content/uploads/2016/05/Omnipotentes-desvalidos.pdf
Los procesos algorítmicos formales no necesitan a un profesional para su aplicación: vale un operario o un ordenador.
Un profesionalismo que renuncie al juicio clínico como práctica queda despojado de su atributo fundamental. Queda sin atributos.
Como escribíamos hace unos años, la ideología de la medicina científica es un mito simplificador que anuncia el fracaso de la medicina:
«Existe una crisis de la mitología médica, de sus ideas simplificadoras, del pensamiento clínico unidimensional y de sus concepciones mutilantes del ser humano en general y del enfermo en particular. La medicina, además, ignora importantes y repetidas señales de alarma mediante poderosos mecanismos defensivos propios del conocimiento disciplinar compartimentado y parcelado. La existencia de esta mitología médica simplificadora y la dificultad para superarla anticipan, a mi juicio, un gran fracaso de la medicina en su actual concepción»
Como expresa Morin, las simplificaciones hacen daño:
“Desafortunadamente, la visión mutilante y unidimensional se paga cruelmente en los fenómenos humanos: la mutilación corta la carne, derrama la sangre, disemina el sufrimiento”
¿Seremos los médicos capaces de superar el «desequilibrio de la razón», esa limitación impuesta por el «atributo de la objetividad» que dice Montgomery, al que nos está sometiendo una mala interpretación de la MBE impulsada por intereses económicos, profesionales, organizativos y políticos?
Y terminamos con Perrenoud porque este juicio clínico exigente además «nos redime»:
“Ejercer serenamente un oficio de lo humano significa saber con cierta precisión, por lo menos a posteriori, lo que depende de la acción profesional y lo que escapa de ella. No se trata de cargar con todo el peso del mundo, responsabilizándose de todo, sintiéndose continuamente culpable; es, al mismo tiempo, no ponerse una venda en los ojos, percibir lo que podríamos haber hecho si hubiéramos comprendido mejor lo que ocurría, si nos hubiéramos mostrado más rápidos, más perspicaces, más tenaces o más convincentes… Para verlo más claro, a veces se debe aceptar el reconocimiento de que podríamos haberlo hecho mejor y comprender porque no lo hemos conseguido. El análisis no suspende el juicio moral, no vacuna contra la culpabilidad, sino que induce al practicante a aceptar que no es una máquina infalible, a tener en cuenta sus preferencias, dudas, espacio vacíos, lapsos de memoria, opiniones adoptadas, aversiones y predilecciones, y otras debilidades inherentes a la condición humana”
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La bomba sobre Hiroshima no invalida el conocimiento actual sobre física subatómica. De hecho lo confirma, aunque en la escala humana esto suceda de un modo terrible e indeseable. Las críticas contra la MBE que hoy menudean son críticas contra su perversión por devenir en plataforma comercial y de intereses meramente curriculares e ideológicos, o contra su uso como coartada cuando ocurre lo que de toda la vida hemos llamado «mala praxis». La mala praxis siempre se va a escudar en el discurso legitimador socialmente más prestigioso de cada momento, o en el más críptico para los legos, a fin de acallar de antemano cualquier escepticismo. PERO la perversión y el mal uso de un discurso metodológico y ético (la MBE lo es) no hacen perverso al discurso mismo sino a quienes lo nombran para encubrirse. Tal vez sì haya una ideología en la medicina científica, heredera de la Ilustración vía siglo XIX que fue (y sigue siendo, mal que le pese a los popes y los catedráticos y los teólogos y charlatanes de turno) uno de los hitos liberadores, igualitarios y desmitificadores más potentes que se nos ha dado: con ese fin se creó el movimiento de la MBE, para reconducir la perversiòn del discurso cientista, pero muy poco científico y muy poco justo, que pervivía en la medicina de los 1980s. Para hacer medicina humanista y personalizada primero hay que controlar las variables inhumanas e impersonales, de lo contrario tendremos un batiburrillo deshumanizador e impersonal disfrazado de humanismo, que es lo que precisamente ofrecen los discursos holísticos, los echadores de cartas y buena parte de quienes militan en las «ciencias del espíritu» aliándose con los bienintencionados (y tiránicos) espiritualismos que aùn debo sufrir en mi campo marginal de la salud mental. El movimiento de la MBE es mejorable y corruptible pero ¿Acaso la medicina que practicábamos antes era más efectiva o «más humana», o menos corrupta? El discurso contra la MBE empieza ya a sonar a nostalgia de los médicos que envejecemos por un pasado «más humano» que nunca ha existido fuera de nuestras mentes. Habría que preguntar un poco más a los que fuimos usuarios del sistema nacional de salud en los 1970s sin tener familiares médicos ni condición social ni intelectual suficientes para compensar la prepotencia que entonces se gastaba con los pacientes de clase media y baja, pacientes que hoy día (sí: hoy día, y gracias a internet, muy a pesar de nuestros pesares) están mucho mejor informados y exigen más y, claro, eso fastidia un poco a los médicos humanistas de antaño.
“La simplificación hace daño”, pero es “nuestra” forma de conocimiento. La simplificación permite el “concepto”, la “categoría”. El concepto, su concatenación –con demasiada frecuencia, pretendidamente causal-, su verbalización y, gracias a la complicidad –lenguaje, cultura–, permite lo que entendemos por comunicación. Nuestro cerebro piensa aplicando el “como si…” que será, o no, corroborado por la experiencia y la observación. Pasar de lo universal a lo particular es tan difícil como “ir del corazón a los asuntos”, que diría Miguel Hernández.
Pero es que, además, la aplicación de la estadística a las complejas variables biológicas pone, inevitablemente, la mirada en el pasado, cuando lo que nos interesa comprender es el presente –si es que, por su brevedad, existe– y el futuro –en la suposición de que, en la forma que anticipemos, va a tener lugar. El poder predictivo de la estadística interesa cuando hablamos de grandes grupos, pero se va convirtiendo en irrelevante a medida que nos acercamos al individuo, al paciente “tomado de uno en uno”.
No paramos de crear y manejarnos con “paradigmas interpretativos” cuya máxima aspiración es la de ser desplazados por el advenimiento de otros más “interpretadores”. Así, pues, deberíamos aprender a convivir con la incertidumbre, dada la complejidad de lo que nos rodea. La interiorización –consciente o no– de esta “limitación”, suele conducir al miedo y éste a la medicina defensiva, “con todas sus banderas” –¡otra vez, Miguel Hernández!–.
Hay que ponderar todo aquello que puede conformar el juicio clínico, desde el “saber científico”, hasta el “saber estar”, pasando por todo lo sustantivo, propio del individuo. Todos los saberes pueden ser útiles… o no. Nuestro trabajo consiste en discernir y hacerlo con eficiencia y respeto al otro a la hora de comunicar –negociación– y sustanciarlo a través de la prescripción. Lo lamentable es que al “otro” lo han cargado de expectativas de omnipotencia que hacen de la relación médico-paciente un rol atribuido que propicia la contemporización y la complacencia.
Para contrapesar el uso torticero y cientifista de la MBE, deberíamos empezar a plantearnos una Medicina Basada en la Salud –MBS–, no en la enfermedad, o en el miedo a la misma, que se nutriera de los conocimientos higiénico-sanitarios aportados por la cultura y la ciencia y propiciara aquella «forma de vida alegre, autónoma y solidaría», la salud de la que hablaban Iván Illich y Jordi Gol… pero ese es debate para otro día.
Urge hoy poner nuestros “atributos” sobre la mesa: la profesión médica –conocimientos, habilidades, compromiso ético y responsabilidad legal– y el alcance del “saber” y sus fundamentos –epistemología–.
Parafraseando a don Francisco de Goya, habrá que despertarla, porque “el sueño de la razón está creando monstruos”.
Gracias al colectivo “No, gracias” por vuestra dignidad y valentía.