http://www.nytimes.com/2009/07/28/health/views/28essa.html?mcubz=0
Los canadienses no lo han descubierto. Tampoco los japoneses, los franceses o los británicos. Ningún sistema de salud se ha enfrentado seriamente con la cuestión más fundamental para su tarea: ¿Qué es la salud?
Durante años la pregunta solo ha interesado a aquellos con un interés financiero en la respuesta: profesionales de la salud relacionados con empresas farmacéuticas, empresas de biotecnología, fabricantes de dispositivos médicos y tecnologías de diagnóstico, centros de diagnóstico, quirúrgicos, hospitales y centros médicos académicos. Un grupo adecuadamente denominado hace unos 30 años por el editor de The New England Journal of Medicine como «complejo médico-industrial».
Es un grupo que ha aprendido mucho durante esos años. Lo sé porque he sido parte de él. Una y otra vez se ha resuelto con la respuesta más conveniente: la salud es la ausencia de anormalidad.
En el pasado las personas buscaban atención médica porque estaban enfermas. Ahora es el complejo médico-industrial el que busca los pacientes. Alienta a los que tienen síntomas menores a ser evaluados e insta a aquellos que se sienten bien a que «se revisen», sólo para asegurarse de que nada está mal.
Por lo tanto, si la salud es la ausencia de anormalidad, la única manera de saber que usted está saludable es convertirse en un cliente.
Pero las personas sanas no son grandes clientes: como esas personas que tienen equilibrada la cuenta de su tarjeta de crédito cada mes. El dinero está en aquellos en los que se puede encontrar una anomalía.
Y el complejo médico-industrial ha hecho que sea relativamente fácil de hacer.
Desarrolla tecnologías de diagnóstico capaces de detectar anomalías cada vez más pequeñas. Así que más y más gente tiene dañado el cartílago de las rodillas, discos intervertebrales herniados y vasos sanguíneos estenosados en el cuerpo. Muchos tienen «manchas» o «sombras» que rara vez son significativas pero que siempre son «preocupantes». Así que más y más de nosotros tenemos cirugías de rodilla, cirugías de espalda, angioplastias y más investigación diagnóstica.
El complejo médico-industrial tiene otra forma de encontrar más anormalidades: simplemente reduce la definición de lo que es la normalidad. Veamos el caso de la tensión arterial. En el pasado, se decía que relativamente poca gente tenía hipertensión. Ahora se dice que una tensión arterial debe estar por debajo de 120/80. Esto significa que más de la mitad de la población adulta de los Estados Unidos es anormal. Lo mismo pasa con el colesterol. Y aunque implica una porción más pequeña de la población, las definiciones más estrechas de normalidad están ampliando el número de personas con diabetes u osteoporosis. Así que más y más de nosotros somos tratados para estas enfermedades.
Encontrar más anomalías ha sido una gran estrategia para la industria. Pero ha sido un desastre para los costos del sistema de salud.
Algunos creen que encontrar más anomalías es la estrategia correcta para mejorar la salud de la nación; sin embargo no se entra en conocer cuánto reduce la muerte o la discapacidad esta estrategia. Las nuevas anormalidades que se encuentran no son generalmente severas sino leves: no son peligrosas para la vida y en muchos pacientes nunca producirán síntomas. Cuando se conoce el beneficio del tratamiento, se sabe que es pequeño (tan pequeño que muchas personas, a veces cientos, deben ser tratadas para que solo una persona se beneficie). Pero más a menudo, el valor de tratar estas anomalías leves simplemente no se conoce.
Lo que se sabe es que hay personas que invariablemente van a salir dañadas por esta estrategia. Es cierto que los daños suelen ser leves: mareo o pérdida de conocimiento por exceso de medicamentos para la presión arterial, por ejemplo. Pero ocasionalmente son más graves, incluso fatales; El año pasado, por ejemplo, se detuvo un importante estudio sobre el tratamiento intensivo de la diabetes porque causó más muertes.
Pero si bien estos daños son raros, también lo son los beneficios, si es que existen. Sin embargo, el complejo médico-industrial se ha encargado de exagerar sistemáticamente los beneficios y minimizar o ignorar los daños. La realidad es más compleja: la duda acerca si una intervención hace más daño que beneficio suele prevalecer sobre las certezas que se venden.
Y luego hay una pregunta más importante. ¿Cómo afecta la definición como «ausencia de anormalidad» a nuestra percepción de qué es la salud? Esta construcción conceptual es demasiado estrecha y demasiado amplia.
Es demasiado estrecha porque estar saludable es mucho más que luchar para evitar la muerte y la enfermedad. La salud es más que un estado físico: es un estado mental y de ánimo.
Y es a la vez una definición demasiado amplia porque todos nosotros tenemos anomalías. La construcción comercial de la salud impulsa al sistema a buscar qué las cosas están mal; una búsqueda que tendrá éxito en la mayoría de nosotros. Entonces nos sentimos más vulnerables. Esta vulnerabilidad inducida socava el sentido mismo de bienestar y la capacidad de resiliencia que de muchas maneras define la salud misma. Considerar la salud como la ausencia de anormalidad, por lo tanto, entra en conflicto con la búsqueda de una sociedad más sana.
Además, la estrategia ha creado una serie de otros problemas: los médicos acaban abrumados por el número de dolencias que se descubren en sus pacientes (y que finalmente distraen de los más importantes); los médicos en formación están cada vez más confundidos sobre quién está realmente enfermo y quién no; los abogados cada vez gozan de más días de golf gracias al «lo no diagnosticado»; los pacientes consumen sus recursos financieros personales en tratamientos y diagnósticos inútiles; y la sociedad está cada vez más agotada y temerosa debido a esta cultura de la enfermedad. Ah, ¿y he mencionado que es un desastre para los costos del cuidado de la salud?
Si usted es uno de los millones de estadounidenses afectados negativamente por el crecimiento implacable de los costos de salud – un empleador que no puede pagar un seguro o un paciente que no puede pagar los medicamentos recetados o que no puede encontrar un seguro adecuado – usted tiene que volver a tomar la responsabilidad de decidir qué significa realmente la salud y no ceder esa decisión a «expertos» con fuertes incentivos financieros.
E incluso si usted es uno de los pocos que no necesita preocuparse por el dinero, debería recuperar esa responsabilidad. Su salud puede depender de ello.
H. Gilbert Welch, a professor of medicine at the Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice in Hanover, N.H., is the author of “Should I Be Tested for Cancer? Maybe Not and Here’s Why.”
Si bien es cierto que existe un exceso de diagnóstico para algunas enfermedades, esto no puede servir como excusa para quitar el valor que puede tener el diagnóstico precoz de muchas patologías. Miles de mujeres se han beneficiado del diagnóstico incipiente del cancer de cuello uterino. Especialmente en países subdesarrollados. En Japón la mortalidad de cancer gástrico ha disminuido significativamente, gracias a los planes masivos de despistaja de esta enfermedad. La medicina preventiva que se logra con el diagnóstico precoz de muchas patologías es lo que ha permitido que en muchos países, sus ciudadanos incrementen su expectativa de vida. Nadie niega que existe un interés comercial de este complejo medico industrial, eso es innegable. Pero que eso no sirva como pretexto para abandonar los programas de diagnóstico precoz
Alejandro, estaría bien que citaras las miles de mujeres que han salido perjudicadas con las mamografías y el sobrediagnóstico (en Japón también) de cáncer de tiroides (entre muchos otros). Un toque de atención al «más vale prevenir que curar» no anula todo abordaje preventivista. Nos dice que no todo vale. Y cuando algo se implementa (a veces sin evidencia o con evidencias indirectas) es muy difícil quitarlo (aún con los mejores análisis estadísticos y con pura raw-data disponible).
La cosa es medir en cada país todo diagnóstico precoz => midamos cribados de cáncer de colon (colonoscopias) y veamos quién salió perjudicado. Mamografías, colesteroles en prevención primaria, bajar la tensión a 0 / 0, metforminizar hasta la náusea… y sumemos los problemas encontrados en las personas padecientes v.s. la gente que no ha tenido problemas (aún teniendo en mente que hay una infracomunicación de efectos secundarios / adversos brutal y que hay personal sanitario médico que no sabe ni cómo se redactan ni a quién se tienen que enviar ni qué es la tarjeta amarilla para comunicarlos).
No todo abordaje precoz se tiene que abandonar. Pero tampoco todo abordaje precoz es inamovible y coste-oportuno. Y te recuerdo que se sigue midiendo la PSA (acrónimo de Prueba Sin Aval).
MARK LO DICE MERIDIANAMENTE CLARO ,DEBERIAMOS TENER MUCHOS MEDICOS PENSANDO COMO EL.YO SIGO SIN VER INVERSION EN PREVENCION PORQUE NO HACE GANAR DINERO A LA INDUSTRIA Y POR
TANDO NO SE LE DA VALOR.
Durante quizás demasiado tiempo médicos (no los del complejo industrial ese, sino los que estamos cada día a pie de obra) y usuarios de la sanidad hemos dado por supuestas cosas que piden un mayor control: la buena fe de los fabricantes, el consenso de los expertos, la aprobación de las autoridades sanitarias y la aceptación de la población. En otro lugar he llamado a esta sucesión de pasos la cascada de la confianza, porque uno lleva a otro en sucesión y es aplicable a toda comercialización de productos sanitarios. Así, los datos de investigación sobre eficacia y seguridad, adecuadamente presentados por fabricantes, determinan el consenso de los expertos, el cual es un referente fundamental en la toma de decisiones por parte de las autoridades sanitarias. Finalmente, tales decisiones sanitarias -preventivas, diagnósticas, terapéuticas- son asumidas en forma acrítica (salvo excepciones) por la población, en particular cuando y donde prevalece el modelo paternalista en la relación médico (o sistema sanitario)-paciente. Pero otra forma es posible y, llegados a ciertos desvaríos, necesaria. La “cascada de la confianza” debe transformarse en la red de la co-responsabilidad:
-la buena fe de los fabricantes, además de supuesta, debe ser objetivada, incorporando en sus procesos de investigación, experimentación, publicación y comercialización actualizadas normas éticas. La tecno-ciencia, más aún, toda la ciencia debe ser supervisada por la ética. La ética médica, en concreto y en contra del criterio colegial reduccionista, no puede depender solo de una «evidencia científica», incapaz de darse a sí misma soporte ético alguno;
-los expertos llamados a valorar productos sanitarios deberán mantener operativo un espíritu crítico, contar con datos independientes que contrasten los recibidos de la industria y declarar públicamente los vínculos que mantienen con los fabricantes cada vez que avalen datos y estudios;
-las autoridades sanitarias reforzarán su posición de garantes de la salud públi- ca, desde una legitimidad e independencia que no solo tiene que parecerlas ante la opinión pública y los controles pertinentes, sino realmente serlas,
– y, finalmente, la población avanzará/remos en la propuesta en mi opinión la principal en este escrito de Welch, que no es otra que avanzar en la auto-responsabilidad individual en nuestra propia salud, desde el principio de autonomía y con todo el apoyo del sistema en términos de información, protección y respeto hacia nuestras decisiones.
La red de la co-responsabilidad supone compromiso: la acción decidida y continua de múltiples agentes para eliminar la influencia de intereses ajenos a nuestra salud y bienestar. Ojalá estemos a la altura.
El mejor diagnostico precoz son las medidas preventivas que por desgracia es en lo que menos se investiga.