Pter Srabaneck escribía en su libro «La muerte de la medicina con rostro humano» que todos los problemas complejos tienen soluciones sencillas.. pero equivocadas. Con el sobrediagnóstico eso es exactamente lo que está pasando. 

Cuando en febrero de 2014, el Consejo Médico Suizo, una iniciativa de evaluación de tecnologías sanitarias independiente, bajo los auspicios de la Conferencia de Ministros de Salud de los cantones suizos, la Asociación Médica de Suiza y la Academia Suiza de Ciencias Médicas, recomendó una moratoria a los programas de mamografía porque era posible que los daños superaran los beneficios, los autores no sabían lo que se les venía encima. Una de ellas, Sophie Arie, lo explicaba en el BMJ:

“El Consejo recomendó que no se introdujeran nuevos programas de cribado sistemático mediante mamografía y que para los actuales se señalara un límite de tiempo. Además, se estipuló que la calidad de todas las mamografías se debía evaluar y que era necesario proporcionar una información clara y equilibrada a las mujeres sobre los beneficios y los daños del cribado..”

El informe causó un enorme revuelo y fue rechazado por expertos y organizaciones suizas contra el cáncer. Algunas de estas organizaciones les acusaron de falta de ética porque “contradecían el consenso mundial de los principales expertos en el campo” y «porque inquietaba a las mujeres”.

Hay diferentes causas del sobrediagnóstico y sería demasiado largo entrar en ellas (arriba una lista). Lo que nos interesa en este texto en reflexionar sobre sus aspectos éticos.

El sobrediagnóstico puede hacer daño. En bioética sabemos que el principio moral más importante es no hacer daño: “primun non nocere”. Es claro que el sobrediagnóstico suele implicar tratamientos e intervenciones no estrictamente necesarias (lo que denominamos sobretratamiento) que en el mejor de los casos acarrean molestias (analíticas, revisiones, pruebas..) y en el peor, como el ejemplo de los cánceres de mama intervenidos sin necesidad, enormes daños físicos e incluso riesgo de muerte. Pero también el mismo diagnóstico innecesario hace daño. Como dicen Gérvas y Pérez-Fernández en su recomendable texto «La expropiación de la salud»: 

“Lamentablemente, toda intervención médica tiene efectos adversos. Conviene no atribuir inocuidad a la actividad sanitaria, pues hasta la sencilla palabra puede provocar muerte”

El sobrediagnóstico es fuente de ineficiencia: no solo tiene la capacidad de hacer daño a los enfermos sino que supone una de las causas más importantes de ineficiencia en los sistemas de salud. Financiar estrategias diagnósticas e intervenciones innecesarias es un grave dispendio. En EE.UU Donald Berwick calculó que aproximadamente el 20% de todo el descomunal desperdicio económico que se produce en el sistema sanitario norteamericano, podría deberse a los procesos de sobrediagnóstico y sobretratamiento.

Si el sobrediagnóstico y sus potenciales consecuencias en forma de sobretratamiento pueden estar vulnerando los principio éticos de maleficencia y justicia, la pregunta sería:

¿El sobrediagnóstico es siempre inmoral y los médicos deberían abstenerse de iniciar o recomendar acciones con riesgo de producir un sobrediagnóstico?

Si la respuesta es sí:

¿Por qué se acusa de falta de ética a aquellas personas u organismos que advierten de los riesgo de sobretratamiento y recomiendan acabar con algunas intervenciones sanitarias como la mamografía desde Suiza?

Seguramente porque el asunto es más complicado. 

En medicina hemos sido clásicamente utilitaristas, es decir, todo aquello que produce más daño que beneficio no está indicado y, por tanto, no debe recomendarse. Entonces, repito:

¿Por qué las personas e instituciones que ponen en duda un programa como el cribado de cáncer de mama, que posiblemente produce más daño que beneficio, son calificadas de inmorales?

¿Es todo interés en mantener el status quo del lobby de los salubristas, radiólogos, oncólogos, farmacéuticas o el del lacito rosa?

¿O podría ser que no somos tan utilitaristas como pensamos?

La siguiente pregunta sería:

¿Es posible que las intervenciones médicas y sus consecuencias pueden ser evaluadas bajo un prisma ético distinto al balance riesgo beneficio y que esto pueda estar, junto con otras razones que ya hemos expuesta en la tabla de arriba, en el fondo las dificultades para enfrentarnos al sobrediagnóstico?

En un profundo análisis publicado este verano en el BMJ, la experta australiana en los aspectos éticos de las estrategias de salud pública Stacy Carter, nos ayuda a comprender la complejidad:

“Hay una diferencia crucial entre las éticas utilitaristas y las no utilitaristas. En general, los utilitaristas piensan que, dadas varias opciones, debemos elegir la que produce el mejor resultado general (la mayor utilidad para el grupo de personas afectadas), asegurando que cada persona cuenta por igual en el cálculo. Los no utilitaristas no consideran los resultados tan importantes: otras preocupaciones éticas como los derechos, los deberes o el respeto por la dignidad de las personas o su autonomía, importan más”

Son bien conocidos algunos experimentos de razonamiento moral cuyos resultados van en contra de lo que parece de sentido común: que el máximo beneficio sea un criterio válido siempre. El más famoso es el de la vagoneta o también conocido como el dilema del tranvía y las dos soluciones propuestas, el “puente” o el “interruptor”. El caso es el siguiente:

«Una vagoneta minera está rodando por la vía principal fuera de control. Cinco personas están trabajando en esa vía. Un operario está trabajando en una vía secundaria. Si el carro continúa por el camino actual matará a los cinco trabajadores. Existe un interruptor que permitiría cambiar la dirección del carro a la vía secundaria donde matará solo a una persona. ¿Apretarías el interruptor?”

Este caso tiene una variante.

«Los cinco trabajadores están en la misma vía que la vagoneta. Un operario bastante robusto y grande está en un puente sobre dicha vía. Tu estás a su lado. Si empujas a la persona fuera del puente y sobre la pista detendrá el carro. La persona que empujas morirá; los cinco operarios vivirán ¿Empujarías a esa persona?”

Muchos filósofos utilitaristas no reconocen que existan diferencias entre apretar el interruptor o empujar al operario: en ambos casos una persona muere para que vivan cinco personas. Así que, desde el punto de vista de la utilidad, del máximo beneficio, se debería apretar el interruptor o empujar al operario indistintamente. Se daña a una persona pero se salva a cinco. 

Sin embargo, en estudios empíricos realizados con personas comunes, refiere Carter, las respuestas a los dos escenarios difieren. Alrededor del 90% de las personas dicen que es aceptable apretar el interruptor, mientras que solo el 10% de las personas se sienten cómodos empujando a la persona.

Los filósofos no utilitaristas afirman que estas respuestas implican que los utilitaristas están equivocados: no solo importan los resultados. La intuición moral mayoritaria es que no se deben simplemente considerar los resultados a la hora de determinar qué es o no es correcto; hay algo más que la búsqueda del mayor beneficio. ¿Por qué las personas responden de manera diferente a los escenarios de la vagoneta aunque dan como resultado la misma cantidad de vidas salvadas y perdidas?

Para Stacy Carter:

“El sobrediagnóstico se puede analizar como el problema de la vagoneta por dos buenas razones: hace que el concepto sea comprensible y porque estamos haciendo razonamientos éticos fundamentalmente utilitaristas ..la mayoría de los diagnósticos procuran beneficios pero siempre pueden también perjudicar: evitan daños en algunas personas y los causan en otras”

En la tabla arriba hemos adaptado los razonamiento éticos que pueden aplicarse al sobrediagnóstico mediante el ejemplo de la vagoneta y que expresa Carter en su artículo. Aunque las razones de la tabla pueden ser criticadas no cabe duda de que son intuiciones morales frecuentemente activadas por médicos y pacientes en los procesos de toma de decisiones en relación con el sobrediagnóstico.

Stacy Carter nos pone delante de una conflictividad ética que pensábamos, ilusamente, se solucionaba con el clásico balance riesgo beneficio. Como vemos no es tan fácil. Considerar solo el máximo beneficio tiene dificultades. Es un lugar común la crítica que se realiza a los utilitaristas de tener un “corazón frío” en relación con las minorías que sufren las consecuencias del beneficio de las mayorías. Decisiones de política sanitaria o recomendaciones clínicas pueden detener un programa de cribado o cambiar un límite diagnóstico que mejoran los resultados en general pero siempre a costa de dañar a unos pocos. Las recomendaciones utilitaristas parecen ignorar su sufrimiento.

Hay otro aspecto que señala acertadamente Stacy Carter. En la actualidad muchas personas creen falsamente que están vivas gracias a que tuvieron una enfermedad detectada precozmente a través del cribado y haber soportado tratamientos que producen gran sufrimiento. Si queremos disminuir el sobrediagnóstico tendremos que decir claramente lo que ha ocurrido en el pasado y desmontar historias de valor y afrontamiento que han ayudado a construir narraciones personales; asumir por parte de las personas afectadas que todo ello puede haber sido inútil requiere que el sistema sanitario esté preparado para ayudar emocionalmente a estas personas en ese momento. 

Finalmente, el utilitarismo requiere el cálculo y comparación de todos los beneficios y daños que resultarán de diferentes cursos de acción. Identificar y medir todos los beneficios y daños relevantes es extremadamente difícil, especialmente porque las personas evalúan los beneficios y los daños que experimentan de manera muy diferente y la experiencia personal computa poco en la evidencia.

Trisha Greenhalgh decribía en un artículo de 2015 seis sesgos de la MBE que pueden ir de manera inadvertida en contra de los pacientes y sus cuidadores: escasa participación de los enfermos en los diseños de investigación, bajo nivel que se otorga a la experiencia en la jerarquía de evidencia, la contradicción que supone decir que la atención sanitaria está centrada en el paciente y recomendar la utilización de herramientas de decisión; atención insuficiente a los desequilibrios de poder que suprimen la voz del paciente y énfasis excesivo en la consulta clínica, es decir, en las personas que buscan y obtienen atención (en lugar de incluir a aquellos que no buscan o no pueden acceder a la atención). Es decir, atacar el sobrediagnóstico solo desde la evidencia puede ser un sesgo cientificista tan importante como los que lo niegan también desde la evidencia.

Buscando soluciones

Hemos visto que el sobrediagnóstico no tiene soluciones sencillas. O dicho de otra manera, cualquier solución aparentemente simple y brillante para el sobrediagnóstico está equivocada. Eso no significa que no podamos o debamos avanzar y mejorar.

Reducirlo a un asunto de evidencias es cientificista ya que ignora las limitaciones metodológicas en su elaboración, y las epistémicas al intentar trasladarlas a la clínica.

Asumir que solo se trata de buscar la máxima utilidad ignora la amplitud de las expectativas morales de los agentes

Pensar que todo es debido a los intereses económicos o empresariales es un reduccionismo que olvida la complejidad de la innovación

Creer que el sobrediagnóstico se solucionará dando información suficiente a los pacientes o a los médicos olvida el complejo contexto decisional que existen en los escenarios clínicos.

Nuestras propuestas serían:

• Mejorar la educación médica. Los actuales programas formativos de pregrado y especialidad ignoran el sobrediagnóstico y sus causas. Sin una sensibilización a través de la formación será muy difícil abordar las causas profundas y complejas detrás del sobrediagnóstico.

• Priorizar la investigación. Hace falta impulsar la investigación en sobrediagnóstico. Al no existir incentivo económico para que lo haga la industria (al contrario) deben ser los fondos públicos los que financien esta investigación, priorizándola en las convocatorias, para identificar los ámbitos en los que se produce, su daño neto y las posible soluciones que deben ser siempre contexto dependientes (no hay soluciones genéricas al sobrediagnóstico)

• Evitar las influencias indebidas. Parece claro que los médicos debemos limitar al máximo aquellas influencias capaces de sesgar nuestras decisiones hacia la acción diagnóstica o terapéutica inútil y/o peligrosa. El contacto con las estrategias de marketing de la industria lo consigue; también ciertos incentivos de las organizaciones sanitarias como el pago por hacer.

• Impulsar un conocimiento biomédico veraz y sensible a las necesidades. Es necesario utilizar estrategias de buen gobierno (transparencia, independencia, rendición de cuentas, participación..) para mejorar la calidad del conocimiento médico en todas sus fases (generación, difusión, síntesis y aplicación), asumiendo sus limitaciones en el momento de la traslación a los contextos clínicos y la necesidad de que atienda prioritariamente los problemas de los enfermos y poblaciones.

• Implementar la información a los pacientes y usuarios. Hay datos que hablan de que con la información adecuada en forma y fondo los pacientes y usuarios toman decisiones más razonables que sus médicos.

• Perfeccionar los procesos de toma de decisiones sobre políticas públicas. Las decisiones de política sanitaria (salud pública, cartera de servicios, etc) deben estar basadas en buenos argumentos. Inevitablemente la mayoría de ellos, cuando se habla de política sanitaria y asignación de recursos públicos, han de ser utilitaristas. Pero asumir la inevitabilidad del utilitarismo en las decisiones públicas no implica desconocer sus sesgos y peligros, como descuidar a las minorías o implicar un agravio a algunas visiones basadas en derechos individuales. Estas limitaciones deberían ser explícitamente abordadas por los decisores políticos y estrategias para limitar los daños potenciales deberían también implementarse. Por ejemplo, si los programas de mamografía fueran detenidos, un pequeño grupo de mujeres desarrollará un cáncer de mama cuyas consecuencias deletéreas podrían haber sido evitadas con el diagnóstico temprano. Por ello tendrían que activarse, a la vez que se detiene el programa de cribado, acciones alternativas capaces de garantizar la mejor atención a estas mujeres.

• Facilitar instrumentos de ayuda a la toma de decisiones compartidas en la consulta. El más importante de ellos, el tiempo; pero también el acceso a las mejores evidencias, expresadas de la manera más informativa posible y adaptadas tanto a las necesidades de los médicos como de los pacientes. Los médicos que hablan con sus pacientes sobre el sobrediagnóstico pueden encontrar útiles las intuiciones morales descritas en este texto; sería necesario discutirlas directamente asumiendo que cada ejemplo de sobrediagnóstico requiere diferentes razonamientos y compensaciones. En cualquier intervención para prevenir el sobrediagnóstico, algunos ganarán y otros perderán y esto debe ser claramente especificado en cualquier conversación al respecto.

• Una ética de la responsabilidad para abordar la complejidad del razonamiento moral. Ni el utilitarismo ni otras corrientes éticas basadas en principios o derechos son capaces por sí solas de atender la incertidumbre y riqueza moral existente en relación con el sobrediagnóstico y el sobretratamiento. Una ética de la responsabilidad que contemple principios y derechos, pero que también considere las consecuencias o utilidades, y que sea capaz de establecer equilibrios reflexivos, parece necesaria al abordar el sobrediagnóstico y el sobretratamiento. Como escribe Stacy Carter: «El desafío no es solo demostrar que las ganancias superan las pérdidas sino también mostrar cuidado y respeto para aquellos que pierden en las decisiones y reconocer aspectos que realmente importan a las personas.»