Magníficas las Jornadas de Ozatzen en Vitoria. Muy agradecido por el honor que me han hecho al invitarme y un placer haber compartido dos días intensos en lo científico y humano.

La Sociedad Vasca de Medicina de Familia ya lleva una cuantas ediciones de jornadas científicas sin industria farmacéutica por en medio: son el ejemplo a seguir.

El incremento de las inscripciones edición a edición, el ambiente que se vive de optimismo y el efecto llamada que tienen (con una cuarta parte de inscritos de fuera del País Vasco), hablan de que los espacios profesionales independientes están siendo en sí mismos una palanca de cambio y una herramienta para generar ilusión.

Los textos hacen referencia a las diapositivas inmediatamente encima

Compartí mesa con el maestro Rafa Rotaeche. Nos pidieron que habláramos de «Luces y sombres de la MBE». Esta fue mi presentación.

La medicina es uno de los grandes proyectos de racionalidad de la humanidad, junto con otras ciencias de la naturaleza, las ciencias humanas, la tecnología o el arte.

En esta ponencia pretendo hacer un recorrido muy rápido sobre su historia intelectual señalando dos grandes saltos cualitativos y un tercero en ciernes.

El primer salto cualitativo intelectual fue el paso del mito al logos ocurrido en la Grecia clásica cuando los médicos hipocráticos comenzaron a hacer explicaciones racionales aunque especulativas de la salud/enfermedad, dejando atrás las explicaciones religiosas o míticas.

Este paradigma duró más de 1000 años hasta que a principios del siglo XVII comienzan a ponerse las bases del segundo salto cualitativo intelectual: el paso del pensamiento racional especulativo al científico. 

La revolución científica tiene dos pilares filosóficos. Uno es el empirismo de Bacon: todo conocimiento verdadero debe proceder de la experiencia.

El otro el racionalismo de Descartes: todo conocimiento debe poder ser expresado en lenguaje matemático y aludir a la res extensa

Racionalismo y empirismo ponen las bases de la ciencia moderna representada por Newton en la esfera de lo físico y Darwin de lo biológico. La ciencia comienza a liberarse de la influencia de dios. 

Sin embargo la revolución científica llega casi dos siglos tarde a la medicina, por dos motivos. El primero: la imposibilidad ética de experimentar con los pacientes.

El segundo: la resistencia de la clínica. A pesar de los esfuerzos de los médicos de la Escuela de París por introducir las estadísticas en medicina, está fue duramente rechazada por la escuela tradicionalista de Montpellier

No es posible, según médicos como Double o Cabanis, utilizar las inferencias realizadas mediante herramientas estadísticas procedentes del estudio de grupos de pacientes, con enfermos individuales. La clínica no es como la física en su capacidad de predicción de las trayectorias de los planetas

No será hasta mediados del siglo XX que la medicina no diseña el instrumento esencial para demostrar científicamente la utilidad de los medicamentos, tecnologías o intervenciones médicas: el ensayo clínico. Austin Bradford Hill, un bioestadístico, hace realidad el sueño de Alexander Louis

A partir de la II Guerra Mundial es cuando la medicina entra de lleno en el paradigma científico gracias al desarrollo del ensayo clínico, la bioestadística y las ciencias básicas; casi 2 siglos más tarde que otras disciplinas como la física.la química o la biología.

Y la medicina, desde entonces, a pesar de sus iniciales reticencias, se ha subido a la revolución científica con especial entusiasmo debido a algunas razones.

Razones para «venirse arriba» de la medicina tecnocientífica

La primera: los avances médicos sin precedentes de la ·»edad de oro de la biomedicina» que lo denomIna James Le Fanú. En 30 años se produce una explosión de innovaciones farmacológicas y tecnológicas con capacidad para transformar el curso de muchas enfermedades.

La segunda: el acceso de grandes poblaciones a estos avances gracias a la creación de los sistemas públicos de salud que financian el crecimiento de los hospitales ligados a las especialidades médicas, sus técnicas y conocimientos cada vez más profundos y específicos

Tercera: resultados en términos de supervivencia y reducción de la mortalidad infantil 

Cuarta: el nacimiento de la MBE. Treinta años después del primer ensayo clínico, la MBE promete conseguir la cuadratura del círculo uniendo ciencia, valores de los pacientes y experiencia clínica individual mediante una jerarquización de la fuerza de la evidencia, la identificación de grandes áreas de mejora y el énfasis en reducir la variabilidad mediante herramientas de ayuda a la toma de decisiones.

En los años 70 se producen algunos movimientos políticos e intelectuales que pretenden equilibrar el excesivo entusiasmo de la medicina por el paradigma tecnocientífico que ya comenzaba a mostrar algunas anomalías: la conferencia de Alma Ata que pretendió poner la atención primaria en el centro del sistema; el movimiento de la antipsiquiatría, que pretendió denunciar la utilización del diagnóstico psiquiátrico como control social de las conductas no convencionales; la obra de Ivan Illich y su crítica de la medicalización, como estrategia de expropiación de la salud y el Informe Lalonde que resume más de un siglo de medicina social y describe las evidencias que hablan de los límites de la asistencia sanitaria como herramienta de mejora de la salud de las poblaciones así como la influencia fundamental que los determinantes sociales de la salud tienen.

Estos tímidos intentos de equilibrio son barridos del mapa con la revolución tecnocientífica que se produje en ciencia y en biomedicina a partir de los años 80 mediante la que el capitalismo se introduce en el núcleo de la actividad científico-tecnológica cambiado los objetivos de la ciencia, la manera de organizarse y de ser evaluada.

Este cambio en la manera de hacer ciencia se sustenta en unos profundos cambios políticos y económicos que ponen las bases de la globalización. Muy relevante para la biomedicina es la creación de la Organización Mundial del Comercio, de la Conferencia Internacional de Harmonización, los acuerdos ADPIC que incluyen a los medicamentos entre los productos sujetos a la protección intelectual de las patentes o la ley Bayh-Dole que permite patentar moléculas desarrolladas en laboratorios académicos o públicos para su explotación comercial, aunque la investigación haya sido realizada con fondos públicos. 

Estos cambios políticos, económicos y científicos vinculan definitivamente interés comercial e innovación biomédica generando unos incentivos muy poderosos para la creación de grandes multinacionales, mercados oligopólicos y la introducción intensiva del marketing en toda la cadena de conocimiento biomédico.

El ethos del mercado llega para quedarse y cambiar la medicina

Positivismo y epistemología crítica

Era muy difícil que esta combinación de éxitos científicos, poder social y poder económico no pasara «factura intelectual» a la institución de la medicina. Y así fue.

Desde los años 80 se produjo un «desequilibrio de la razón» que ha tenido terribles consecuencias para la medicina. Unas consecuencias solo visibles ahora, tras 40 años de desarrollo hegemónico del enfoque tecnocientífico que debemos criticar.

La biomedicina, que había llegado tarde a la revolución científica, llega también tarde a la maduración epistemológica que habían tenido el resto de ciencias durante el siglo XX. Los éxitos del enfoque tecnocientífico en la postguerra (de los que todavía somos herederos), la revolución neoliberal, el poder del mercado y el desarrollo de la MBE hacen que esa inmadurez epistemológica haya persistido décadas.

Los médicos somos los últimos positivistas: los últimos creyentes en el «régimen de los hechos» y nos comportamos frente a las críticas al enfoque tecnocientífico con el fanatismo del converso. 

Con McWhinney podríamos señalar las características del médico positivista (ver tabla arriba).

Esta perspectiva positivista ha sido duramente impugnada por la epistemología crítica del siglo XX con conceptos como la carga teórica de la observación de Hanson, la estructura de las revoluciones científicas de Kuhn o el principio de infradeterminación de Duhen-Quine

1) La carga teórica de la observación de Hanson

Por experiencia sabemos que ante los mismos estímulos visuales desarrollamos distintas imágenes en nuestra mente. En los ejemplos de arriba, una copa vs dos perfiles faciales; una joven o una mujer mayor; un conejo o un pato. Depende de lo que enfaticemos en nuestra observación el cambio de imagen es radical y espectacular.

También tenemos experiencia de la influencia del contexto. Por más que sepamos que las dos líneas horizontales son iguales, la imagen que aparece en nuestra mente se empeña en verlas distintas

Lo que vemos depende de algo previo: lo que enfaticemos, nuestra experiencia, lo que nos determine el contexto. En ciencia hay que aprender a observar, es decir, la observación no es espontánea, directa o inmediata; está mediada.

Los médicos tenemos que aprender a ver una placa de Petri, una extensión de anatomía patológica o una radiografía. Para ver una célula hemos de conocer el modelo celular, dice Hanson

Solo extraemos conocimiento de la observación si hemos elegido previamente una «rejilla de interpretación» que no viene dada sino que ha sido escogida de acuerdo con un interés.

La rejilla de interpretación de un médico de urgencias que observa esta radiografía es distinta a la que tenía la persona que pagó 45.000 dólares por ella. El interés al observarla cambia al cambiar la rejilla de interpretación. La imagen es la misma pero no el interés con la que la vemos; incluso influyendo en lo que enfatizamos en nuestra mirada (¿parénquima vs tejidos blandos?) 

La observación nunca es pasiva sino que implica una organización de la visión

Y la organización de la observación, viene dada; es construida socialmente

La sensación de inmediatez que tenemos cuando observamos se debe a que no somos conscientes de la rejilla de interpretación elegida para mirar. Esa «naturalidad» de la observación se comporta como una ideología: no somos conscientes de ella.

La tecnociencia es una rejilla de interpretación que nos da un conocimiento parcial y que obedece a unos intereses o proyectos. La ciencia nunca podrá ser más que una manera de ver el mundo, altamente efectiva sin duda pero sometida a restricciones muchas veces no conscientes

La perspectiva no deforma sino que organiza la realidad.

2) La estructura de las revoluciones científicas

La segunda crítica epistémica que deberíamos aplicar a la biomedicina tiene que ver con la obra de Thomas S. Kuhn. Para este historiador y filósofo, la ciencia sería una sucesión de paradigmas, «rejillas de interpretación» elegidas en un momento dado por la comunidad científica.

La evolución de la ciencia no sería acumulativa sino revolucionaria. El cambio de paradigma no obedecería a razones estrictamente científicas sino sociales, culturales, económicos, etc.

En este momento estaríamos en una fase de ciencia normal en la que existe una aceptación generalizada de la rejilla tecnocientífica en biomedicina. Sin embargo hay anomalías cada vez más frecuentes que no son explicables con esta rejilla. Para muchos habría un estancamiento, una crisis en la capacidad del paradigma tecnocientífico para seguir haciendo avanzar a la medicina. Esto estaría provocando cada vez más discusiones filosóficas sobre el conocimiento biomédico, como esta mesa de debate. Es muy probable, por tanto, que nos encontremos en una fase de inestabilidad previa a la aparición de un nuevo paradigma.

3) El principio de infradeterminación (Duhen-Quine)

Los datos empíricos nunca son suficientes. La infradeterminación señala los límites del conocimiento

En la diapositiva de arriba tendríamos un informe sobre la situación epistémica actual: hegemonía de la rejilla tecnocientífica para mirar la medicina y la dificultad de su crítica debido a factores económicos, sociales y políticos que respaldan este paradigma.

El paradigma tecnocientífico para algunos observadores se encontraría en una situación de crisis en relación con sus resultados. Arriba podemos leer algunos de los argumentos de James Le Fanu. La mejora del conocimiento básico como la genómica está chocando con una complejidad no esperada. Ahora sabemos mucho mejor lo mucho que no sabemos.

Anomalías del paradigma biomédico

 

Menos medicina es más salud. Welch describe 7 principios aceptados por el actual paradigma y 7 anomalías del mismo

Existen algunas anomalías graves como la ineficiencia de los presupuestos dedicados a investigación

El alto porcentaje de revocaciones: casi la mitad de lo que hoy hacemos los médicos no podrá ser reproducible debido a sesgos en la investigación de inicio. La mitad de lo que hoy consideramos terapia estándar está equivocado pero no debido a que avance la ciencia sino a que está sesgada

Ciencia comparativamente inferior a otras debido a su alta prevalencia de resultados positivos

Habría otras anomalías en el paradigma biomédico tecnocientífico (ver arriba)

La última de las anomalías tiene que ver con el fracaso relativo de la especialización del conocimiento que causa la paradoja de la atención primaria

Es muy posible que nos encontremos ante los límites de la medicina tecnocientífica

Los límites de la MBE: la infradeterminación agregada

Hemos visto las anomalías del paradigma tecnocientífico pero ¿cuáles son sus verdaderos límites? ¿qué infra-determInación estamos asumiendo en la MBE y la toma de decisiones? 

1) Infra-determinación metodológica

La acumulación de sesgos, algunos evitables y otros no evitables, hace que la mayoría de los resultados de la investigación son falsos

La crisis de irreproduciblidad sería una de sus consecuencias

2) Infra-determinación jerárquica

Otro límite de la MBE es su jerarquización, que otorga un bajo nivel de evidencia a la experiencia, y los sesgos de su metodología, que no incorpora los intereses de los pacientes

3) Infra-determinación de la estandarización

Los límites de la estandarización: reducimos la incertidumbre a costa de los intereses de los enfermos

Al utilizar las herramientas de la MBE damos un salto del contexto clínico al técnico, con valores muy distintos

Rigor vs relevancia

 

El rigor se aplica al contexto técnico, un terreno ordenado donde es sencillo aplicar la MBE y nos permite responder a la pregunta ¿baja este fármaco el colesterol? Lo que diga la Guía (asumiendo que lo que dice se ajusta a las mejores evidencias)

La relevancia se aplica al contexto clínico, donde las situaciones son más difíciles, están menos ordenadas y definidas. La pregunta importante para los enfermos es ¿cómo puedo mejorar la salud de este paciente? cuya respuesta no está en las Guías sino que emerge de un encuentro clínico

Los profesionales sanitarios estamos muy cómodos en el contexto técnico. Simplificamos las situaciones para que encajen en el conocimiento estandarizado que la MBE nos ofrece

 

Los profesionales nos sentimos omnipotentes (un poco patéticos o desvalidos) cuando jugamos a ser expertos. La realidad es que lo estamos haciendo a expensas de los intereses de los pacientes que no necesitan rigor sino relevancia 

4) Infra-determinación del enfoque dilemático

Las Guías nos suelen transmitir enfoques dicotómicos (indicado o no indicado) cuando si queremos considerar los valores de los enfermos deberían ser problemáticos. Amañamos las apuestas que deben hacer los pacientes exigiéndoles un todo vs nada cuando los beneficios de los tratamientos esconden apuestas mucho más matizadas (NNT). La simplificación de las Guías es un nuevo paternalismo, en este caso no moral sino cientificista.

5) Infra-determinación por analfabetismo estadístico

Este paternalismo cientista es ciertamente peligroso dado el analfabetismo estadístico de los profesionales sanitarios: no sabemos interpretar las estadísticas en las que basamos nuestras recomendaciones. Es bien conocido el ejemplo de la epidemia de abortos ocurrida en Reino Unido tras la incapacidad para ponderar adecuadamente un riesgo relativo por parte de los médicos

Gigerenzer ha resumido qué competencias estadísticas básicas deben tener los médicos (ver arriba Tabla)

6) Infra-determinación de los límites del aprendizaje

La ilusión terapéutica es un importante sesgo en el aprendizaje basado en la la experiencia. Thomas lo señaló en su texto clásico: cuando los pacientes van a mejorar con o sin tratamiento (la mayoría de las veces en medicina de familia) los médicos frecuentemente hacemos falsas atribuciones al tratamiento

La ilusión terapéutica es un sesgo pegajoso por diversos motivos (ver arriba tabla)

7) La infra-determinación de los sesgos cognitivos

Muy prevalentes y difíciles de limitar.

La infra-determinación agregada de la metodología + la falta de atención en la mBE a los intereses de los pacientes + los límites que impone la estandarización y el paternalismo cientista de las GPC + el rampante analfabetismo estadístico de los profesionales + los límites del aprendizaje experiencial + los prevalentes sesgos cognitivos hace que finalmente tomemos decisiones duras con evidencias blandas (y lo que es peor con una falsa seguridad)

BUSCANDO SOLUCIONES

 1) Ser conscientes de las limitaciones de las simplificaciones que asumimos cuando miramos solo con la rejilla del paradigma tecnocientífico

Las hipotecas de la fragmentación, la separación ciencias naturales y humanas y la ideología de la inmediatez

2) Ser conscientes de la inevitable infra-determinación de las decisiones clínicas

Tienen que ver con los límites del conocimiento: aunque tuviéramos la mejor ciencia biomédica (libre de intereses comerciales y minimizando los sesgos metodológicos) seguirían existiendo problemas en su aplicación a la clínica

3) Ser conscientes de que la medicina no es una ciencia sino una práctica

Discernimiento (Gadamer) y phronesis (Aristóteles) son dos conceptos que deberían ser de obligada enseñanza a los profesionales sanitarios

4) Ser conscientes de que nos encontramos en una fase de inestabilidad epistémica que era necesaria para la maduración de la biomedicina como proyecto de racionalidad

El nuevo paradigma es el de la complejidad

5) Ser conscientes de que la medicina de familia es el gran instrumento de mediación epistémica entre el paradigma tecnocientífico y el emergente de la complejidad. 

La medicina de familia es la gran innovadora con instrumentos clínicos en los que hemos de profundizar y que ya han asumido el paradigma de la complejidad

Ni medicina como arte ni como técnica: como práctica reflexiva

6) Ser conscientes de que necesitamos otros criterios de relevancia en relación con el conocimiento

Ya no sirve que sea verdadero. Siguiendo a Habermas, el tipo de conocimiento necesario es el emancipador: aquel que busca sujetos autónomos, libres de coacción y capaces de diálogos reflexivos

LA TOMA DE DECISIONES CLÍNICAS ES UN DIÁLOGO REFLEXIVO QUE SE PARECE MÁS A UNA NEGOCIACIÓN QUE A UNA RECOMENDACIÓN DE UN EXPERTO A UN PACIENTE