Existe una sobrevaloración muy evidente de la capacidad de la medicina de precisión para conseguir mejoras sustanciales para los pacientes con enfermedades raras.

Cuánto más para abordar los verdaderos problemas sanitarios de nuestro país.

A pesar de todas las deficiencias existentes en el sistema sanitario español (sobre todo la falta de inversión en atención primaria y salud pública, el elevado gasto farmacéutico, las listas de espera o la precariedad laboral) el PSOE tiene clara la prioridad: la medicina de precisión. Ese es el futuro:

“Se trata de adaptar los tratamientos médicos –preventivos, diagnósticos y terapéuticos- a las características individuales de cada paciente teniendo en cuenta, al diseñar la atención sanitaria –incluida la farmacológica-, la composición genética de los pacientes o cualquier otro tipo de evaluación médica para lograr una atención mucho más personalizada”

Es muy confusa esta apuesta por la medicina personalizada. La mejor estrategia conocida para personalizar la atención sanitaria es la atención primaria gracias a sus conocidas características de longitudinalidad, accesibilidad e integralidad. Si se trata de personalizar, se han equivocado de pleno.

Pero no se trata de personalizar sino de genetizar la atención. Si el salto de un sistema centrado en la persona a uno centrado en la enfermedad (como denuncian Minué y Fernández-Aguilar a propósito de la estrategia de crónicos) ya es bastante problemático, el salto a un sistema centrado en el gen es absolutamente irracional. 

El Big Gen y el Big Data son las nuevas fronteras del negocio, perdón, progreso biomédico. La promesa utópica de que la medicina deje de ser una práctica con incertidumbre para convertirse en una ciencia exacta es sin duda atractiva pero, hoy por hoy, solo representa humo tecnocientífico que vende la industria a ingenuos políticos para introducir, a precio de oro, nuevos fármacos y conseguir, a precio de saldo, los millones de datos que genera el sistema sanitario.

La idea que hay detrás es que la expansión en conocimientos en genética, epigenética y biomarcadores, unido a la capacidad tecnológica de análisis de gran cantidad de información, permita el desarrollo de registros y bases de datos clínicos y biológicos de un gran número de pacientes. Ello, teóricamente, permitiría identificar clusters de pacientes con características comunes a nivel de pronóstico o de susceptibilidad terapéutica. 

Pero la realidad está muy lejos. A día de hoy, la medicina de precisión es poco más que una hipótesis científica.

¡¿Cómo va a convertirse en una apuesta estratégica de un sistema de salud?!

Vinay Prasad, un prestigioso oncohematólogo norteamericano, expresaba en una importante revista oncológica norteamericana la sobrevaloración de la medicina de precisión en el cáncer (que es donde se han realizado los pocos avances que existen) y contaba parte de su historia.

Casi todo comenzó con el imatimib, un fármaco que atacaba los tumores en su propia base molecular:

“La aparición de imatinib como terapia para pacientes con leucemia mieloide crónica fue recibida con gran entusiasmo. Supuso una validación de que eran posibles terapias con dianas moleculares.. Cuando esta medicina mostró posteriormente tener eficacia en tumores del estroma gastrointestinal 2 -A, personas previamente intratables, muchos pensaron que era sólo cuestión de tiempo que el cáncer fuera domesticado.”

Este indudable avance y el entusiasmo general posterior, coincidiendo con el final del proyecto de secuenciación del genoma humano, hizo que la investigación médica y las empresas farmacéuticas y tecnológicas se lanzaran en tromba en busca de las dianas moleculares de cualquier enfermedad.

Pero lo que había servido para un cáncer raro, no era igual de válido para los cánceres más prevalentes u otras enfermedades, ya que pronto fue evidente que la mayoría de las patologías neoplásicas tienen alteraciones moleculares mucho más complejas y que la medicina de precisión puede servir como mucho para algunas pocas enfermedades.

  

Hace poco más de 1 año, en Scientific American, Jeneen Interlandi, criticaba la millonaria inversión de Obama en la medicina de precisión:

“Por cada experto que defiende la medicina de precisión hay otro que piensa que los esfuerzos invertidos en ella son una pérdida de tiempo y dinero”

La apuesta norteamericana tiene sentido económico no científico. Ellos secuenciaron el genoma y sus multinacionales pretenden explotarlo comercialmente, con el inestimable (y probablemente interesado) apoyo de los desnortados y analfabetos, científicamente hablando, políticos de las colonias tecnológicas del Sur (la medicina de precisión hace el papel de las baratijas que intercambiábamos con los indios americanos los españoles a cambio de su oro; en nuestro caso, en una venganza de la historia, ahora son los americanos los que intercambian baratijas a cambio de nuestros presupuestos públicos) 

En el texto, la autora relata como Obama citó en el discurso en el que anunció la millonaria inversión en 2015, el fármaco ivacaftor, que ha aliviado los síntomas en un subgrupo pequeño y muy específico de pacientes con fibrosis quística (5% del total). La agencia norteamericana de medicamentos norteamericana FDA aceleró el desarrollo de la molécula hace unos años, y el fármaco ha sido aclamado desde entonces como el prototipo de la medicina de precisión.

La verdad es menos espectacular. El fármaco tardó décadas en desarrollarse, cuesta 300.000 dólares al año por paciente, y es inútil en el 95 por ciento de los pacientes cuyas mutaciones son diferentes a las específicas sobre las que actúa en ivacaftor (cuyo diagnóstico de laboratorio es también sumamente costoso).

Lo que no se dijo Obama es que las ventajas que aportaba el ivacaftor, como se defendía en el JAMA, eran semejantes a tres tecnologías baratas y accesibles desde hace décadas: dosis altas de ibuprofeno, solución salina en aerosol y el antibiótico azitromicina. Nigel Paneth, un pediatra y epidemiólogo de la Universidad Estatal de Michigan lo contaba:

“Estas últimas innovaciones baratas son parte de muchas mejoras de pequeña escala incorporadas al tratamiento de la fibrosis quística que han aumentado las tasas de supervivencia de manera impresionante en las últimas dos décadas. Cuestan mil veces menos que lo que valen los medicamentos “de alta tecnología”, y además son accesibles a todos los enfermos”.

El pertuzumab para cáncer de mama metastásico con un marcador molecular llamado HER2+ es otro ejemplo (por cierto con campaña periodística previa).

Según un informe de evaluación, hay que tratar a 20 pacientes para que una aumente un 6% su probabilidad de estar viva el primer año, con un coste total de 1.099.482,00 €. La mujer desgraciadamente, con o sin pertuzumab, morirá de su cáncer en pocos meses.

Los ejemplo del ivacaftor y del pertuzumab señalan perfectamente el escaso impacto en términos de salud de estos fármacos y los elevados precios que se están pagando por ellos. ¿Esta es la ciencia promisoria en la que el PSOE está centrando sus estrategias políticas? Parece más bien humo científico a un precio escandaloso.

Pero si la medicina de precisión ha demostrado parcos resultados en las enfermedades raras, menos en las más prevalentes. Como dice Prasad hablando de la oncología de precisión:

“La evidencia acumulada indica que los tumores más frecuentes albergan un gran número de alteraciones moleculares, la mayoría de ellas sin un efecto clínicamente significativo”

Lo sorprendente es que a pesar de estas evidencias se hacen cada vez más caros test genéticos para diagnosticar dianas moleculares, con el fin de que el sistema público pague, en este caso sí, “con precisión”, los carísimos fármacos que, con frecuencia, acaban teniendo menos beneficios que las terapias convencionales.

De hecho, cuando se han hecho estudios más robustos científicamente, como el ensayo clínico francés SHIVA que compara tratamientos con dianas moleculares con terapias convencionales, los primeros aparecen como menos efectivos y más tóxicos.

En opinión de Prasad y otros muchos científicos, estamos yendo dos pasos por delante de los datos objetivos; y la historia de la medicina nos ha enseñado que tendríamos que ser mucho más prudentes.

El PSOE va 100 pasos por delante. Lo que es una hipótesis atractiva de investigación, con algunos escasos resultados alentadores, aunque a un precio inasumible, no puede ser la base para el desarrollo de ninguna estrategia de salud pública.

Como escribe Jeneen Interlandi en Scientific American:

“Parece justo decir que pasará mucho tiempo antes de que la ciencia llegue al punto en que pueda ofrecer un tratamiento adaptado individualmente al grueso de la población, si es que alguna vez lo hace. La pregunta es, ¿Debería intentarlo? Aunque la medicina de precisión puede tener sentido para personas con ciertas condiciones que son difíciles y costosas de tratar, como las enfermedades autoinmunes, en general, los enfoques más simples para tratar la enfermedad son mejores porque cuestan menos y benefician a muchos más pacientes”

La esperanza de vida ha aumentado en los últimos 50 años de una manera espectacular. Y ninguna de esas ganancias está relacionada con el ADN o las dianas moleculares.

Al contrario, para muchos, la medicina científica que ha dominado la atención sanitaria en las últimas décadas probablemente ha tocado techo como recurso de salud pública y el humo que venden el Big Data o el Big Gen son otras señales de la crisis de innovación en la que nos encontramos. Una crisis derivada de una complejidad no esperada antes de secuenciar el genoma humano: ahora sabemos mejor todo lo que no sabemos

Las nuevas estrategias para mejorar la salud pública no son, hoy por hoy, cuestión de modernos avances tecnocientíficos sino de viejas políticas.

Pero si la izquierda, que teóricamente debería tener más claras las prioridades, apuesta por el humo tecnocientífico, el pronóstico de nuestro sistema público de salud es más que malo.

Pero no solo de genes vive la industria. También de datos.

La venta de datos a las grandes plataformas digitales pretende convertir la historia clínica electrónica en una gigantesca app o red social.

Es el fin de la historia clínica (del clinical data al data businness) que pasa a ser un sistema de recolección de parámetros biológicos, sociales y de comportamiento, sumamente rentables en el mercado del Big Data. 

Pero también es el fin de la clínica: Ya hay empresas que ofrecen servicios médicos a través de apps. Lo que se transmite implícitamente a través de las nuevas tecnologías es que el diagnóstico y el tratamiento son cada vez más el resultado de algoritmos matemáticos capaces de cruzar los datos de millones de personas con nuestros propios hábitos, nuestra dotación genética y los últimos protocolos de las -muy comprometidas con la industria- sociedades científicas. El acto clínico parece cada vez más redundante y los sistemas de salud, simples proveedores de tecnología. 

En este contexto, la atención primaria da la imagen de una medicina del pasado, díscola políticamente y, por tanto, a extinguir. Nani Vall-llosera y Pablo Simón explicaban bien el círculo vicioso que genera la sobrevaloración de la medicina tecnocientífica y sus consecuencias en términos de depreciación política de la AP: 

«Dado que la columna vertebral de un sistema sanitario público fuerte es una Atención Primaria (AP) fuerte, no es de extrañar que los procesos de desfinanciación se hayan cebado de forma muy especial en ella. En España esta quiebra ha sido relativamente sencilla por la disonancia que existe entre las grandilocuentes declaraciones de la clase política sobre la «prioridad» de la AP (que en realidad ni conocen ni utilizan) y la realidad de unos presupuestos claramente «hospitalocéntricos». Si a ello se añade la propaganda incentivada en los medios de comunicación sobre los milagros de la atención hospitalaria (AH), con su tecnología espacial, sus éxitos quirúrgicos y sus tratamientos casi de ciencia-ficción, resulta sencillo entender lo fácil que ha sido desguazar la AP sin que la ciudadanía, anestesiada, se haya echado a las calles. Este es el «paretiano» resultado: la AP atiende hoy a más del 80% de los pacientes con mucho menos del 20% del presupuesto, mientras que la AH atiende a menos del 20% de los pacientes con casi el 80% del presupuesto sanitario público.» 

También es el principio del fin de los sistemas públicos de salud: la medicina genetizada y uberizada, a precios desorbitantes, sencillamente hacen inviable la existencia de sistemas públicos con objetivos orientados a las personas y las poblaciones… y la llamada izquierda haciendo el trabajo sucio a las multinacionales.

Abel Novoa en médico de familia y presidente de la Plataforma NoGracias