https://www.jhsph.edu/research/centers-and-institutes/johns-hopkins-primary-care-policy-center/Publications_PDFs/E92.pdf
Las visiones críticas con el modelo de crónicos como la de Sergio Minué, tienen en este texto de Barbara Starfield una importante fuente de inspiración. Hemos pensado que sería bueno tenerlo en castellano para mejorar su difusión y seguir profundizando en el debate
«El propósito de este comentario es cuestionar la idoneidad de caracterizar la enfermedad, enfermedad por enfermedad. Con la coexistencia rápidamente creciente de múltiples enfermedades en el mismo individuo, un enfoque de enfermedad por enfermedad se vuelve contraproducente para la efectividad, equidad y eficiencia de los servicios de salud.
La santidad de la «enfermedad» prevalece en la medicina occidental, a pesar de que las enfermedades no son entidades claramente definidas (1) La mayoría de los esfuerzos para la mejora de la calidad de la atención sanitaria suponen que la identificación de los factores de riesgo de enfermedades específicas mejorará la salud y, por lo tanto, reducirá costos. Pero este enfoque puede no ser adecuado para satisfacer las futuras necesidades de atención médica.
Las enfermedades son entidades heterogéneas (2). Muchas presuntas «enfermedades», como la diabetes, hipertensión, malaria, cáncer de mama, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cáncer de próstata o la «enfermedad cardíaca» no son entidades nítidamente definidas. Otras muchas están asociadas con otras enfermedades. Por ejemplo, las personas con hipotiroidismo tienen 4 veces más probabilidades de tener artritis reumatoidea y enfermedades cardiovasculares (2). El reconocimiento de la heterogeneidad de las enfermedades se refleja en la planificación de la próxima (11ª) revisión de la Clasificación de enfermedades, que reconoce que una etiqueta de enfermedad enmascara la variabilidad existente dentro de la enfermedad, incluidos (entre otros) mecanismos causales, manifestaciones clínicas y factores de riesgo (3)
Muchos tipos de experiencias previas (incluidas las enfermedades) predisponen a una gran variedad de problemas de salud posteriores (2,4). Ningún factor de riesgo es determinante, sin consideración de otros factores de riesgo (5). Además, los riesgos para las enfermedades más comunes son también riesgos para otras enfermedades. Las enfermedades crónicas y agudas comparten etiologías: las enfermedades crónicas tienen exacerbaciones agudas y hacen que las personas sean más vulnerables a las enfermedades agudas; y las enfermedades agudas repetidas pueden tener las características de las enfermedades crónicas a medida que se repiten en el tiempo (2). La literatura no arroja luz sobre el grado en que el incremento en general de la vulnerabilidad a las enfermedades de todo tipo es el resultado de una fisiopatología subyacente común o un efecto de enfermedades previas sobre la disminución de la resistencia general a la enfermedad.
A pesar de la incertidumbre predecible de los factores de riesgo, su identificación está aumentando la incidencia y prevalencia de la enfermedad y se están disminuyendo los umbrales para el tratamiento (enfermedad sin síntomas), como si los factores de riesgo fueran una enfermedad. Al disminuir los umbrales para el diagnóstico de diabetes, hipertensión, sobrepeso e hipercolesterolemia ha aumentado su prevalencia en un 14%, 35%, 42% y 86%, respectivamente. Según algunos criterios para el diagnóstico de hipertensión, colesterol alto o alteración de la glucosa en ayunas, prácticamente toda la población puede ser diagnosticada de una enfermedad crónica (6).
A medida que aumenta la frecuencia del diagnóstico de enfermedades individuales, también lo hace la multimorbilidad (la presencia simultánea de diferentes diagnósticos) que rápidamente se está volviendo más común que la morbilidad asociada con una sola enfermedad. La importancia de la multimorbilidad se explica por los estudios que muestran su asociación con aumentos exponenciales en las tasas de hospitalizaciones, por afecciones que deberían prevenirse con una buena atención primaria por las elevadas tasas de eventos adversos asociados y, especialmente, por el incremento de los costos de atención (7)
No hay diferencia en el uso de recursos entre personas con condiciones agudas, condiciones crónicas de bajo impacto y enfermedades crónicas de alto impacto, cuando los análisis son estratificados por el
grado de multimorbilidad (es decir, número de tipos de condiciones) (2). Es el grado de comorbilidad (medido por el número de diferentes tipos de condiciones) el que influye en el uso de los recursos,
no el tipo de condición; lo mismo pasa en el caso de los factores de riesgo. Incluso parece que las complicaciones de las enfermedades crónicas pueden preceder al diagnóstico de esas condiciones
como ocurre en el caso de la diabetes (8), lo que sugiere que siempre existe un conjunto subyacente de múltiples riesgos interrelacionados. El enfoque del «sistema de órganos» para comprender la naturaleza de la mala salud no es válido.
En la actualidad, el imperativo mundial para abordar la reorganización de los servicios de salud debería ser alrededor de la atención primaria de salud y abordar las interrelaciones de riesgos y de enfermedades en lugar de enfocarse en las enfermedades particulares (9). En realidad, no hay una diferencia esencial entre enfermedad aguda y enfermedad crónica excepto por el aumento de la probabilidad de que la mayoría de las enfermedades crónicas se pueden documentar como duraderas, en la forma original diagnosticada, durante un largo período de tiempo.
A diferencia del concepto de «cuidado crónico» (que es equivalente a la «atención primaria» en su enfoque en la atención a lo largo del tiempo, no solo en encuentros o visitas), el concepto de «cuidado de enfermedades crónicas» es antitético a la atención primaria debido a su enfoque en las enfermedades en lugar de a las personas (2). La atención primaria (la provisión de atención centrada en las personas durante un largo período de tiempo) ofrece la mejor posibilidad de observar y gestionar la inter-relación de patrones individuales de riesgo con factores que ocurren y evolucionan en una variedad de tipos de enfermedades. Los beneficios de la atención primaria son mayores para las poblaciones jóvenes (que pueden beneficiarse más de la prevención) y para las personas con las mayores cargas de morbilidad (2,10).
La naturaleza de la morbilidad está cambiando. Progresivamente la disminución de los umbrales de diagnóstico corre el riesgo de que cualquier beneficio adicional del enfoque basado en la enfermedad sea superado por los efectos secundarios de la medicación (especialmente en personas sanas), los efectos adversos de la polifarmacia y la desviación de fondos hacia individuos que están bien y puede permanecer así durante mucho tiempo (11). El fenómeno de la multimorbilidad cada vez más implica que los problemas de salud de los pacientes no son sinónimo de sus diagnósticos ni de la suma de sus diagnósticos individuales.
Ver la enfermedad como una inter-relación y no como la suma de diagnósticos también proporciona una mejor visión de la inequidad en la salud ya que entre los subgrupos de población socialmente vulnerables hay una mayor probabilidad de enfermedades múltiples; su mayor carga de enfermedad es más fácilmente visible a través de la lente de la multimorbilidad que cuando el foco de atención son las enfermedades individuales.
La prevención y el manejo de la morbilidad pertenecen a la atención primaria debido a sus características especiales: primer contacto, longitudinalidad, exhaustividad y coordinación. Las implicaciones de un aumento en la prevalencia (especialmente de «enfermedades crónicas») tiene el potencial de cambiar la naturaleza de la relación entre atención primaria y especializada. La atención especializada podría evolucionar hacia una consulta directa entre médicos de atención primaria y especialistas en lugar de remitir a los pacientes, excepto cuando se requiere experiencia especial para
realizar ciertos procedimientos.
Las pautas para la gestión de la multimorbilidad en la atención primaria tendrán que suplantar las
directrices para el tratamiento de enfermedades individuales, dejando éstas para especialistas. Los programas para manejar enfermedades específicas no han demostrado ser útiles, y la promesa del «modelo de cuidado crónico» tampoco lo hará en su forma actual porque la mayor parte de su implementación está en el contexto de las enfermedades individuales.
Las revisiones realizadas concluyen que no hay evidencia de beneficio en términos globales para los sistemas de salud con enfoques centrados en la enfermedad, incluidos los de las enfermedades crónicas (12). El conocido pero poco apreciado secreto de la atención primaria es que se orienta a las personas y poblaciones, y a las inter-relaciones entre los factores de riesgo y las enfermedades, más que específicamente en los factores de riesgo y las enfermedades.»
REFERENCIAS
1. Rosenberg CE. The tyranny of diagnosis: specific entities and individual experience. Milbank Q. 2002;80:237–260.
2. Starfield B, Chronic illness and primary care (http://www.cahs-acss.ca/ e/pdfs/cdm%20final%20Appendices.pdf, accessed January 24, 2011). In: Nasmith L, Ballem P, Baxter R, et al., ed. Transforming Care for Canadians with Chronic Health Conditions: Put People First, Expect the Best, Manage for Results—Appendices. Ottawa, Ontario, Canada: Canadian Academy of Health Sciences; 2010.
3. Will semantic web technologies work for the development of ICD-11? (http://bmir.stanford.edu/publications/view.php/will_semantic_web_techno logies_work_for_the_development_of_icd_11, accessed January 24, 2011). In: Tudorache T, Falconer SM, Nyulas CI, Noy NF, Musen MA, ed. 9th International Semantic Web Conference (In-Use track), Shanghai, China. New York, NY: Springer; 2010.
4. Tucker-Seeley R, Li Y, Sorensen G, et al, Lifecourse socioeconomic circumstances and multimorbidity among older adults (submitted for publication 2011).
5. Starfield B. Pathways of influence on equity in health. Soc Sci Med. 2007;64:1355–1362.
6. Kaplan RM, Ong M. Rationale and public health implications of changing CHD risk factor definitions. Annu Rev Public Health. 2007; 28:321–344.
7. Wolff JL, Starfield B, Anderson G. Prevalence, expenditures, and complications of multiple chronic conditions in the elderly. Arch Intern Med. 2002;162:2269–2276.
8. Ormand BA, Spillman BC, Waldmann TA, et al. Potential national and state medical care savings from primary care disease prevention. Am J Public Health. 2011;101:157–164.
9. Starfield B. Challenges to primary care from co- and multi-morbidity. Primary Health Care Res Dev. 2011;12:1–2.
10. Starfield B, Shi L. Policy relevant determinants of health: an international perspective. Health Policy. 2002;60:201–218.
11. Gervas J, Starfield B, Heath I. Is clinical prevention better than cure? Lancet. 2008;372:1997–1999.
12. Nolte E, McKee M. Caring for People With Chronic Conditions. Maidenhead, UK: Open University Press; 2008.
Si al clásico «no hay enfermedades sino enfermos», que sigue vigente en cierto sentido, añadimos el conocimiento acumulado en medicina hasta nuestros días, tenemos la visión correcta: HAY enfermedades y, sobre todo, HAY enfermos. Un paciente no está enfermo porque «tiene» una enfermedad (o varias) sino que la tiene (o las tiene) porque está enfermo. Este aparente juego de palabras encierra gran verdad, como sabemos por experiencia los clínicos. Enfoques de la salud, la enfermedad y la curación de perfil holístico de distinta antigüedad lo siguen aplicando y perfeccionando en su aplicación médica no convencional, que seguirá siendo empírica hasta que voluntades y recursos permitan establecer su grado de cientificidad… o hasta que los agentes del pensamiento único consigan eliminarlos en su indiscriminada caza de brujas en curso. No es poco lo que podemos aprender unos de otros cuando compartimos la visión más real, la que coloca en el centro, efectivamente, no las enfermedades sino las personas enfermas. Este artículo presenta un audaz enfowue, que abre nuevas vías en la gestión asistencial desde Atención Primaria, su lugar legítimo en la sanidad pública. Algunas aportaciones del ejercicio médico no convencional de perfil holístico lo hacen en el abordaje individualizado de cada paciente más allá de su/sus enfermedades. Sería una lamentable pérdida de oportunidad prescindir de compartir, contrastar y beneficiar a los pacientes.
Marino lo de «caza de brujas, pensamiento único…» ira para los que critican (editorial de nogracias, o lectores independientes como yo) al sistema infame, corrupto y manipulador que se venden a la farmaindustria para diagnosticar y tratar enfermedades (que no tienen ni sienten). Así tenemos por ejemplo, que al bajar los umbrales diagnosticos (según cartera de servicios de atención primaria) en las cifras de colesterol, aumenta el porcentaje de diagnosticados consumiendo estatinas para «la prevención» una presunta enfermedad en una persona joven…El articulista deja preveer, que lo más probable que ocurra es una «enfermedad iatrogénica» por el uso de dichos fármacos… y dicha eventualidad podría ser contrastada, discutida y analizada para beneficio del paciente.
«Enfoques de la salud, la enfermedad y la curación de perfil holístico de distinta antigüedad lo siguen aplicando y perfeccionando en su aplicación médica no convencional, que seguirá siendo empírica hasta que voluntades y recursos permitan establecer su grado de cientificidad… o hasta que los agentes del pensamiento único consigan eliminarlos en su indiscriminada caza de brujas en curso. »
Entiendo que el «enfoque de la salud no convencional» (el crítico con el enfoque convencional) es el que está calificando Marino como de pensamiento único e indiscriminado en su caza de brujas… Me considero más a favor del lado crítico con el modelo de salud convencional, y para nada, por otro lado, consideraría mi pensamiento como único, ni indiscriminado en una caza de brujas… En cuanto al lado científico, ni más ni menos que el modelo convencional.
Creo que el incremento del 86% en el diagnostico de dislipemia por rebajar los umbrales críticos, es una gran artificialidad,(como se comenta en el artículo). Además, pienso que dicho incremento está impulsado con el objetivo de medicar a pacientes así diagnosticados.
Sr. Francisco, disculpe el retraso en mi respuesta. No, caza de brujas (valga la manida expresión) no va para los que, en sus propios términos, critican al sistema infame, corrupto y manipulador. Es justo al contrario, y, en este sentido, yo diría que, «militando» en el mismo frente regenerador, tanto Ud como yo como No-gracias como todos los demás críticos seríamos potenciales presas de sus agentes defensores, los del pensamiento único. Entendamos de partida la expresión ejercicio médico no convencional como la aplicación por parte de facultativos de técnicas y métodos no convencionales, de tipo higiénico-naturista, acupuntura, etc. Ahora bien, por extensión, dicha expresión podría incluir también cualquier acto médico «no convencional». De hecho, la campaña indiscriminada en curso en la arena pública contra el ejercicio médico no convencional, basada en su «insuficiente» base científica, en una insana alianza corporativa con el movimiento llamado «escéptico» y en un vano intento de subordinación de la ética médica a la «ciencia», la campaña, digo, podría ampliarse, con los mismos argumentos, a buena parte de la práctica médica que llamamos convencional. Veremos en qué forma las clásicas fuerzas del autoritarismo, la sumisión y la inercia van concretando la actual amenaza a la libertad de prescripción facultativa y a la autonomía del paciente.