Sobrediagnóstico y sobretratamiento: las diez recomendaciones más relevantes del 2016

Más que interesante selección de las 10 investigaciones más relevantes publicadas en el 2016 en relación con intervenciones que son causa de sobrediagnóstico y sobretratamiento

(1) No hay que hacer ecografía transesofágica (procedimiento invasivo que requiere sedación) para detectar causas cardiacas de ictus; basta con la inofensiva ecografía transtorácica

(2) Se piden demasiados angio-TACs por no cumplir el algoritmo diagnóstico del tromboembolismo pulmonar

La escala de Wells ha demostrado ser un algoritmo diagnóstico muy útil en el tromboembolismo pulmonar: si el riesgo es bajo-moderado según esta escala, es necesario solicitar un análisis en sangre del nivel de dímero-D. Si el dímero-D también está elevado entonces hay que pedir un angio-TAC.

El angio-TAC es una prueba muy radiante, que necesita contrate intravenoso (capaz de desencadenar reacciones  alérgicas graves o fallo renal) y que puede detectar tromboembolismos muy pequeños, irrelevantes clínicamente pero que normalmente acaban siendo tratados mediante terapia anticoagulante. Evitar hacer angio-TACS innecesarios es una medida muy beneficiosa para los enfermos: evita iatrogenia, daño radiante y potenciales sobrediagnósticos y sobretratamientos.

El artículo seleccionado señala que los médicos probablemente piden muchos angio-TACs innecesarios: de 2031 angio-TACs consecutivos solicitados en un hospital, 1784 (87,8%) eran de baja probabilidad; de ellos, 1084 no tenían realizado un dímero-D; 78 pacientes de baja probabilidad y dímero-D negativo también sufrieron un angio-TAC evitable.

Concluyen que, en este caso, la falta de seguimiento de un algoritmo clínico, que ha demostrado ser sensible y específico, causa daño a los enfermos.

(3) En una década se han multiplicado por cuatro el número de TACs solicitados en los servicios de urgencias en pacientes que consultan por síntomas respiratorios

La radiación de una TAC produce entre el 1,5 al 2% de todos los cánceres en EE.UU. Además una TAC no indicada puede diagnosticar incidentalomas e iniciar una cascada asistencial innecesaria.

En EE.UU casi el 10% de las consultas a urgencias por síntomas respiratorios acaban con una TAC realizada sin que se haya observado ningún beneficio.

Es importante detectar este incremento de solicitudes de pruebas diagnósticas altamente ionizantes y generar una conciencia crítica en los profesionales. Mucho daño sin ningún beneficio. 

(4) La inmensa mayoría de la estenosis críticas de carótida intervenidas se deben a ECO Doppler carotídeos solicitados sin indicación 

La solicitud de un ECO Doppler carotídeo debe hacerse en el contexto de un episodio isquémico cerebral. No está indicada su utilización como screening ni para síntomas inespecíficos. Tampoco está indicada la intervención vascular ante estenosis no asociadas a antecedentes isquémicos.

El estudio comentado analiza las razones que existieron para solicitar 4127 ECO Doppler carotídeos que acabaron en intervenciones vasculares al diagnosticar estenosis críticas pero asintomáticas. La prueba de imagen se consideró adecuadamente solicitada solo en el 5,4% de los casos; incierta en el 83.4% e inapropiada en 11.2% de los pacientes. Las indicaciones inciertas más comunes fueron soplo de carótida y seguimiento de enfermedad carotídea. Las indicaciones inapropiadas más frecuentes: mareos, síncope y cambios en la visión. 

(5) Tratar a pacientes con cáncer de próstata localizado diagnosticado por PSA, con cirugía o radioterapia, produce disfunción eréctil y/o incontinencia urinaria en 30-10% de los hombres, sin que mejoren los resultados respecto a la actitud expectante

Más evidencias del enorme sobretratamiento existente en el cáncer de próstata y la necesidad de no utilizar el PSA en su diagnóstico. 

(6)  No hay beneficio ni clínico ni en calidad de vida en tratar con oxigenoterapia domiciliaria pacientes EPOC estables con hipoxemia leve-moderada en reposo o con el ejercicio (saturaciones 89-93%)

Enfermedad muy prevalente. Se evitan los daños de la oxigenación y un ahorro muy considerable de costos.

(7) Las intervenciones de rodilla por rotura meniscal degenerativa en pacientes sintomáticos hay que evitarlas: obtiene los mismos resultados al año que no intervenir

Nuevas evidencias de que el dolor de rodilla por patología meniscal asociada a artrosis tratado mediante artroscopia no mejora los resultados en el medio plazo en comparación con esperar 

(8) Hay que evitar intervenciones de soporte nutricional en pacientes desnutridos ingresados: no mejoran resultados clínicos relevantes como mortalidad, funcionalidad, calidad de vida o complicaciones; tampoco reducen estancia media.

Importante meta-análisis de 22 ensayos clínicos, que incluyen 3376 pacientes con desnutrición o riesgo de desnutrición. Ni la suplementación enteral ni la parenteral tienen resultados beneficiosos para los enfermos. 

(9) Lo que mejor funciona para reducir la prescripción inadecuada de antibióticos en las infecciones respiratorias es la comparación con los pares

Otras intervenciones como necesidad de justificación en texto libre o sugerencia automatizada de alternativas también funciona en la reducción de prescripciones inadecuadas pero peor que comparar las tasas propias con las de pares (reduce prescripción inadecuada de 19,9% a 3,7%) 

(10) Los pacientes con dolor torácico de bajo riesgo de ser isquémico valorados en urgencias, eligen opciones menos agresivas cuando se utiliza una herramienta gráfica para compartir las decisiones