Long long time ago I can still remember…

 

Hubo una época (tampoco muy lejana) en que los estudios ‘de siembra’ (seeding trials) ni se escondían ni hacía falta disimularlos.

Pero la cosa empezó a ser más vidriosa al implicar prácticas clínicas e investigadoras de dudosa ética. Hace unos meses (22 de enero del 2018) se hace eco healthnewsreview de un estudio que revisaba de forma narrativa el material accesible gracias a un proceso judicial contra Johnson & Johnson (exactamente de una subsidiaria suya: DePuy) por malas prácticas en relación con sus nuevos implantes de cadera (Pinnacle Hip System, PIN study)

Los autores intentan definir las características típicas de los estudios de siembra:

1- Los objetivos publicitarios han influido en la concepción y el diseño del estudio

2- Los objetivos publicitarios han influido en la recogida de datos y su análisis

3- Los objetivos publicitarios son ocultados a médicos, pacientes y Comités Éticos de Investigación

4- El patrocinador del estudio implementa prácticas de investigación fraudulentas   

Además determinan unas «señales rojas» para activar el escepticismo de cualquier lector o evaluador de estos trabajos (sin ser un método causal predictivo):

1- El diseño del estudio puede incentivar el uso de un fármaco o tecnología

2- El estudio se presenta justo después de que un nuevo fármaco y tecnología sea introducida en el mercado

3- La investigación no es ciega o carece de grupo control

4- Es un estudio con seguimiento a corto plazo

5- Es un estudio con múltiples centros de investigación y un bajo número de pacientes por centro

6- Protocolo de investigación poco claro o con señales de que los objetivos han sido modificado para obtener los resultados buscados

7- Es un estudio con investigadores que pertenecen a la empresa patrocinadora

Estas deficiencias son semejantes a las encontradas en los Health Technology Assessment Reports

Therapeutic-class wars

Ya en el 1994 se hablaba de los fármacos de casi igual composición química pero de más precio (me too drugs). ¿Cómo vender estos mediocres productos? Cómo conseguir que los médicos los prescriban era el problema de la industria

Se describen 3 prácticas: los estudios semilla, publicidad engañosa (afirmaciones sin corroborar de superioridad respecto al fármaco más antiguo o los competidores) y campañas «de cambio» (switch campaigns) 

(1) Ensayos semilla

No existe mucha información al respecto. Son estudios que no pretenden mejorar el conocimiento científico sino vender un nuevo producto. Habitualmente se ponen en marcha gracias a altos pagos al equipo investigador con una productividad variable dependiendo del número de enfermos y facultativos reclutados. En el artículo que comentamos describen pagos de 1050 dólares a los investigadores ya incorporados por cada nuevo investigador que fueran capaces de reclutar. Los promotores calculan que cada investigador incluirá una media de 12 pacientes; el objetivo de la campaña descrita era conseguir que 30.000 pacientes iniciaran el nuevo tratamiento. Describen también otro estudio donde tras remitir cartas de invitación a participar a 12.000 médicos obtuvieron 500 «investigadores»: cada uno de ellos tenía que incluir 5 pacientes a 100 dólares por enfermo. 

(2) Publicidad engañosa (afirmaciones falsas y sin corroborar)

Si en el apartado anterior sabemos poco -y ello ha propiciado esta entrada- en este apartado sabemos mucho pero podemos hacer poco. Los procedimientos se repiten: se describe siempre seguridad y efectividad, se representan los riesgos del fármaco / producto a favor de la empresa, no se seleccionan los estudios con resultados de no-superioridad o negativos a la vez que se omiten interacciones encontradas en esos estudios.

En el texto que estamos comentando citan el caso de una empresa que promocionó un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina como «superior a sus competidores porque es el único con monodosis real». La publicidad no solo ignoraba los datos en su contra (el medicamento no demostró en estudios cara-a-cara con otros productos similares mejorar la regulación diaria [24 horas] de la presión sanguínea) sino que también se «apoyaron» en la ausencia de datos (la empresa nunca estudió qué pasaba con dosis separadas en 2 tomas al día). Como decimos, seguramente cualquier persona del ámbito sanitario (no solo médico) habrá leído, visto (quizás en directo) y oído (normalmente de personas visitadoras farmacéuticas ya que aunque la persona lectora no acepte atenderlas su hospital andará lleno de seres con trajes y maletas muy llenas de sesgos comerciales) prácticas publicitarias igual o peores.

Sobre el tema se ha escrito mucho y se ha hecho entre muy poco y poco. Destacamos la iniciativa en Navarra sobre firmar un contrato de 0 conflictos de interés permitidos.

En este artículo se ofrece una tabla sobre cómo diferenciar un artículo sobre una investigación equilibrado de otro que pretende distorsionar los datos

En esta otra tabla se sintetizan algunas herramientas comunes de distorsión empleadas por la industria 

(3) Switch campaigns

En el texto que comentamos se describen como funcionan las campañas dirigidas directamente a intentar que los médicos cambien a las personas que toman un fármaco genérico al nuevo que acaba de salir al mercado. Existen bonus económicos a cada persona médica que conseguía ese «cambio» y la empresa salía ganando por partida doble: más margen de beneficio y un seguimiento de epidemiología prescriptiva (privado claro).

En el artículo se describe el caso de un fármaco para el control glicémico vendido como una nueva forma de administración (oral) que mejoraba el resultado y ahorraba los gastos derivados del anterior control subóptimo. Sin embargo, se observó que no existía tal beneficio ni económico ni clínico.

Ante este panorama, y según la literatura leída y sensaciones experimentadas, tenemos un par de propuestas.

Propuestas

a) El primer paso para cambiar la situación es comprenderla (Jan Patočka) 

Necesitamos a gente, más allá de la medicina, que comprenda cómo la industria de cualquier tipo (farmacéutica, alimentaria, tecnológica / innovación) intenta vendernos algo. Por ejemplo, se ha descrito en sociología cómo funciona la estrategia de marketing basada en los «líderes de opinión» (Key Opinion Leaders)

Ver también Barak Libai, Eitan Muller, Renana Peres – The role of seeding in multi-market entry (2005). Se ha intentado identificar qué estrategias de marketing se aplican para convencer al público (un estudio se llama literalmente así; Marketing trials, Marketing tricks) tanto en los sectores no-médicos, como en los sectores médicos (por ejemplo los postmarketing surveillance studies donde se mencionan los estudios semilla o las promociones de fármacos): 

Su conclusión no es mucho mejor:

«[…] Postmarketing pharmaceutical research was highly variable and predominantly located in North America and Europe. Postmarketing studies were frequently designed to study indications other than the originally approved one. Although some findings were reassuring, others question the lack of coordination of postmarketing research»

La industria va muchos pasos por delante de los profesionales sanitarios. Sus técnicas de marketing son ubicuas y complejas y su eficacia está demostrada científicamente en medicina y otros sectores.

b) Vía negativa (cosas para no-leer): 

Virginia Barbour y el resto de personas, en ausencia de una definición de «marketing trials«, compartió una lista de 24 ejemplos donde creyeron que la motivación inicial fue más publicitaria que de conocimiento nuevo y útil para la práctica clínica.

Consensuaron 6 características comunes: una amplia implicación del propietario del fármaco / producto a estudiar en el diseño, el análisis de los datos y la forma de reportarlos; reclutamiento de un número muy reducido de participantes de numerosos emplazamientos para una enfermedad / patología común cuando podrían haber sido fácilmente recopilados en menos sitios; abstracts tendenciosos / sesgados los cuales no reportan los hallazgos clínicos relevantes y conclusiones que se centran en variables secundarias (en vez de primarias pre-fijadas antes de iniciar el estudio) y marcadores subrrogados (colesterol, proteína c reactiva, tensión…) 

Todo ello seleccionado de forma totalmente subjetiva y debatible de una muestra inicial de 263 estudios del Annals (iniciales 10, después de la exclusión 5), BMJ (24 y después 15), JAMA (31 y después 20), Lancet (77 y después 58), NEJM (113 y después 92) y Plos Med (8 y después 4). Dividieron la clasificación de los estudios en YES, MAYBE y NO (según su decisión final consensuada sobre si el estudio era una herramienta de marketing, si quizás lo era o si no lo era). Se comunicaron con las personas editoras de las revistas y de los clasificados como YES ninguna que respondió coincidía con esa clasificación. De las 194 invitaciones a las personas autoras principales para rellenar un cuestionario hubo 11 (6%) fallos absolutos. De las 183 restantes 55 (30%) rellenaron como mínimo <algo>. Hubo más ratio de respuesta de las personas autoras principales de esos estudios del MAYBE y del NO (38% y 33% v.s. 18% de las del YES). 

En el estudio de Alastair Matheson nos invita (literalmente) a participar en este intento de análisis, taxonomización… de posible mala ciencia:

[…] I congratulate Barbour et al. on their important study. They describe their research as “more suited to start a debate than to settle it”, and my analysis and the remedies I have considered follow in the same spirit. I encourage others to join the conversation.«

Animamos a cualquier persona a sumarse a este intento de inicio de movimiento crítico copiando (para qué intentar mejorar a las mejores personas si puedes copiarlas) a Rafa Cofiño aquí: 

«[…] El futuro es complejo, pero queremos pensar, poniéndonos serios, que está lleno de oportunidades. Y como ciertamentelo está, y es bien abierto y es nuestro, querido lector y querida lectora, y como confiamos que no por estar al otro lado de la página sabe menos que el que escribe, sino todo lo contrario, demos entonces la vuelta: clique aquí [22], atrévase a entrar y escriba, escriba y opine, que esto tenemos que seguir escribiéndolo entre todos. ¿Cómo creen ustedes que podemos conseguir la orientación de la red hacia un modelo de salud equilibrado y no hacia un modelo biomedicalizador? Escriba, escriba, construya, construya…»

Marc Casañas en miembro de la Junta Directiva de NoGracias