El imaginario médico sigue concibiendo que la ciencia biomédica es un instrumento para salvar vidas; el imaginarIo económico, que es un instrumento de crecimiento. Ambos imaginarios son erróneos. Desde finales de los años 70, las relaciones entre academia, empresas y sociedad han cambiado radicalmente. Javier Echevarría lo llama «revolución tecnocientífica». Estos cambios han convertido la ciencia en algo bien distinto, pero ni la medicina ni la economía se han enterado.

La persistente confianza de la medicina en los procesos de conocimiento (generación, síntesis, difusión y aplicación) dominados por el poder económico y político, y que son la base de sus actuaciones, es una grave debilidad que está impidiendo que sea posible una mínima resistencia institucional. Marina Garcés lo llama,«credibilidad voluntaria»

La metaciencia, que según Sitges-Serra es “una higiénica actividad intelectual que persigue una juiciosa y crítica reflexión sobre la ciencia y la investigación tal como se practica en nuestros días», nos ha procurado modelos explicativos y descriptivos que nos pueden ayudar a entender qué ha pasado con la ciencia, por qué ha ocurrido y qué podemos hacer. 

Nos hemos encontrado con un texto muy informativo al respecto realizado por dos investigadoras y publicado hace casi 10 años que, nos parece, sintetiza estupendamente tres perspectivas diferentes para analizar y abordar la necesaria comprensión del cambio de contexto en el que se produce hoy en día la investigación científica y la innovación.

Según las autoras, se trata de aceptar que la ciencia es «un sistema dinámico que depende no sólo de factores internos a sus organizaciones y al quehacer de los científicos, sino también de determinantes externos de carácter social o político» que son los que, en el caso de la biomedicina, como veremos, han socavado la «evidencia». La ciencia básica y la clínica son, hoy en día, fundamentalmente instrumentos comerciales.      

(1) Tesis del modo 2:

En 1994, Gibbons, Limoges, Nowotny, Schwartzman, Scott y Trow, científicos de diferentes países (Inglaterra, Canadá, Austria, Brasil y Estados Unidos) publican «The New Production of Knowledge: The Dynamics of Science and Research in Contemporary Societies».

En esta obra diferencian entre el contexto de producción de conocimiento tradicional (modo 1) y el actual (modo 2). El modo 1 es como se producía conocimiento tradicionalmente: en organizaciones jerárquicas (universidades y centros de investigación), guiada por intereses académicos y disciplinarios, con un control de calidad que recaía en manos de la comunidad de pares y con unos resultados que eran considerados públicos.

En el modo 2, por contra, la investigación no está dominada por la academia o los investigadores sino por otros intereses (económicos, políticos, profesionales..) e instituciones que buscan retornos basados en la aplicabilidad y la utilidad social; la validación de los resultados (privados y protegidos por patentes) descansa, principalmente, en la aceptación social, es decir, en las expectativas comerciales y sociales.

(2) Ciencia post-académica

John Ziman defiende que todo cambia en los años 70-80 porque la ciencia tiene que enfrentarse a un contexto de escasez de recursos (muy distinto al crecimiento exponencial que caracterizó las décadas posteriores a la Segunda Guerra Mundial), produciéndose una “transformación radical, irreversible y mundial de la manera en que la ciencia se organiza y ejecuta”

Ante las presiones económicas, la ciencia académica se «contamina» de las prácticas de la ciencia industrial para dar lugar a un sistema de innovación que Ziman llama post-académico y que se caracteriza por un mayor grado de burocratización, un mayor énfasis en la utilidad directa de la producción científica, la necesidad de rendir cuentas ante la sociedad (y los inversores) y por una pérdida de libertad del investigador, que ya no puede dedicar sus esfuerzos «a lo que quiera» sino a lo que establecen las agendas políticas e industriales.

Uno de los logros más señalados del trabajo de Ziman tiene que ver con su crítica radical a la clásica concepción de Robert Merton sobre las normas que gobernaban la actividad científica. Las autoras lo explican:

«Merton caracterizó así el ethos de la ciencia por el hecho de que los resultados de la investigación pertenecían a la comunidad científica en su totalidad y debían ser compartidos de forma desinteresada por aquellos que buscaran ampliar las fronteras del conocimiento mediante el trabajo original y heterodoxo.»

Para Ziman, estas normas no sirven para entender las dinámicas sociales que rigen la ciencia post-académica. En palabras de las autoras:

«La ciencia postacadémica, en la medida en que está fuertemente condicionada por los intereses industriales y comerciales, queda caracterizada por su carácter apropiable o interesado, por estar sujeta a la autoridad de los gestores, por proyectos realizados por encargo, y llevada a cabo por expertos locales«

Los valores que según Merton caracterizaban el ethos del científico -comunalismo, universalismo, desinterés, originalidad y escepticismo- se transforman, con el cambio de contexto de producción de conocimiento, en propiedad, experto local, autoridad y comisionado.

Ziman es especialmente lúcido a la hora de entender los riesgos del nuevo contexto de ciencia post-académica: fragmentación y sesgo:

«Al impedir que los científicos pasen de elegir problemas que les resulten intrínsecamente interesantes en favor de otros dictados por los intereses del gobierno o la industria, se puede generar un tipo de conocimiento más fragmentado y menos integrado en el sistema general. Pero, sobre todo, le preocupa que en un régimen donde el patrocinio es más directo la posibilidad de sesgos se amplíe»

¿Ha supuesto este nuevo contexto de producción de conocimiento un problema para la calidad de la ciencia? Para responder utilizaremos la obra del economista Philip Mirowski: «Science-Mart: Privatizing American Science» 

Ciencia-mercadona

Science-Mart del título hace referencia a los grandes supermercadps norteamericanos Walmart. Por eso podríamos españolizar el título como «Ciencia-mercadona». Mirowski dedica un desolador capítulo, «Pharma´s Market: New Horizons in Outsourcing in the Modern Globalized Regime»,  a analizar la industrialización de la investigación biomédica: el modelo biotech, en la investigación básica, y el de las Contract Research Organization (CRO), en la investigación clínica.

El modelo biotech está fundamentado en pequeñas empresas biotecnológicas -que actúan como laboratorios externalizados para las grandes compañías- la «fortificación» de la propiedad intelectual (especialmente de las nuevas herramientas de investigación y test genéticos), la transformación de los laboratorios universitarios en empresas de investigación por contrato y en ciertas innovaciones financieras que han permitido la expansión de un enorme y ruinoso sector bio-industrial.

Este entramado empresarial, financiero y tecnológico ha generado unos incentivos, relatados pormenorizadamente por Mirowski, que han ido claramente contra el rigor, la eficiencia y la efectividad de la ciencia biomédica. Contra el rigor ya que se ha consolidado la investigación por contrato en organizaciones externalizadas, es decir, con limitaciones presupuestarias y temporales muy determinantes (Just-in-Time Science). 

También contra la eficiencia, ya que el sector de las biotechs se ha convertido en una área con enormes pérdidas:

«Cualquier cuantificación que valoremos habla de que nunca había habido tanta inversión en la investigación biomédica. Los fondos para los NIH se han doblado entre 1993 (13 mil millones de dólares) y 2004 (26,9 mil millones); el capital privado procedente de fondos de capital riesgo se ha expandido masivamente en Europa y EE.UU; la industria farmacéutica ha pasado de una inversión de 16 mil millones en 1993 a 40 mil millones en 2004. A pesar de esta inversión, la productividad de la industria en términos de nuevas moléculas no ha parado de diminuir hasta un nivel semejante al existente en 1990» 

Pero también es un modelo que va contra la efectividad:

«El modelo biotech, que ha convertido en productos de mercado las mismas herramientas de investigación, ha favorecido una aproximación biológica reduccionista en contra de otras estrategias más holísticas como la biología de sistemas o las teorías de las propiedades emergentes»

Mirowsky tiene también una visión muy crítica sobre las consecuencias que la expansión de las Contract Research Organizations (CROs) ha tenido para la investigación clínica. Este proceso ha externalizado y globalizado la gestión, diseño y análisis de datos de los ensayos clínicos, transformándolos, de herramientas para responder a preguntas clínicas relevantes sobre la efectividad y seguridad de las intervenciones médicas, en instrumentos de generación de datos que se ajusten a los cada vez más laxos requisitos de las agencias reguladoras; y todo ello, bajo la presión de cumplir con objetivos temporales y presupuestarios.

Los problemas con la calidad de la investigación clínica no tienen que ver tanto con puntuales escándalos de corrupción sino con un sistema de investigación centrado en la obtención rápida de datos que permita la comercialización de medicamentos y su venta mediante artículos científicos escritos por empresas profesionales. En este proceso, los incentivos del mercado y las reformas políticas de los organismos reguladores han ido «descremando» los requisitos éticos y metodológicos de los ensayos clínicos, en aras de facilitar el reclutamiento de enfermos y acelerar los procesos de evaluación ética en los Comités de ética de la investigación (IRBs); aumentando las limitaciones para publicar los datos (vía compromisos de confidencialidad y el secreto comercial); comprometiendo en cada vez más complejos conflictos de interés a la inmensa mayoría de los investigadores clínicos y diseñando protocolos que solo pretenden obtener resultados estadísticos que puedan ser utilizados en las campañas promocionales:

«La línea entre ciencia y publicidad está siendo conscientemente desdibujada por la industria farmacéutica ya gracias a que el sistema de privatización de la ciencia lo hace posible y, además, rentable. Las CROs son un instrumento que ayuda a que esto suceda» 

Mirowski titula un capítulo con la pregunta «Has Science Been «Harmed» by the Modern Commercial Regime?». Su respuesta no puede ser más clara: sí, por supuesto. Ejemplariza esta «degeneración» de la ciencia con cuatro estudios de casos: la corrupción de la bibliometría; los problemas de la ciencia just-in-time; la prevalencia de ciencia basura («junk science») -ciencia patrocinada por las multinacionales que alquilan expertos y científicos para fabricar falsedades o medias verdades para, al menos, generar dudas sobre las externalidades de sus productos-; y la degradación de las patentes:

«El actual sistema de organización de la ciencia no tiene que ver con una nueva economía del conocimiento sino con una máquina para generar ignorancia (agnogenesis)» 

Por eso, defiende el autor, el modelo que declara que más investigación es más crecimiento económico está absolutamente invalidado por los hechos:

«Si la re-ingeniería neolibetral de la ciencia tiene como consecuencia la producción de una enorme cantidad de ignorancia, la conclusión lógica es que más gasto en ciencia no produce mejores resultados económicos»

La ciencia biomédica y la tecnología, la mejor metodología con la que contábamos hasta ahora para producir conocimiento e instrumentos prácticos para mejorar la salud de las personas, ha quedado, según Mirowski, neutralizada, anulada y desnaturalizada debido a las condiciones que imponen los nuevos modelos (modo 2 y pos-académico) su organización industrial, la estructura de los mercados, los procesos regulatorios y el mal gobierno del entramado institucional implicado.                

 

(3) Ciencia post-normal:

En los años noventa surge el enfoque de la “ciencia posnormal” de Silvio Funtowicz y Jerome Ravetz. Desde una crítica al paradigma reduccionista de la ciencia, asumiendo la complejidad tanto de los fenómenos físicos y biológicos como del propio contexto de producción de conocimiento, los autores defienden que la ciencia tiene importantes limitaciones epistémicas y pragmáticas para que sea capaz de proporcionar respuestas definitivas.

El nombre de ciencia posnormal deriva de Thomas Kuhn quien en su obra The Structure of Scientific Revolutions, introdujo el concepto de “ciencia normal” o periodo de estabilidad donde se han acordado una serie de reglas bajo las cuales la ciencia intenta dar soluciones a los enigmas que se plantean. Kuhn señaló que estos periodos de ciencia normal se alternan con otros de crisis –ciencia revolucionaria– «en los que las reglas hasta entonces comúnmente aceptadas se ponen en cuestión y se resuelven las contradicciones generadas». Funtowicz y Racetz ponen en duda el marco de normalidad de Kuhn señalando que la incertidumbre es permanente, no solo revolucionaria. 

Las autoras lo expresan bien:

«El punto de partida de la ciencia posnormal de Funtowitz y Ravetz es el reconocimiento de que la incertidumbre es inherente a los sistemas complejos. Encontrándonos inmersos en ellos es necesario tomar decisiones, incluso antes de contar con evidencias científicas y, sin embargo, el impacto potencial de tales decisiones es muy grande, a lo que se une la existencia de valores en disputa.»

Es decir, más investigación no implica, necesariamente, una reducción de la incertidumbre ya que todo proyecto científico y toda evaluación de la ciencia está determinada por valores, asunciones y extrapolaciones problemáticas. Por utilizar la nomenclatura de Jacob Stetenga, la ciencia y el sistema científico son «maleables». 

La ciencia pos-normal intenta establecer un marco de toma de decisiones asumiendo la inevitable incertidumbre. Como expresan los autores, la ciencia pos-normal nos sirve cuando «los hechos son inciertos, existen valores en disputa, el riesgo es alto y las decisiones son urgentes». Para elegir la estrategia científica de resolución de problemas más adecuada se propone un diagrama en cuyos ejes ubican el riesgo en las decisiones –lo que se pone en juego– y la incertidumbre de los sistemas. Estos ejes señalan, hay que destacarlo, atributos opuestos a lo que tradicionalmente se pensaba que caracterizaba a la ciencia, a saber, su certeza y neutralidad valorativa:

«Este diagrama muestra la interacción de los aspectos epistémicos (conocimiento) y axiológicos (valores) de los problemas científicos y ahí reside la novedad de su planteamiento»

En este diagrama se representan la ciencia aplicada, la consultoría profesional (decisiones profesionales) y la ciencia posnormal, que surgen –por ese orden– , según aumenta el grado de intensidad de la incertidumbre y de los riesgos en relación con un problema determinado. 

Hemos dedicado una entrada a desarrollar los principios de la ciencia post-normal así que para consultar detalles remitimos a dicho texto. Pero sí nos parece interesante la descripción que hacen las autoras de este modelo decisional y por ello lo transcribimos 

«Cuando (incertidumbre y riesgos) son bajos nos encontramos con la ciencia básica y aplicada, donde la habilidad profesional y el conocimiento especializado siguen siendo eficaces para la resolución. En ese primer estadio, las incertidumbres de los sistemas se sitúan en los aspectos técnicos a los que se puede hacer frente siguiendo los procedimientos estándar.»

«Si ambos son de nivel medio, entonces la aplicación de las técnicas rutinarias no es suficiente, se necesita combinarlo con otras habilidades y destrezas porque surgen aspectos más complejos –como la fiabilidad de las teorías que se utilizan–. La incertidumbre aparece en el nivel metodológico. Por eso, aunque la consultoría profesional incluye la ciencia aplicada, los problemas a los que ha de hacer frente requieren una estrategia diferente para la resolución completa. La consultoría profesional exige creatividad, así como disponibilidad para captar las situaciones nuevas e inesperadas y asumir la responsabilidad por sus resultados»

«Por último, el tercer tipo de estrategia de resolución de problemas se produce cuando las incertidumbres son elevadas y es mucho lo que se pone en juego. En esa situación los afectados persiguen objetivos contradictorios entre sí. Como ocurría en el caso anterior, la ciencia posnormal abarca los estadios inferiores –consultoría profesional y ciencia aplicada– pudiendo formar parte de la solución, pues no todos los aspectos implicados conllevan una incertidumbre alta o valores en conflicto.»

Este modelo propone un marco decisional que asuma la progresiva incertidumbre que afecta a los problemas según se hacen más complejos y las consecuencias de los cursos de acción son más graves:

«La ciencia posnormal aparece cuando las incertidumbres son de tipo epistemológico o ético, o cuando lo que se pone en juego en las decisiones refleja intereses en conflicto entre aquéllos que arriesgan algo en el juego.»

Una de las características de esta propuesta es que se considera que la participación pública tiene principalmente una finalidad epistémica y de reducción de la incertidumbre, no solo democrática o deliberativa. Los autores cargan contra la idea de que los profesionales o técnicos y los resultados de la investigación básica y aplicada puedan dominar el proceso de toma de decisiones cuando estas son complejas. Por eso articulan la propuesta de una “extensión de la comunidad de pares”, no compuesta únicamente por aquellas personas con acreditación institucional, sino por todos aquellos interesados en tomar parte en la resolución de un asunto concreto. 

Por lo tanto, en la ciencia pos-normal coexisten, para poder gestionar la incertidumbre, la observación de los fenómenos bajo el prisma de los fundamentos teóricos y técnicos, con la necesidad de una pluralidad de perspectivas y compromisos. Las autoras destacan que la ciencia pos-normal pretende establecer un marco plural decisional para la política que incluya, pero que no esté dominada, por los resultados de la ciencia y la opinión experta: 

«(el modelo pos-normal) puede ser interpretado como el proceso de elaboración de una política pública en el que se incorporan prioridades, personas, procedimientos, productos y análisis postnormal, extendiéndose también a las fases de implementación y seguimiento.»

Dependiendo del contexto en particular, la tarea decisional tendrá más componentes de investigación o más de creatividad innovadora de carácter técnico-social. Todo el proceso es en sí un sistema complejo donde se interrelacionan elementos políticos con otros técnicos y sociales.

Conclusiones

No hay muchas dudas sobre el cambio drástico del contexto de producción de conocimiento. Tampoco sobre que este nuevo contexto no nos ha traído mejor ciencia sino más ignorancia.

Economistas de la ciencia como Mirowski coinciden en esto otros autores metacientíficos. El diagnóstico no es difícil. Lo problemático es la solución.

El modelo pos-normal parece asumir tanto la incertidumbre metodológica como la complejidad y plantea un marco de toma de decisiones:

«La ciencia posnormal conlleva –más bien– una nueva forma organizativa, pero sin por ello cuestionar los fundamentos de la ciencia tradicional. Ésta se contextualiza y actualiza en un marco donde ahora participan otros actores»

¿Qué consecuencias tiene todo esto para la medicina?

(1) Pérdida de fiabilidad del conocimiento médico: La medicina debe asumir la pérdida de fiabilidad de la investigación que sirve de base para la mayoría de sus decisiones debido al cambio de contexto de producción de conocimiento. De hecho, autores pos-normales han realizado una comparativa sobre la credibilidad de la producción científica en diversas áreas del conocimiento, considerando el número de estudios positivos publicados, donde la investigación clínica, farmacológica y psicológica quedan en los peores lugares. Su explicación es clara: falsa innovación (se apuesta sobre seguro con los fármacos me-too), sesgo y manipulación o fraude.

(2) Paradoja mala ciencia / gran negocio: A pesar de esta pérdida de fiabilidad de la producción científica biomedica, ningún otro sector económico se ha visto tan beneficiado por este cambio de contexto. Esta paradoja (mala ciencia y gran negocio) se ha producido gracias a una sobrevaloración generalizada (profesional, social, política) del impacto de la investigación sobre la salud pública y el progreso: es lo que se ha denominado burbuja biomédica

(3) Confiscación de la riqueza de las sociedades: Esta burbuja biomédica apalanca la mayoría de los recursos públicos de las naciones, no solo los dedicados a la investigación sino también los dedicados a gastos sociales (vía presupuestos sanitarios) generando lo que hemos denominado una crisis biomédica. Esta crisis esta fundamentada en el empobreciendo de las sociedades mediante la falsa solidaridad en que se ha convertido la inversión pública (arreflexiva e inercial) en la sanidad.

(4) Costo de oportunidad: No estamos defendiendo menos gasto para la sanidad pública sino denunciando que su actual conformación -con una hipertrofia del gasto farmacéutico, tecnológico y de la atención especializada en detrimento de la atención primaria, la salud pública y la comunitaria- obedece a las dinámicas de la burbuja biomédica y ello supone un costo de oportunidad para poder invertir en determinantes de la salud más relevantes, como son los sociales.

(4) Deriva institucional: La medicina como institución se encuentra en una deriva, ha perdido sus fines y se ha convertido, sobre todo, en un medio instrumental dentro de la economía del conocimiento neoliberal. 

(5) Es un fracaso social: El cambio de contexto de producción del conocimiento, en definitiva, se ha mostrado muy perjudicial tanto para la medicina (deriva institucional) como para la sociedad (crisis biomédica). No estamos, por tanto ante un problema médico sino, sobre todo, ante un problema social y, por tanto, político. 

(6) Desarme político: Sin embargo, las necesarias reformas (institucionales y sociales) están lastradas por un profundo desarme político. No es fácil hoy en día señalar que las dinámicas generadas por el capitalismo corporativo y financiero, bien protegidas por la coartada de objetividad y progreso que transmite la investigación científica, son las culpables de una crisis institucional y social con terribles consecuencias para los ciudadanos y su bienestar. ¿Hay algún partido político que pueda o quiera pinchar la burbuja?

(7) Un nuevo marco para la acción: La ciencia pos-normal nos aporta un marco general para la acción. Hay dos ámbitos en los que podemos trabajar: el técnico y el epistémico

+ TÉCNICO (área correspondiente a la ciencia aplicada)

• Hay que mejorar la calidad de la producción científica biomédica: este es un problema fundamentalmente técnico-científico que tiene que ver con mejorar la fiabilidad de los ensayos clínicos, meta-análisis, Guías de Práctica Clínica, artículos científicos, etc.
• Hay que mejorar el funcionamiento de las instituciones financiadoras de la investigación, académicas/científicas y profesionales mediante la introducción de reformas democráticas: transparencia, rendición de cuentas, declaración de conflictos de interés, participación, etc.
• Hay que mejorar el entramado regulatorio: patentes y agencias reguladoras

+ EPISTÉMICO (cuando hay más incertidumbre y más en juego):

• Hay que mejorar las decisiones profesionales: medicina reflexiva, investigación en calidad y seguridad, toma de decisiones compartidas
• Hay que mejorar las decisiones políticas: locales o comunitarias y las más generales (área de la ciencia pos-normal)

(8) Una acción colectiva de rescate: la insumisión. En cada nivel existen reformas e iniciativas (ver tabla arriba con algunos ejemplos). Mirowski es muy escéptico con que muchas de las reformas en marcha puedan cambiar los resultados:

«La razón es que esta plétora de reformas – políticas de conflictos de interés, ciencia abierta, registro de ensayos clínicos, etc..-no afrontan el verdadero problema y solo sirven para distraer la atención»

Sin embargo, en este momento, no tenemos otra esperanza. Pero que estas iniciativas cuenten con el necesario impulso requiere sobretodo de una toma de conciencia que para Marina Garcés debe ser algo parecido a una forma de insumisión. Parafraseando a la filósofa: 

«Necesitamos una acción colectiva de rescate, que comience con un acto declarado de insumisión, un “combate radical contra la credulidad” respecto a los códigos y mensajes que la tecnología ha incrustado en el corazón de la medicina» 

La ciencia ha cambiado y ni la medicina ni la sociedad pueden seguir irresponsablemente sin enterarse.

Nos va demasiado en ello.

Abel Novoa es presidente de NoGracias