https://blogs.bmj.com/bmj/2018/09/17/ray-moynihan-lets-stop-the-burning-and-the-bleeding-at-cochrane-theres-too-much-at-stake/
En nuestro interés por divulgar los intensos debates sobre la crisis de Cohrane, que irán definiendo cómo se gestionarán las instituciones científicas en el futuro, traducimos la opinión de Ray Moynihan publicada en el blog del BMJ
Al final del texto se incluye un comentario de Marc Casañas, miembro de la junta Directiva de NoGracias y que ha traducido este texto.
Paremos las llamas y la sangre en la Cochrane: hay demasiado en juego
Ver el futuro de la Cochrane amenazado es el presagio de un desastre para todas nosotras
A veces puede ser necesario manifestar un sangrado obvio, particularmente cuando hay sangre en el suelo. Las decenas de miles de personas de todo el mundo que crearon la Cochrane y sus sumarios de la evidencia están contribuyendo a uno de los mayores esfuerzos científicos de la humanidad.
Durante 25 años las personas investigadoras, clínicas, clientas, gestoras de políticas públicas y muchas más han estado usando las nuevas y rigurosas herramientas de la aproximación informada basada en la evidencie para producir de forma colectiva revisiones sistemáticas sobre lo que funciona y lo que no en el sistema de salud. A pesar de ciertas limitaciones y muchas incertidumbres, las Revisiones Cochrane se han convertido de forma justificada en algo parecido a un «gold standard» de la evidencia, y cuando una persona amiga o miembro familiar tiene alguna pregunta acerca de su cuidado — incluyendo cuestiones de vida o muerte — es allí al primer sitio donde la envío.
Lo que está en juego en la actual «lucha sangrienta» que está teniendo lugar entre la Junta de Gobierno de la Cochrane no es solo la credibilidad de las personas a nivel individual o de las organizaciones, es el futuro de la evidencia confiable y robusta en un mundo donde las falsedades y las fake news [1, 2] cada día van en aumento. Visualizar este futuro amenazado presagia un desastre para todas.
Como casi todo lo que he escrito, esta entrada es una desesperada súplica personal hacia las cabezas inteligentes y <cool> [nota de la persona traductora: no sé si Ray se refiere a personas «molonas» o «frías» refiriéndose a sus decisiones tranquilas, meditadas y reflexivas] de la extendida familia Cochrane para intentar calmar esta crisis, curar las heridas y convertir este desafío en una oportunidad para reforzar la confianza pública y no desgastarla. Nadie me ha pedido que escriba esta columna de opinión y hacerlo quizás signifique que pierda mi rol de anfitrión en el podcast «La Dosis Recomendada» [The Recommended Dose] — fundada por la Cochrane australiana y co-publicada con el BMJ — pero he estado demasiado tiempo viendo este árbol crecer para alejarme y dejar que arda hasta su base.
Cuando empecé con mis reportajes sobre el sistema de salud hace ya casi 25 años, la lectura del libro de Archie Cochrane «Efectividad y Eficiencia» [Effectiveness and Efficiency] fue toda una experiencia vital [3]. El mordaz escrutinio de la medicina basada en la evidencia estaba empezando a revelar que los beneficios de muchas intervenciones médicas estaban siendo exageradas de forma rutinaria, y restando importancia a sus daños. Hace veinte años el documental televisivo que acompañó a mi primer libro me llevó desde las explotaciones de carbón de los distritos de Welsh donde Archie afiló su influencia epidemiológica al primer pequeño centro Cochrane en Oxford, y al McMaster en Canadá donde su nueva aproximación radical se estaba incubando.
Esta entrada no va de quién está en lo cierto en esta disputa actual, sino que va sobre el reforzamiento de la corrección de este gigante proyecto colaborativo global que es Cochrane. Mis visiones personales sobre la disputa de la revisión de la vacuna del virus del papiloma humano son de escasa relevancia y fuera del alcance de esta pieza de opinión — basta decir que lo que parece ser una crítica exagerada ha precipitado lo que parece una reacción desmesurada [4]. Me gustaría sugerir de forma respetuosa que si hubiera un fármaco — o un tipo de terapia cognitivo conductual — que redujese de manera significativa los síntomas de soberbia y promoviera la humildad, la recomendaría en dosis altas a las personas clave de este asunto. Empezando ayer.
Hablando más seriamente, desearía un éxito completo a las personas asistentes en el Cochrane Colloquium en Edimburgo esta semana; seguro que están esforzándose en reuniones que empiezan muy temprano y acaban a altas horas de la noche tratando de curar las heridas lo más rápido posible. Las posibles soluciones a corto plazo de esta crisis van a ser complicadas y de beneficio incierto, reto muy familiar para las personas que sobrellevan la evidencia en el sistema de salud.
Seguramente podamos aprovechar este desafío como una oportunidad. La crisis más grande aquí es la amenaza a la veracidad / fiabilidad de la evidencia en el sistema de salud y a la confianza pública erosionada por los dañinos enredos financieros entre la industria y aquellas personas que evalúan y usan sus productos [5].
Hace quince años, la Cochrane Collaboration estaba en una intersección con su relación con distintas compañías farmacéuticas [6]. Entonces optó por endurecer su política y rechazar firmemente la idea de que esas compañías patrocinaran las revisiones Cochrane. Aún así, la política de Cochrane, renovada en el 2014, permite que personas con conflictos de interés revisen la evidencia acerca de sus mismos productos, si constituyen una minoría en el equipo revisor.
Dado lo que conocemos a día de hoy acerca del sesgo sistémico introducido en los estudios patrocinados por la industria y de la naturaleza atroz del comportamiento de la mayoría de sus departamentos de marketing (con los líderes de opinión en sus filas), se ha convertido en un anatema el que las personas con conflictos de interés revisen la evidencia relacionada con productos en la que están involucrados. La Cochrane tiene la oportunidad de proveer liderazgo global limpiando este desorden, al igual que el BMJ tiene la intención de hacerlo con su nueva política de búsqueda de personas investigadoras sin conflictos de interés para la autoría de material educativo influyente [7].
Con esta reforma deberían irse explicitando nuevas formas de aproximarse y estudiar los problemas que existen con la investigación médica como ha señalado por el líder de la Cochrane en su reciente correspondencia sobre esta controversia [8]. Como parte de estas estrategias por mejorar la confianza pública en la investigación médica diría también que es importante que las revisiones Cochrane muestren un mayor y explícito escrutinio de las controvertidas definiciones de enfermedad utilizadas por los investigadores, especialmente cuando el umbral de diagnóstico es inapropiadamente bajo y puede conducir a casos de sobrediagnóstico y sobretratamiento
Estas palabras son respetuosas y no pretenden tomar partido sino contribuir a calmar, enfriar y estimular la búsqueda de una resolución al conflicto. Provienen de una persona observadora desde lejos pero con un interés excepcional en que esta colaboración global sobreviva y prosperare. Como muchas de nosotras, deseo que el árbol siga creciendo y ofreciendo sus frutos durante mucho tiempo.
Ray Moynihan, senior research fellow, Centre for Research in Evidence Based Practice, Bond University, Australia.
Conflict of interest statement: Ray Moynihan has a contract to present The Recommended Dose podcast, funded by Cochrane Australia. He is also a long-time contributor to BMJ.
1. Marcus A, Oransky I. Turmoil erupts over expulsion of member from leading evidence-based medicine group. Stat News. September 16, 2018.
2. Koster M, Burton M. Message from the Governing Board. Cochrane (website) September 15, 2018
3. Cochrane A. Effectiveness and Efficiency: random reflections on health services. Cambridge: Cambridge University Press; 1972.
4. Hawkes N. Cochrane HPV vaccine review: BMJ journal defends “inconvenient criticisms” BMJ 2018;362:k3927.
5. Lo, B, Field M.(eds) Institute of Medicine (US) Committee on Conflict of Interest in Medical Research, Education, and Practice. Washington DC: National Academies Press; 2009
6. Moynihan R. Cochrane at crossroads over drug company sponsorship. BMJ 2003;327:924
7. Mabel Chew M, Brizzell C, Abbasi K, Godlee, F. Medical journals and industry ties. BMJ 2014;349:g7197.
8. Tovey D, Soares-Weiser K. Cochrane’s Editor in Chief responds to a BMJ Evidence-Based Medicine article criticizing the Cochrane Review of HPV vaccines. Cochrane (website) September 3, 2018.
Comentario de Marc Casañas:
Si en NoGracias se ha titulado la entrada de Trisha Greenhalgh como «El derrape de Trisha«, a esta entrada le pondría de título «El jarro de agua fría de Ray Moynihan» (por sus ansias de «calmar» y «enfriar» la situación) haciendo analogía a lo decepcionante que ha sido su texto para mí. Sus ansias de mostrar su respeto, su estilo neutral y su forzada equidistancia seguramente tiren atrás a cualquier persona que sabe que, al igual que en la consulta clínica, «te la juegas» con la persona paciente que tienes delante debido al riesgo empírico intrínseco que existe en cada acción que realiza la persona profesional sanitaria:
https://twitter.com/jorge_pacheco/status/1041825742655504384
https://www.cochrane.org/news/statement-cochranes-governing-board
https://twitter.com/RxISK/status/1042090112828485632
Cuando te digan que algo no está relacionado con la libertad de expresión, seguramente lo estará. Así que no excluyamos temáticas porque haya personas implicadas a las que no les interesa hablar del asunto.
Petición personal: no voy a pedir ni calma ni neutralidad ni respeto. Tampoco voy a poner la típica frase «mis opiniones son mías y no representan las de NoGracias» porque Peter ya lo hacía y le han echado igual (¿qué sentido tiene entonces tener que aclararlo a cada cosa que dices?). Tiene guasa que tanto Trisha como Ray digan que hay que salvar la Cochrane a toda costa porque es la última salvaguarda ante tantas «fake news» y demás. ¿No es eso lo que denunciaba Peter?: el peligroso estado actual con los conflictos de interés y su cada vez más parecida dinámica mafiosa. Pero cuando hace falta apoyar a alguien en concreto y no en abstracto todo son miedos y pasos atrás «para salvar un bien superior». ¡Pues no! Desde aquí pido caos, fuego y posicionamientos claros y concisos. Basta de tanto formalismo y quietud física e intelectual.
«Adoro a Peter por su valentía y valoro mucho sus importantes contribuciones a la medicina basada en la evidencia… aunque no estoy de acuerdo con todos sus puntos de vista e inferencias», escribió Ioannidis el domingo en un correo electrónico a un grupo de más de 100 expertos en medicina basada en la evidencia:
«Creo que es importante asegurarse que las personas que no están de acuerdo con nosotros tengan la mayor oportunidad de expresar y apoyar sus puntos de vista con argumentos y pruebas y, por supuesto, que no sean expulsadas».
https://twitter.com/AllenFrancesMD/status/1040991440929665024
Allen Frances apoyando su exclusión y pidiendo visiones «non-biased». Hace falta también felicitar a quien se posicione en contra, aunque no nos guste su argumentación:
«We must always take sides. Neutrality helps the oppressor, never the victim. Silence encourages the tormentor, never the tormented [Elie Wiesel]
https://twitter.com/DrDavidHealy/status/1042045027172720641
David Healy afilado como siempre:
«[…] La idea de ser sistemático de esta manera era buena. La idea de que los ECAs ofrecen la mejor evidencia no era tan buena».
«[…] La otra es que la Antigua Colaboración Cochrane – ? ahora Dictadura Cochrane – está casi con certeza equivocada en relación con lo que ha desencadenado el conflicto: la bonita revisión Cochrane que dio a las vacunas contra el VPH un certificado de buena salud. La revisión era errónea técnicamente al infringir los procedimientos Cochrane y errónea también en al evaluar la eficacia y la seguridad de la vacuna».
«[…] La moraleja de la historia, una vez más, parece ser que es mala idea que los lobos, incluso disfrazados, intenten mezclarse con las adolescentes».
Termino este comentario con la opinión de Malcolm Kendrick (4 años atrás, 2014), que resume mi opinión actual:
«[…] Estamos en un punto de crisis. La investigación médica hoy en día (en áreas donde se puede ganar dinero) está casi más allá de la redención. Si por mí fuera, cerraría los pubmed, quemaría todas las revistas y empezaría de nuevo, construyendo una base de datos sólida de hechos en los que podamos confiar, libre de prejuicios comerciales. Pero esto nunca, nunca, va a pasar»
Saludos. Y que rule la gasolina.
Marc Casañas es miembro de la junta Directiva de NoGracias
Señores NO GRACIAS ante todo felicitarlos por su excelente fuente de información crítica, solo quiero aportar que la problemática mundial en cuanto a la corrupción en las publicaciones científicas está más que documentada, empezemos a publicar más sobre la solución de raíz, es contundente el hecho de que el cuerpo de médicos NO ESTA ENTRENADO en medicina basada en la evidencia (MBE), una gran mayoría de los colegas cree a ciegas lo que lee solo porque lo saco de una fuente entre comillas confiable, el ejercicio de las habilidades que se adquieren con el entrenamiento en MBE entre las que se contempla la lectura crítica, evita que comamos cuento, publiquelo quien lo publique, si este entrenamiento se hace de forma masiva para los que ya ejercen, y se implanta en todas las universidades del mundo desde pregrado, se acaba de
Raíz el problema o se disminuye a casos muy puntuales, y los corruptos se quedarán solo con los profesionales que por voluntad quieran seguir en la corrupción, no como hoy que tienen un mar de colegas que inocentemente por una ignorancia involuntaria, caen en las trampas de las publicaciones, otra solución definitiva es volver concreto el movimiento del open access que está con mucha fuerza por estos días, esos dos elementos que no son necesariamente aplicables al mismo tiempo, son la solución definitiva a un problema ya identificado hasta la saciedad, como prueba las excelentes publicaciones al respecto, pruebas por doquier varias de ellas se muestran en su propia página. Trabajemos más en la solución, atacar y denunciar claro que hay que hacerlo pero impulsemos también las soluciones, CUANDO NO SABES LEER O NO LEES, ESTAS CONDENADO IRREMEDIABLEMENTE HA HACER LO QUE TE DIGAN.
Gracias Jaime. Me temo que la lectura crítica es un procedimiento técnico que solo evalúa la metodología del artículo publicado ignorando normalmente el protocolo de investigación inicial, la posibilidad de que el análisis estadístico esté sesgado o que los datos utilizados no sean exactos (no hay acceso a las bases de datos crudas). Es un procedimiento que hasta ahora se ha visto incapaz, como los meta-análisis, de dar respuesta al sesgo de financiación.
Vinay Prasad => https://twitter.com/VPplenarysesh/status/1041725478967566336
Hilda recopilación => https://blogs.plos.org/absolutely-maybe/2018/09/18/boilover-the-cochrane-hpv-vaccine-fire-isnt-really-about-the-evidence-but-its-critical-to-science/
Tom Jefferson (no-nonsense approach) => https://blog.tripdatabase.com/2018/09/19/a-post-from-tom-jefferson/
¡Seguimos!
Nmurcia, buenas tardes muchas gracias por su apreciación, lógica y correctamente usted tiene la razón si usted se limita a el uso de los instrumentos metodológicos, pero la lectura crítica bien hecha implica retroceder hasta la metodología del mismo protocolo previo al inicio de cualquier investigación, el confrontarlo con el informe final, revisión de los análisis con intención de tratar, revisión de análisis interinos, etc si hablamos de ECCA, y a su vez al análisis de la revisión de las cifras de significancia estadística significancia clínica y las propias matrices de datos, soportes y análisis estadísticos que dieron origen a sus resultados, y si hablamos de otros diseños naturalmente otras serán las revisiones, por ende cuando tu enseñas lectura crítica propiamente dicha debes llegar hasta ese nivel hoy día, la lectura crítica de la metodología es solo el inicio de un ejercicio completo es algo más que lo convencionalmente conocido.
https://www.youtube.com/watch?v=0LWn6zZmN3E