¿Es Gøtzsche bueno o malo para la ciencia?

Algo así es lo que se pregunta Hilda Bastian en una reciente entrada en su estupendo blog «Absolutely maybe»

Hilda Bastian fue también fundadora de la Cochrane, como Gøtzsche, pero abandonó la organización en 2012 por algunas discrepancias con su enfoque estratégico, semejantes a las aludidas por Gøtzsche en su carta tras su expulsión:

«Estoy de acuerdo con él en varios aspectos: yo misma me marché de la Colaboración Cochrane en 2012, debido a su progresiva comercialización, los problemas con el acceso abierto y la dirección estratégica. Hay problemas reales, aunque obviamente hay suficientes personas que así lo quieren.» 

Boilover significa rebosamiento por ebullición y es una situación muy peligrosa, temida por los bomberos, que ocurre cuando se incendian contenedores de líquidos combustibles. Esto es lo que ella cree que está pasando y llama a la prudencia de los bomberos.

Probablemente teme llevar las causas de su marcha de Cochrane a sus últimas consecuencias: no es solo que sea problemático que los revisores de la Cochrane tengan conflictos de interés con los fabricantes de los productos que evalúan es que esa mínima salvaguarda -es decir, aunque todos los revisores Cochrane fueran un Gøtzsche – seguiría sin poder neutralizar los efectos que los conflictos de interés están teniendo sobre todo el sistema de generación, síntesis, difusión y aplicación del conocimiento biomédico.

Una Cochrane sin conflictos de interés, sin un enfoque comercial, sin una dependencia de donantes con agendas ideológicas bien claras, seguiría sin poder contrarrestar el efecto GIGO: Garbage In – Garbage Out (si entra basura, sale basura). Ese es el problema.

Hilda aboga por una Cochrane más independiente pero acepta que el conocimiento del que se provee, no lo sea. Por eso su crítica «técnica» a Gøtzsche y su pandilla, aunque pueda ser verdadera, es irrelevante. Su crítica «política», en cambio, sí es relevante, aunque demagógica y no demasiado honesta, creo.

Es claro que Peter Gøtzsche no es de las personas que deja indiferentes ni en su trato personal ni en su manera de producir, criticar y divulgar ciencia pero, en nuestra opinión, su actitud es coherente con el efecto GIGO al que ha dedicado casi toda su vida como investigador y escritor.

El efecto GIGO solo puede tener consecuencias radicales aunque uno, como yo, no sea un radical. 

Veamos qué dice Hilda Bastian.

Hilda ha sido beligerante en algunos aspectos de la crítica de Jørgensen, Gøtzsche y Jefferson (en adelante JGJ) a la revisión Cochrane de la vacuna de VPH. Por ejemplo, le parece poco rigurosa la acusación de que la mitad de los estudios existentes no fueron incluidos en la revisión o la de que hubo una subestimación grave de los eventos adversos:

«La publicación de la alegación de que la mitad de los ensayos elegibles y los participantes no fueron incluidos en la revisión carece de las referencias necesarias… Cuando empecé a verificar los hechos de la crítica, sólo me llevó unos minutos comprobar que algunas de las críticas eran erróneas. Fue necesario un nivel normal de esfuerzo por mi parte para ver el grave error de decir que la revisión Cochrane había subestimado el número de eventos adversos graves en un ensayo, cuando lo que informaron fue, de hecho, el número de mujeres que experimentaron eventos adversos, que por supuesto es menor.»

Por eso, acusa a los editores de BMJ EBM de haber realizado una labor de revisión del texto de JGJ no suficientemente cuidadosa (le dedicamos a este asunto una entrada en NoGracias) y deja caer que la amistad de uno de los editores en jefe de BMJ EBM, Carl Heneghan, con Tom Jefferson, uno de los autores críticos, ha podido influir ya que, además de amigo, «es un defensor del mismo enfoque de los métodos de revisión sistemática.» (negritas nuestras)

¿Mismo enfoque? ¿A qué se refiere con esta expresión?

Heneghan es un autor bastante consciente del efecto GIGO y coherente con lo que implica asumirlo. Por ejemplo es coautor de este editorial del BMJ que denunciaba la incertidumbre existente respecto a la seguridad de los nuevos anticoagulantes y que ni los grandes ensayos clínicos realizados ni las elegantes revisiones sistemáticas y meta-análisis que los sintetizaban eran capaces de detectar:  

«Tenemos que encontrar formas de reducir la incertidumbre y mejorar el conocimiento sobre el balance riesgo beneficio de estos medicamentos” 

Este editorial del BMJ iba en la misma dirección de un monográfico del BIT de Navarra que denunciaba la fragilidad de las evidencias detrás de unos medicamentos, los nuevos anticoagulantes, con gran potencial de expansión y alto riesgo.

Juan Erviti, Luis Carlos Saiz y Javier Garjón, vinculados al BIT, también son muy consciente del efecto GIGO y actúan en consecuencia: no nos fíamos y dicen: «no me valen ni ensayos clínicos ni meta-análisis ni evaluaciones de agencias reguladoras que gestionan conocimiento con probables sesgos y corroído por los conflictos de interés, económicos y políticos, de sus agentes, y pongo la seguridad de los enfermos por delante de los intereses comerciales de empresas y sociedades científicas» (en NoGracias comentamos el intento de intimidación de las sociedades científicas compradas por la industria que entraron en tromba a defender «la ciencia seria») 

¿Se refiere Hilda a esta coherencia que tiene aceptar el efecto GIGO con la expresión «mismo enfoque»? Parece que no. Mismo enfoque significa para Hilda «mismos prejuicios ideológicos» y, para ella, Gøtzsche y su pandilla (afortunadamente cada vez más amplia) están intentando esconder sus prejuicios ideológicos bajo sus demandas de libertad de opinión científica: 

«Todas las libertades tienen sus límites, es decir, también se deben asumir responsabilidades. Sólo estás comunicando un «hecho» si es verdad. Eso requiere una diligencia seria. Algunas ideas son extraordinariamente dañinas, para los individuos y la sociedad, y no tienen valor redentor… hay requisitos previos para que los debates sean saludables.»

Obviamente ni Heneghan ni Jefferson ni Gøtzsche son infalibles y pueden equivocarse. También es posible que, sin equivocarse, la interpretación de qué estudios son elegibles para la inclusión en el meta-análisis sea discutible. Trisha Greenhalgh lo expresó bien en su texto sobre esta crisis que tradujimos y comentamos:

«…los hechos no son auto-interpretativos, sino que están cargados de teoría y valores. Incluso cuando hay criterios acordados para incluir o excluir un estudio o para asignar una puntuación particular a un aspecto del método, es necesario hacer juicios subjetivos múltiples…Debido a la necesidad de emitir un juicio sobre esas cuestiones, dos equipos de examen sistemático pueden producir resultados diferentes incluso cuando ambos equipos son expertos y utilizan listas de verificación y métodos estadísticos idénticos.»

Pero cualquier discusión técnica sobre una revisión sistemática o un meta-análisis que no esté contemplando el efecto GIGO está «cuidando el jardín de la industria farmacéutica». Aceptar el efecto GIGO sí que es redentor. Discutir aspectos técnicos de «la basura que entra» es participar, colaborar y contribuir a que siga el juego que produce el efecto GIGO 

El problema, en mi opinión, es que aunque Hilda Bastien tenga razón sobre qué ensayos clínicos eran elegibles, los ensayos clínicos elegidos tienen una elevada probabilidad de estar sesgados y, por tanto, sesgada estará cualquier revisión Cochrane que incluya estos ensayos.

Es una cuestión de valentía pero también de rigor. Hilda Bastien (también Trisha Greenhalgh o Ray Moyniham) saben que los ensayos clínicos patrocinados por la industria, directa o indirectamente, son basura. Hoy en día no existe ningún sistema de gobierno del conocimiento que sea capaz de impedir los sesgos que la investigación comercial introduce en todos los procesos -éticos, metodológicos, estadísticos o logísticos- que implica la realización de un ensayo clínico.

Todo está infectado, como bien describe Jacob Stegenga en su Nihilismo médico: los criterios de definición de enfermedad, la elaboración de los instrumentos de medida de los resultados, el control de los Comités de Evaluación de la Investigación (especialmente en los países en vías de desarrollo donde se realizan la mayoría de los experimentos hoy en día), el reclutamiento de investigadores colaboradores, el diseño del experimento, el registro de los datos, el análisis estadístico, la redacción de los artículos científicos, el control de los editores (y editoriales) que publican los textos, los procesos de evaluación de las agencias reguladoras, las sociedades científicas y expertos que deben posicionar el producto en las Guías y en la práctica clínica… todo está atado y bien atado. 

Es que nos parece un escándalo que Bastian llegue a llamar a Heneghan, Jefferson o Gøtzsche «mercaderes de la duda» y los compare con los científicos que están al servicio de las corporaciones con el fin de proteger sus intereses económicos mediante ciencia basura: éstos últimos por dinero; los primeros por ideología:

«Los «mercaderes de la duda», ideológicos y comerciales, están causando serios daños, y aún no sabemos cómo lidiar con ello.»

No solo eso. Bastian compara el comportamiento de Heneghan, Jefferson o Gøtzsche (seguro que de cualquiera que asuma el efecto GIGO) con el de un estafador como Wakefield -que vinculó la triple vírica con el autismo – y clama, de manera demagógicamente apocalíptica, que estos autores serán culpables de los problemas de salud pública que sus críticas puedan acarrear, como Wakefield es culpable de la emergencia del sarampión en Europa.

Si la comparación entre un estafador y unos acreditados científicos falibles ya es odiosa, lo de que hay vidas en juego y que la crítica abierta a la ciencia va contra la salud pública es de una demagogia impropia de una autora que respetamos como Hilda Bastian (sobre eso de que la duda vacunal emergente esté causada por un estafador como Wakefield o por los que quieren mejor ciencia y conocimiento alrededor de las vacunas ya hemos hablado en otros sitios; por ejemplo aquí).

Si las autoras críticas como Bastien o Greenhalgh caen en la trampa ideológica, qué será de los crédulos.

Ante la crisis de la Cochrane solo hay dos salidas. O se acepta el efecto GIGO y seguimos alimentando un sistema roto (que es lo que parece que quieren Bastian, Greenhalgh o Moynihan) o no se acepta el efecto GIGO y se actúa en consecuencia: ni un solo paso más atrás y varios adelante.

Sin duda hay un desarme político de aquellos que asumen el efecto GIGO: pueden ser fácilmente acusados de estar contra la industria, las sociedades científicas vendidas, los científicos y líderes de opinión con conflictos de interés, por ser anticapitalistas; también pueden ser acusados de estar contra las políticas y estrategia actual de la Colaboración Cochrane por ser unos anarquistas o unos egomaniacos vanidosos; y, por supuesto, serán acusados de magufos, anticientíficos e incluso de potenciales homicidas como hace Hilda.

¿Qué pasa con los que asumen las consecuencias radicales del efecto GIGO pero no parecen ni unos radicales anticapitalistas ni unos egomaniacos ni unos magufos ni unos homicidas? ¿Son todos unos estafadores que ponen sus sesgos al servicio de sus ideologías y no les importan las consecuencias para la salud pública? ¿Qué pasa con el efecto GIGO que Bastien, Greenhalgh o Moynihan han contribuido a desvelar con sus excelentes trabajos? ¿Por qué no están llevando su efecto a sus últimas consecuencias?

Es claro que asumir el efecto GIGO y sus consecuencias requiere valentía, compromiso y, en el actual escenario, aceptar, seguramente, cierto grado de ostracismo. En este escenario, clamar por la responsabilidad es exigir radicalidad no control de daños, tranquilidad o gobernanza institucional.   

Richard Smith, ex-editor del BMJ sí asume el efecto GIGO y lo resume en el título de su entrada al respecto: ¿Es Peter Gøtzsche el único que ve que el emperador está desnudo y se atreve a decirlo? 

En esta entrada, Smith reproduce la introducción que realizó para el libro de Gøtzsche, «Medicamentos que matan y crimen organizado» y que nosotros tradujimos cuando el texto no estaba en castellano. Comienza así:

«Debe haber cientos de personas que sientan escalofríos cuando oyen que Peter Gøtzsche hablará en una reunión o vean que su nombre aparece en los contenidos de una revista. El es como ese jovencito que no solo puede ver que el emperador está desnudo sino que, además, lo dice. La mayoría de nosotros o no podemos ver que emperador va sin ropa o no lo decimos y es por eso que necesitamos personas como Peter. Él no es conciliador ni hipócrita y tiene un gusto especial por lo fuerte, el lenguaje desafiante y la metáfora poderosa. Alguna gente, quizá mucha, huirá de este libro por la insistencia de Peter en comparar la industria farmacéutica con la mafia, pero aquéllos que se den la vuelta perderán una oportunidad única para comprender algo importante acerca de nuestro mundo (y para salir noqueados)»

David Healy no solo acepta las radicales consecuencias del efecto GIGO y ha puesto en marcha todo un sistema independiente para determinar los efectos secundarios de los medicamentos , sino que acusa a la Cochrane (o al NICE) de negligente por no hacerlo: 

«Descubrir que los ensayos arrojan resultados inconsistentes debería resultar en una declaración de que no sabemos lo que estamos haciendo; los médicos y el público deben tener cuidado con cualquier afirmación en sentido contrario. Los ensayos inconsistentes no deben dar lugar a directrices NICE que obliguen a aplicar enfoques de tratamiento -desde las vacunas contra el VPH hasta los antidepresivos- especialmente cuando las inconsistencias se basan en resultados sustitutos – desde puntuaciones en una escala para medir la depresión hasta densidades óseas – en lugar de en resultados que cuenten para los pacientes. Si no fuera por que Cochrane está aceptando esta situación, nadie tendría que hacer afirmaciones tan obvias como ésta.»

Cochrane lleva años cuidando el jardín de las farmacéuticas aunque al principio pareció un instrumento crítico:

«Muchos se involucraron con Cochrane, pensando que era una manera de contener a la industria farmacéutica. Cuando comenzó, Cochrane tuvo la oportunidad de hacer daño donde más duele a la industria diciendo que sólo incluiría ensayos y tratamientos en sus revisiones en los que todos los datos estuvieran disponibles. La Colaboración Cochrane estaba en un lugar privilegiado para obligar a la industria a comprometerse con la ciencia. Pero arruinó esta oportunidad y ha continuado desde entonces vendiendo unas credenciales de nacimiento que no se han cumplido.. En la actualidad, Cochrane es uno de los mayores obstáculos para que las personas reciban medicamentos basados en datos científicos.»

Healy sigue con el martillo pilón:

«La evidencia de que toda la literatura de ensayos clínicos sobre productos farmacéuticos patentados está escrita por autores fantasma (profesionales pagados por la industria) está bien descrita desde el año 2000. Las principales figuras de Cochrane y otros que realizan meta-análisis de los ensayos lo saben, pero lo han ignorado.»

Cochrane ignora el efecto GIGO y prefiere elegantes disertaciones metodológicas sobre la basura que revisa:

«Cochrane hace mucho ruido sobre la aplicación de una serie de indicadores a las publicaciones – desde la claridad de los procedimientos de aleatorización hasta las declaraciones de conflicto de intereses – en un esfuerzo por parecer rigurosa o metódica. Peter Goetzsche fue uno de los que más contribuyó al desarrollo de esta serie de instrumentos.»

Esta abigarrada metodología tiene el efecto contrario al buscado: pone muy difícil a los no profesionales, a los que no conocen en detalle la doctrina de la evidencia o no tiene tiempo o no creen en ella, poder generar conocimiento que sea considerado relevante por la iglesia de las evidencias:

«Estos métodos pueden engañar a algunos para que crean que los ensayos de la industria han sido esterilizados adecuadamente pero, en lugar de hacer avanzar la ciencia, tienen el efecto principal de excluir a los laicos. Al multiplicar los requisitos alrededor de los ensayos, estos procedimientos han creado un extraño tipo de ojo de aguja de Alicia en el País de las Maravillas a través del cual los camellos de la industria pueden jactarse de publicar en NEJM, JAMA o The Lancet o de entrar en una revisión de la vacuna Cochrane contra el VPH, pero cualquiera que intente reportar un efecto adverso significativo sobre un fármaco o una vacuna se encuentra en la imposibilidad de ser publicado.»

Los escritores profesionales que contrata la industria desde luego conocen muy bien la doctrina de la evidencia y convierten los artículos científicos en textos incontrovertibles e inalcanzables en sus estándares:

«La única cosa que hacen bien los escritores fantasma es que aseguran que las publicaciones tienen todos los requisitos de calidad y consiguen que los clínicos o el investigador promedio se consideren incapaces de emularlos».

No hay peor ciencia publicada que la biomédica. No hay tanta fake new en ninguna otra área del conocimiento como en la biomedicina y la Cochrane ha jugado un papel clave para asegurar que este «fake system» continue.

Recientemente, Tom Jefferson junto con Lars Jorgensen denunció también el efecto GIGO en un editorial del BMJ:

«Nuestra confianza en los artículos publicados en las revistas científicas necesita ser revisada. En la última década, se han acumulado pruebas más que de sobra de que no se puede confiar en las publicaciones científicas sobre distintas intervenciones médicas. Estos textos sufren una grave enfermedad que es curable, pero necesita un enfoque concertado para prevenir la creciente amenaza que significa que solo nos dedicamos a divulgar información sesgada»

En el texto se sugiere que los revisores Cochrane deberían trabajar a partir de los Informes de Estudios Clínicos que las compañías hacen llegar a las agencias reguladoras y no hacer caso a artículos escritos por escritores profesionales pagados por la industria, aunque tengan todos los criterios de calidad.

Como denuncia Healy:

«La reciente revisión sobre la vacuna del VPH no es más que una síntesis de publicaciones realizadas por autores fantasma»

Pero ni siquiera estos Informes de Estudios son fiables, como señalan Jefferson y Jorgensen. Se necesita acceso directo a las bases de datos.

Healy denuncia la hipocresía de ignorar el efecto GIGO:

«Las revistas como el BMJ o el NEJM saben todo esto, al igual que los académicos, muchos de los cuales recibirán este post porque están suscritos a mi blog. Sin embargo, siguen ensalzando a Cochrane y engañando al trasmitir la idea de que Cochrane es independiente, como sí lo sería si utilizara los datos de los ensayos». 

Healy tiene claro que la colaboración Cochrane no responde a los objetivos de Archie Cochrane:

«Cochrane Inc. comenzó justo después de la muerte de Archie Cochrane en 1989. Para Archie, los ensayos eran un medio para combatir la arrogancia médica y a las bandas terapéuticas, como las unidades coronarias cuando éstas comenzaron en la década de 1960»

Cochrane pensaba que los ensayos conseguirían desacreditar las intervenciones médicas, tecnológicas y farmacológicas que se estaban incorporando a la práctica médica sin control. Los ensayos no debían ser neutros sino instrumentos para desmedicalizar, mejorar la eficiencia de los sistemas de salud y controlar los intereses de los profesionales y empresas, pero:

«Inmediatamente después de su muerte, los ensayos clínicos en manos de la Colaboración Cochrane renacieron como instrumentos neutrales. Ya no había necesidad de que los médicos u otros profesionales de la salud molestaran a sus pequeños y bonitos cerebros para que se preguntaran sobre la efectividad de sus intervenciones Su trabajo ahora consistía en seguir lo que dijeren los ensayos clínicos y aplicar lo que funcionaba y la salud mejoría por si misma».

Toda esta doctrina y este enfoque fue vendido, entre otros por la Colaboración Cochrane, como Medicina Basada en la Evidencia en lugar de Medicina Basada en la Eminencia.

«El mensaje era: confíen en nosotros».

Si Cochrane hubiera optado por comprometerse con los datos, este alegato podría tener cierto valor. Pero prefirió aceptar el efecto GIGO con las consecuencias conocidas:

«Lo que revela la historia de la vacuna contra el VPH es que no se puede confiar en la Cochrane. Los ensayos clínicos y las revisiones sistemáticas se han convertido en el combustible que mueve el tren de los medicamentos y no en un medio para descarrilarlo»

La directora del BMJ, Fiona Godlee, también cree que el problema es que la actual dirección de Cochrane ha aceptado estar demasiado cerca de la industria y es una situación que no puede seguir así:

«La declaración de la junta cita el mal comportamiento del miembro expulsado, pero más allá de las personalidades hay una profunda diferencia de opinión sobre lo cerca que está Cochrane de la industria… (se deberían prohibir) los conflictos de interés financieros entre los revisores Cochrane. El BMJ apoya este llamamiento. Significaría tener menos revisiones sistemáticas pero mejores.»

Es verdad que hay un problema con Goetzsche cuando plantea gran parte del problema como un asunto de corrupción y acusa directamente a las personas con conflictos de interés de inmorales. Esta es una debilidad del discurso de Peter. El problema no tiene que ver con comportamientos individuales: hay corrupción, sin duda, pero no suficiente como para explicar lo que está pasando.

Nosotros lo hemos llamado «deriva institucional»:

«Situación que se produce cuando intereses secundarios modifican los objetivos de la medicina, a través de una influencia sistemática que altera rutinas y transforma la cultura de la organización y el comportamiento de los agentes, con consecuencias difícilmente identificables, debido a conductas inconscientes, socialmente aceptadas y/o legales»

Y es fruto del sistema de innovación modo 2 (Gibbons) o del paradigma de la ciencia post-académica (Ziman)

Javier Echeverría lo llama directamente revolución tecnocientífica y ocurrió en los años 80, estableciendo un nuevo contexto en la producción, síntesis, difusión y aplicación del conocimiento.

La crisis de la Cochrane no es más que otra vuelta de tuerca de un sistema triunfante en lo económico y profundamente dañino en lo científico, profesional, político y cultural.

Goetzsche haría bien en evitar los ataques personales y su supuesta superioridad moral y asumir una posición más «Política» que de guerra contra los corruptos. 

Y acabamos.

Godlee llama, como Healy, a recuperar los fines fundacionales:

«Debemos esperar que Cochrane recuerde sus raíces, y que salga de este episodio revigorizada, independiente y comprometida a hacer que la industria y el mundo académico rindan cuentas.» 

La pregunta sería:

¿Todo/as -Jefferson, Jorgensen, Goetzsche, Smith, Healy, Heneghan, Erviti, Gérvas, Laporte, Godlee o los cuatro miembros de la Junta que han dimitido (Joerg Meerpohl, Director del German Cochrane Centre; Gerald Gartlehner, Director del Austrian Cochrane Centre; Nancy Santesso, Super User, Canadian Cochrane Centre, David Hammerstein, civil society advocate for the Commons Network) y muchos más- son todo/as «mercaderes de la duda» y peligroso/as enemigo/as de la salud pública, Hilda?

Mejorar el gobierno de la Cochrane (eliminar a los revisores con conflictos de interés, evitar donantes con agendas ideológicas, aceptar el debate interno, impedir la deriva mercantilista de la organización…) es solo el principio.

Esto debe seguir con la impugnación por parte de toda la comunidad científica, profesional y ciudadana de un sistema de producción, síntesis, difusión y aplicación del conocimiento minado en sus fundamentos y estructura por el mercado, los intereses económicos, las estrategias de gestión de las organizaciones sanitarias y científicas y las agendas ideológicas de los gobiernos.

Como decíamos en otro sitio:

«Garantizar la independencia profesional no es principalmente un problema médico individual, sino institucional y social. Se necesitan instituciones profesionales fuertes, comprometidas en la protección del juicio médico y la objetividad del conocimiento; también activar instrumentos políticos. Solo a través de un sistema de refuerzo mutuo (autorregulación profesional más legislación) será posible romper las dinámicas de conformidad que están causando la deriva de la medicina.» 

No es ideología sino política democrática y profesionalismo:

«Poner límites al mercado y al poder creciente de las burocracias organizativas no es un asunto ideológico, sino claramente profesional. Las acusaciones interesadas de ideologización que se lanzan contra iniciativas por la independencia profesional están poniendo en riesgo a pacientes y poblaciones en nombre de intereses particulares.» 

No tengo ninguna duda sobre las intenciones de los magníficos autores que critico en esta entrada. Mi posición es contraria a sus soluciones atemperadas (y en el caso de Hilda Bastien, sus inferencias que creo son demagógicas) que solo van a perpetuar el status quo.

Como dice Marc Casañas, de la Junta Directiva de NoGracias, y que apoyó en twiter José Valdecasas, de la Comisión Asesora de Nogracias:  

«Que rule la gasolina»

(#ModoTargaryenOn)

El efecto GIGO vuelve radicales a mucho/as

Abel Novoa es presidente de NoGracias