Magnífica traducción en EVALMED de un artículo publicado en el JAMA of Internal Medicine: conceptualización del daño de la sobreutilización. Para mejorar su difusión lo reproducimos parcialmente:

A pesar de lo bien definido y ampliamente reconocido problema de la sobreutilización, las estrategias para disminuirla no están claras y las existentes, están teniendo escaso impacto:  

«La sobreutilización en medicina, esto es, la prestación de servicios de salud cuyos daños potenciales superan los beneficios potenciales, se reconoce cada vez más como una amenaza tanto para el valor como para la calidad de la atención en los sistemas de salud de todo el mundo 2 (1,2). Existe un amplio reconocimiento por parte de los médicos (3) y los responsables políticos (4) de la magnitud de la sobreutilización. Evitarla parece una buen solución para reducir los costes y mejorar los resultados clínicos. Sin embargo, a pesar del acuerdo sobre la necesidad de reducir la sobreutilización y la atención que se ha dedicado a este tema durante más de 5 años (5), hay poca claridad sobre los mejores estrategias para disminuirla, lo que ha redundado en que el éxito haya sido limitado (6).»

Para los autores es posible que el problema sea debido a un enfoque excesivamente economicista que está impidiendo entender las motivaciones de los agentes implicados en los encuentros clínicos.

Quizá enfatizar el daño potencial de la sobreutilización en los pacientes pueda ayudar a reducir su prevalencia: 

«La sobreutilización se ha venido enmarcando mayoritariamente como un problema de exceso de coste y administración de recursos (7-9), pero esta visión parcial puede estar frenando la efectividad de los esfuerzos para reducirla. Aunque los médicos reconocen la responsabilidad profesional de contener los costes para el sistema, también creen que su principal obligación es brindar la mejor atención al paciente individual (10,11). Los propios pacientes también pueden ser suspicaces con los esfuerzos para contener los costes (12). Enmarcar la sobreutilización en términos de su resultado para los pacientes puede ser un enfoque más efectivo para generar aceptación tanto por parte de los médicos como de los pacientes (13). Tales esfuerzos requieren una comprensión de las consecuencias negativas de la sobreutilización de la asistencia para los pacientes (14,15).»

El problema es que los daños de la sobreutilización no han sido tan bien descritos como su prevalencia, de ahí el interés de este trabajo:

«Sin embargo, los daños causados por la sobreutilización se han descrito de manera deficiente, y la investigación sobre el tema se ha venido centrando principalmente en documentar la prevalencia de la sobreutilización (16,17) y el origen de la misma (18,19). Los expertos han desarrollado marcos conceptuales para comprender la sobreutilización, identificar las prioridades de investigación e implicar a los clínicos en reducirla (20-23). Sin embargo, mientras estos marcos tienen en cuenta la importancia de comprender los daños potenciales para los pacientes, ninguno ha definido el alcance de las consecuencias negativas para los pacientes o los procesos por los cuales se producen estas consecuencias negativas. Se necesita un mapa conceptual enfocado específicamente en las consecuencias negativas para los pacientes y los procesos, mediante el cual se hagan visibles los daños que están asociados con la sobreutilización de las pruebas y tratamientos. Un mapa de este tipo podría ayudar a los médicos en sus conversaciones sobre la sobreutilización con los pacientes, facilitar los esfuerzos del sistema de prestación de servicios de salud para frenarla, y optimizar la investigación que describa las consecuencias negativas de la sobreutilización de prestaciones específicas.»

El objetivo del trabajo es claro:

«El objetivo de desarrollar este mapa conceptual es capturar el alcance de las consecuencias negativas para los pacientes y describir los procesos mediante los cuales las pruebas y los tratamientos sobreutilizados producen consecuencias negativas.»

RESULTADOS

Ámbitos del daño

Mapa conceptual (ver arriba). Los servicios sobreutilizados pueden ser dañinos por ellos mismos o llevar a una cascada de intervenciones posteriores que, a su vez, lo sean. Los autores utilizan el caso de una colonoscopia para ejemplarizar los diferentes aspectos:

«Por ejemplo, una colonoscopia de detección en un hombre de 80 años de edad puede llevar a una biopsia, hospitalización y pruebas de imagen de seguimiento.»

Los daños son conceptualizados en 6 ámbitos o dominios:

• Los daños físicos: se refieren al dolor, lesión, enfermedad o deterioro temporal o permanente. Un daño físico a corto plazo en este caso podría ser el dolor del procedimiento o la incomodidad de la preparación intestinal para la colonoscopia. El daño físico a largo plazo podría ser una discapacidad por una complicación del procedimiento.

• Las consecuencias psicológicas: se refieren a emociones negativas, síntomas del estado de ánimo o trastornos psiquiátricos. Por ejemplo, los pacientes pueden experimentar ansiedad a corto plazo al esperar los resultados de la prueba de biopsia. A largo plazo, los pacientes pueden experimentar depresión mayor relacionada con una discapacidad por una complicación del procedimiento.

• La sobrecarga derivada del tratamiento: se refiere a la carga de tareas que los pacientes deben realizar para controlar las condiciones de salud. A corto plazo, esta carga de tareas puede implicar viajar para acudir a múltiples citas para intervencions posteriores. A largo plazo, esta carga de trabajo puede implicar el empeoramiento de afecciones crónicas de salud que surgen como complicaciones de procedimientos excesivos.

• Las consecuencias sociales: implican la interrupción de las relaciones o la alteración de la identidad social o el estado debido a una condición médica. A corto plazo, esta interrupción puede implicar una pérdida de la capacidad para participar en actividades sociales debido a la recuperación del procedimiento. A largo plazo, esta interrupción puede implicar la pérdida de las redes sociales debido a los problemas físicos en curso causados por el uso médico excesivo.

• Las consecuencias financieras: se refieren a los costes monetarios para los pacientes de la atención médica. A corto plazo, este coste puede implicar la pérdida de salarios por el tiempo fuera del trabajo. A largo plazo, esta consecuencia puede implicar la ruina personal y familiar por los costes médicos generados.

• La insatisfacción con la atención médica: se refiere a la infelicidad o desconfianza en la institución de atención médica o en los médicos. A corto plazo, el paciente podría sentirse frustrado con el profesional de la salud por recomendar una colonoscopia que no era clínicamente apropiada. A largo plazo, el paciente puede desconfiar de los profesionales de la salud en general por temor a tener que someterse a una atención inadecuada.

La cantidad de daño

Es interesante la cuantificación del daño de la sobreutilización encontrado en la literatura:

• Cascada de sobreutilización: como suponíamos, es muy frecuente. Hasta el 91% de los casos de sobreutilización descritos llevan aparejada una cascada de utilización con una media de 4,2 servicios posteriores por caso.
• Consecuencias negativas: se han descrito una media de 3,2 consecuencias negativas por caso, predominando los daños físicos (69%), seguidos de las consecuencias psicológicas negativas (16%) y la sobrecarga derivada del tratamiento (9%). Las consecuencias financieras (3%) y la insatisfacción con la atención médica (2%) raramente se describieron. Sólo un caso mencionó las consecuencias sociales.

Se incluye una Tabla con algunos ejemplos (ver arriba)

CONCLUSIONES

«Nuestro mapa conceptual basado en la evidencia sobre un estudio cualitativo clarifica los procesos mediante los cuales, el uso excesivo de los servicios médicos ocasiona consecuencias negativas para los pacientes e identifica los dominios de estas consecuencias. El mapa representa una aportación importante a los marcos existentes diseñados para codificar el proceso de la sobreutilización. A medida que avancen los esfuerzos para reducir la sobreutilización, nuestro mapa conceptual podrá ser útil en todos los niveles: facilitar la comunicación individual del médico con los pacientes, permitir estimaciones precisas de los costes de la sobreutilización en los análisis económicos, e informar más ampliamente de los esfuerzos del sistema de salud para reducir la sobreutilización.»

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