Gracias al Taller que impartí en el I Congreso de Médicos Jóvenes del Colegio de Médicos de Toledo titulado (ridículamente) «Cómo convertirte en un/a JJMT (Jodidx Joven Médicx Tocapelotas) y por qué es tan importante para tus pacientes», invitado por unos de esos médicos imprescindibles como es Raul Calvo, le he dado algunas vueltas a las esferas de la incertidumbre con las que tiene que bregar un médico asistencial cada día en su consulta.

El taller lo planteé como una reflexión (apresurada) sobre la epistemología de la práctica médica y, con seguridad, creé más confusión que iluminación entre las jóvenes doctoras asistentes, obviamente, debido a mi escasa capacidad pedagógica.

Por eso me he decidido a intentar profundizar en el eje conductor del taller por si sirve a las asistentes y, a la vez, me ayuda a aclararme (espero que sirva no solo a las asistentes claro)

Inspirado por un texto recomendado hace unas semanas por otro de los invitados (al que no pude conocer personalmente, por desgracia), mi admirado Ernesto Barrera, expandí los tipos o esferas de la incertidumbre que en este artículo se explicitaban, dejándolas en cuatro: incertidumbre informacional (técnica, personal e interpersonal), estructural (epistémica, instrumental y traslacional), intrínseca y cognitiva. Luego las explicaré.

Un experimento, que realicé en las dos ediciones del taller de esa mañana, tuvo un resultado, no por esperado, menos interesante. Pregunté al auditorio, al empezar, los tipos de incertidumbre que tenían identificados en su práctica habitual. Ambos grupos señalaron exclusivamente los tipos de incertidumbre que se ha llamado informacional (falta de conocimiento o porque no existe o porque no lo tengo o porque no logro saberlo durante el proceso de comunicación con el enfermo). Esta esfera de la incertidumbre es la única que se intenta abordar con los procesos de enseñanza-aprendizaje al uso, de ahí que sea la única que es reconocida.

En mi opinión, los procesos formativos, en su actual diseño, trasmiten la idea de que tomar buenas decisiones clínicas tiene que ver con saber mucha evidencia, ser consciente de la que no existe y, como mucho, aprender a comunicarse con el enfermo para conocer sus necesidades y expectativas. Sin embargo, hay tres esferas de la incertidumbre más que ni siquiera se reconocen. 

Ignorar lo que se ignora es una terrible losa.

El caso es que los tratados médicos ya lo advierten en esas «páginas basura» -que nadie lee- llamadas Introducción. 

Fauci lo dice en el Harrison: 

“La solución de muchos problemas clínicos se fundamenta en la tecnología, basada en la ciencia… Sin embargo la experiencia en el manejo de los procedimientos más complejos, de las técnicas de laboratorio o en la utilización de las últimas modalidades terapéuticas no basta por si sola para ser un buen médico… El llamado arte de la medicina es, precisamente, esa combinación de conocimiento médico, intuición y buen criterio, y es tan necesario para el ejercicio de la medicina como una sólida base científica”

Saberse el Harrison, dice Fauci, no es suficiente para ser buen médico.

Hace falta arte, «esa combinación de conocimiento médico, intuición y buen criterio».

Ya.

Qué cosa tan bien descrita eso del arte, la intuición y el buen criterio. 

Sackett también se expresa de una manera igual de «específica» en la introducción de su texto clásico «Epidemiología clínica»:

“La práctica de la medicina significa la integración de la maestría clínica individual con las mejores evidencias clínicas externas posibles, a partir de la investigación sistemática… Las evidencias clínicas pueden conformar, pero nunca sustituir a la maestría clínica”

Ya.

¿Maestría clínica?

Es increíble la cantidad de esfuerzos dedicados a producir información y el mínimo dedicado a explicar qué hacer con esa información.

Una inquietud personal

Este dilema fue el que me llevó al trabajo de revisión que se convirtió, al final, en mi tesis doctoral.

Tras el estudio caótico (por auto-dirigido) de la literatura que realicé me pareció que la maestría clínica o el arte médico dependía, además del conocimiento informacional y la experiencia, de las creencias epistemológicas: intuiciones tácitas que establecen el contexto en el que se llevan a cabo los procesos intelectuales de los profesionales, es decir, determinan qué es lo que hacemos con el conocimiento, cómo aprendemos de la experiencia y cómo nos enfrentamos a todas las esferas de la incertidumbre. 

La maestría clínica requiere un armazón intelectual muy sofisticado cuyo desarrollo, hoy en día, no es abordado en los procesos de enseñanza aprendizaje, confiando en que se desarrollará solo. 

¿Hay profesionales con maestría clínica?

Sí, pero que la alcancen depende de la suerte (familia, profesores, talante o carácter..) y de sus propias capacidades al interaccionar con su medio ambiente formativo y experiencial; no de ningún programa que deliberadamente intente desarrollarla.

Pero ¿Cuáles son las características de un pensador sofisticado en los profesionales sanitarios?

Estadios de desarrollo epistemológico

Simplificando mucho podríamos establecer tres estadios de desarrollo epistemológico: objetivismo, relativismo y constructivismo.

La maestría clínica sería aquel desempeño profesional que se produce en el contexto de unas creencias epistemológicas constructivistas. Pero veamos cada una de ellas.

(1) Creeencias epistemológicas objetivistas: la literatura las identifica como las menos sofisticadas.

+ Se trata de profesionales sanitarios que son rígidos en la utilización de las evidencias o en las indicaciones clínicas ya que consideran que las evidencias y/o la experiencia del experto son las únicas respuestas a los problemas clínicos.

+ Son profesionales que, con el tiempo, tienen tendencia a actuar con escasa autocrítica y excesiva confianza.

+ Suelen tener un enfoque dilemático en la solución de problemas (hay una única respuesta correcta y es la que dice la evidencia, los expertos o la que «está indicada»).

+ Normalmente rechazan los aspectos contextuales, no biológicos, por considerarlos ruido informativo y potencial fuente de sesgos.

+ No buscan formación continuada (creen que no tienen nada que aprender) y

+ Establecen estilos de relación clínica paternalista y autoritaria.

(2) Unas creencias epistemológicas relativistas serían algo más sofisticadas. Son profesionales que:

+ Aceptan la diversidad de enfoques existentes aunque tienen dificultad para determinar cuál es el más adecuado.

+ Sus decisiones, debido a ello, suelen ser poco consistentes, con dos subtipos: tecnicistas (sin compromiso con las necesidades globales de los enfermos; informan de riesgos y beneficios de manera técnica y dejan solo al enfermo con la decisión) y complacientes (aceptan acríticamente las peticiones de los enfermos porque «todo vale»). 

(3) Las creencias epistemológicas constructivistas son las más sofisticadas según la bibliografía y, teóricamente, las vinculadas con un desempeño que hemos llamado arte o maestría clínica.

+ Los constructivistas son profesionales flexibles en la utilización de las evidencias, las indicaciones clínicas o los principios morales. Es decir, asumen que estas directrices son criterios importantes a tener en cuenta pero no determinantes de las decisiones finales.

+ Hay en todo momento una conciencia de la complejidad y la irrepetibilidad de las situaciones clínicas, por lo que son profesionales que actúan siempre con prudencia, mantienen las decisiones abiertas y asumen sus inevitables propios sesgos y limitaciones. 

+ Consideran siempre los aspectos no biológicos y contextuales de los casos como elementos decisionales fundamentales ya que no creen que el conocimiento científico sea capaz de definir completamente las variables que han de considerarse en las decisiones prácticas de la clínica.

+ Tienen un enfoque problemático ante los retos de la asistencia: son posibles varias decisiones correctas para los problemas de los enfermos. 

+ Consideran fuertemente la necesidad del aprendizaje continuo

+ Establecen relaciones clínicas deliberativas, prestando máxima atención a los procesos interpersonales y comunicativos mediante los que se explicitan y clarifican valores, perspectivas y creencias en salud para tomar decisiones compartidas.

¿Cómo adquirimos las creencias epistemológicas?

Pues, en nuestro actual contexto de enseñanza y aprendizaje, centrado en el conocimiento informacional, no lo sabemos. Es casi una lotería.

La teoría dice que las creencias epistemológicas son fruto de la experiencia personal (que empieza en la infancia cuando hacemos inferencias causales simples que llamamos «de sentido común») y el contexto cultural o social (a través de procesos no explícitos de esquematización, naturalización e interiorización).

El tercer origen de las creencias epistemológicas sería el académico. Desde luego la manera de enseñar ciencia determina en gran medida las creencias que desarrollaremos acerca del conocimiento. Arriba podemos ver algunas concepciones inadecuadas que se generan debido a los actuales procesos de enseñanza y aprendizaje en ciencia: empírico-inductivistas, ateóricas, rígidas, aproblemáticas, ahistóricas, exclusivamente analíticas, acumulativas, elitistas y descontextualizadas.

La educación de la ciencia, en la actualidad, es una inductora de racionalidad muy poco eficaz; tiende a fijar creencias poco sofisticadas, normalmente objetivistas. Se acaba manejando una ciencia intuitiva muy difícil de modificar (ver arriba sus componentes) y que aleja a los profesionales sanitarios de las creencias epistemológicas más sofisticadas, necesarias para poder acceder a la maestría clínica.

¿Cómo son las creencias epistemológicas de los médicos?

Pasé una herramienta, adaptada al contexto médico, validada en el contexto del profesorado, diseñada para evaluar las creencias epistemológicas (ver arriba una muestra de algunos ítems)

 

En la muestra que analicé en mi tesis doctoral, las creencias epistemológicas de los profesionales con más de 10 años de experiencia clínica estaban mayoritariamente poco desarrolladas: eran objetivistas (30%) o relativistas (15%). Tan solo un 30% eran constructivistas. El resto tenían creencias inespecíficas o no homogéneas (las llamé pluripotenciales por no estar, probablemente, fijadas y existir posibilidades de cambio)

Por contra, entre los médicos jóvenes (casi todos R1 de familia) la mayoría de las creencias eran pluripotenciales y, para mi sorpresa, ya había un grupo notable de constructivistas entre ellos.

¿Qué quiere decir esto?

Dada la metodología pragmática de selección de la muestra, mis conclusiones ante estos datos solo podían ser dos interrogantes:

(1) ¿Es posible que el actual modelo de formación especializada genere unas creencias que impidan que la experiencia sea un grado?: entre los médicos con experiencia hay un 45% de creencias epistemológicas que podrían considerarse inmaduras o regresivas y, por tanto, alejadas de las que hemos vinculado con la maestría clínica. ¿La experiencia deforma?

(2) ¿Es posible que debido a la ineficacia epistémica del actual modelo de formación especializada tengamos que aceptar que el buen profesional sanitario nace, no se hace?: entre los médicos jóvenes había un 20% con las características intelectuales y emocionales necesarias para tener maestría clínica por ser constructivistas; llegaban a la formación especializada siendo buenos pensadores.

En mi opinión, esto implica la necesidad de repensar en profundidad qué estamos haciendo en la formación especializada y cómo romper con la condena epistémica que implica hoy en día la experiencia clínica: una fábrica de zoquetes (con perdón)

¿Cómo podríamos modificar las creencias epistemológicas y hacerlas evolucionar?

Si nos tomáramos la formación de los profesionales sanitarios en serio deberíamos intentar generar un contexto formativo válido para desarrollar creencias epistemológicas maduras durante los años de residencia.

Para llegar a la maestría clínica es necesario que los profesionales en formación:

(1) Sepan comparar, diferenciar y discernir el ámbito de aplicación de los diferentes modelos y teorías explicativas de la realidad clínica y rechacen la idea vigente de que aprender es un proceso de adquisición de saberes verdaderos y absolutos (la MBE)

(2) Vean la ciencia biomédica como un proceso cultural e históricamente condicionado y no como un producto que se va acumulando.

(3) Entiendan que el aprendizaje de la práctica profesional sanitaria requiere la integración de las creencias epistemológicas objetivistas, intuitivas e inconscientes -pero altamente eficaces- con creencias más sofisticadas o constructivistas. La clave es su activación estratégica según sea la tarea.

(4) No se trata de que los médicos cambien sus creencias acerca de la evidencia, el método científico o la observación sino de que comprendan por qué a veces fallan y que, en su caso, deben disponer de otros modelos más complejos y estructurados que les permitan ir más allá de sus creencias más primarias.

(5) Algunos modelos de práctica médica pueden estar basados en creencias epistemológicas poco sofisticadas; no vamos a lograr superarlos pretendiendo cambiarlos directamente, sino, más bien, reconstruyéndolos, dándoles otro significado en el marco de un nuevo modelo de práctica profesional más complejo (el construccionismo), con mayor capacidad explicativa o potencia representacional.

Las esferas de la incertidumbre

Cambiar de creencias epistemológicas no es fácil ya que, de producirse, estos cambios no son estrictamente racionales sino emocionales: pasar de la seguridad de lo conocido a lo desconocido e incontrolado. Reestructurar creencias tiene, sin duda, un importante coste emocional… Es mucho más seguro ser objetivista que constructivista. Tener que poner en duda las ideas de uno mismo obliga a enfrentarse a niveles de incertidumbre normalmente no identificados.

Es decir, para cambiar de creencias hemos de ser conscientes de la irremediable incertidumbre. 

Por eso, la incapacidad para señalar incertidumbres distintas a la informacional por parte del 100% de los asistentes a los talleres habla de un problema importante en medicina.

El resto del taller lo dediqué a explorar los diferentes tipos de incertidumbre que ahora solo voy a enumerar. 

 

 

Ya hemos señalado la (1) incertidumbre informacional, la única identificada en los talleres, con sus tres subtipos: incertidumbre técnica (no existe conocimiento científico); incertidumbre personal (existe el conocimiento pero no lo tengo) e incertidumbre inter-personal (es la relacionada con la dificultad para conocer los deseos, expectativas y valores de los enfermos)

Pero existe también la (2) incertidumbre estructural con tres subtipos: aquella incertidumbre relacionada con aceptar los límites de conocimiento (incertidumbre epistémica), aceptar la escasa fiabilidad del conocimiento científico debido al contexto comercial dominante de los procesos de I+D y gobierno del conocimiento (incertidumbre instrumental) y aceptar la incertidumbre que existe al trasladar el conocimiento científico a los casos particulares (incertidumbre traslacional)

Hay otro tipo de incertidumbre, (3) la incertidumbre intrínseca, que es la que se deriva de desconocer que nuestro conocimiento actual está basado en un modelo de ciencia reduccionista, simplificador, de causalidad lineal y rigor basado en la cuantificación numérica y estadística. Este paradigma reduccionista ilustrado está mostrando señales de agotamiento por lo que hemos de comenzar a introducir la comprensión de lo que implica asumir el nuevo holismo postgenómico. Este desconocimiento produce dificultades para entender la complejidad de los procesos emergentes que son la salud y la enfermedad.

Por último, la (4) incertidumbre cognitiva señala nuestro desconocimiento acerca de la fragilidad de nuestras herramientas cognitivas, con fenómenos tan bien descritos como la fantasía de control, la ilusión terapéutica o los cientos de sesgos y heurísticos que se activan en los procesos decisionales clínicos.

Abel Novoa es presidente de NoGracias