Coch-pharm Collaboration. Por Tom Jefferson

 

https://blogs.bmj.com/bmj/2018/11/12/tom-jefferson-cochrane-pharma-good-turn/

No sabemos cómo vio la industria farmacéutica el nacimiento de la Colaboración Cochrane, pero podemos estar bastante seguros de que hoy, si pudiéramos verla, seguramente está sonriendo. Esto es consecuencia de la evolución histórica de Cochrane y el tipo de producción científica que ha realizado en las últimas dos décadas.

Desde el inicio de Cochrane, sus revisiones se han centrado en los ensayos controlados aleatorizados (ECAs). La mayoría de las revisiones sistemáticas en medicina utilizan los ECAs como pruebas básicas. Pero en la última década (desde que ClinicalTrials.gov comenzó a exigir a los investigadores que informasen de los resultados de los ensayos en virtud de la Food and Drug Administration Amendments Act of 2007) el énfasis ha cambiado para incluir los registros de los ECAs (información regulatoria) como una fuente de datos.

Al mismo tiempo, también hemos sido conscientes de las pruebas que evidencian la presencia de distorsiones y vacíos en la base del conocimiento que proporcionaban los ensayos clínicos desarrollados por las farmacéuticas y publicados en las revistas científicas. Estas distorsiones se agruparon bajo el nombre de sesgo de información (reporting bias), e incluía su distorsión más notoria: el sesgo de publicación (publication bias).

Lo cierto es que Cochrane produce revisiones de intervenciones farmacéuticas basadas en artículos de revistas que probablemente no son fiables; a pesar de ello, este conocimiento sesgado se sintetiza y se distribuyen bajo el prestigioso nombre de la organización Cochrane.

Aunque los revisores Cochrane, de buena fe, evalúan las publicaciones que informan de los ensayos, lo cierto es que es imposible identificar distorsiones sutiles, discrepancias e información que está ausente, solo leyendo en una revista un artículo de 10 páginas que representa la síntesis de decenas de miles de páginas de datos clínicos. La cantidad de detalles sobre la intervención y sus comparadores que están disponibles en los informes de estudios clínicos (clinical study reports), y que permiten una buena comprensión del valor de una intervención, simplemente no se ofrecen en estas publicaciones. Además, la selección de la información que se publica no pretende proteger la salud pública sino simplemente de vender medicamentos. Esta es la razón por la que la industria paga la realización de ensayos clínicos.

El resultado es que es probable que, en la actualidad, las revisiones Cochrane estén publicando y amplificando los efectos del sesgo. Este riesgo podría ser minimizado si los revisores Cochrane accedieran a las fuentes alternativas de pruebas, como los datos regulatorios. Sin embargo, a pesar de que somos conscientes del problema desde hace más de una década, Cochrane nunca ha presionado para que sus revisiones tengan en cuenta estos datos tan informativos.

Una encuesta de autores Cochrane publicada a principios de este año encontró que menos del 15% de ellos habían incorporado datos regulatorios en sus revisiones.

A medida que Cochrane ha ido evolucionando, una de las consecuencias de su enfoque centrado en los ECAs ha sido la creación de una panoplia de guías de calidad para la presentación de informes, listas de verificación y herramientas de evaluación metodológica de los ECAs, que posteriormente se ampliaron a los estudios observacionales y a otros tipos de estudios.

Quizá los más famosos de ellos son los criterios CONSORT y la propia herramienta de riesgo de sesgo de Cochrane. Éstas herramientas han sido escritas principalmente por investigadores de la Cochrane o que estaban inspirados por su ética y están centrado en la evaluación de la calidad de las publicaciones en las revistas.

Había muy buenas razones para intentar estandarizar el contenido de los artículos sobre los ensayos clínicos de las revistas científicas, como cualquier conocedor de lo que pasaba en la era preCONSORT sabe.

Sin embargo, este esfuerzo tenía un lado oscuro. Al proporcionar una hoja de ruta de lo que debía incluirse en lo que se publicaba en una una revista y cómo iba a ser evaluada esta información, hemos facilitado en gran medida que los escritores sepan qué hacer para conseguir que su texto sea aceptado para su publicación. «Dime qué vas a evaluar y me aseguraré de que esté ahí.»

Dadas las limitaciones de espacio que existe en las revistas, no es posible que sean capaces de informar adecuadamente de los detalles necesarios para comprender y evaluar el esfuerzo tan complejo que supone un ensayo clínico. Esto unido a la falta de desarrollo del proceso de revisión por pares puede suponer que un artículo formalmente impecable pueda estar omitiendo algunos de los detalles más importantes. También puede que el artículo informe deficientemente o, no informe en absoluto, de los daños de las intervenciones y aún así sea publicado por una revista importante. La ironía aquí es que los mismos investigadores que, a lo largo de estos años, han trabajado para identificar o minimizar los efectos de los sesgos han acabado por proporcionar soluciones «a medida» para introducirlos sin que sean detectados.

Otro problema es el tiempo transcurrido entre la salida al mercado de un fármaco y la publicación de una revisión Cochrane. Estas revisiones suelen aparecer años después de la introducción del medicamento, lo que hace que su relevancia para la toma de decisiones sea discutible. Tal vez, por esta razón, la lista de los principales cambios retroactivos en las directrices debidas a los resultados de una revisión Cochrane es tan pequeña. Incluso si Cochrane publica una revisión que es crítica con una intervención, esta recomendación suele llegar demasiado tarde para cambiar la toma de decisiones.

Por último, pero no menos importante, los acontecimientos recientes han demostrado que Cochrane está dispuesta a expulsar de sus filas a un vocal crítico con la industria a pesar de la reacción predecible y sostenida que se iba a producir. Los hechos han demostrado cómo la organización promueve una falsa pluralidad cuando en realidad la información está cada vez más controlada. Este control informativo es una de las característica del funcionamiento de la industria farmacéutica.

En el momento actual, Cochrane está siendo de mucha utilidad a la industria al haber establecido la hoja de ruta para la publicación de ensayos comerciales y, posteriormente, amplificar los efectos de sus segos mediante la inclusión de estos ensayos comerciales, con demasiada facilidad, en sus revisiones sistemáticas.

El hecho de que Cochrane no haya presionado de forma oficial y activa para que sea obligatorio permitir el libre acceso a los datos regulatorios de los ensayos clínicos y que éstos datos sean incluidos en sus revisiones de manera sistemática; o para que se aborde de forma coherente y decisiva la deficiente información acerca de los daños de los medicamentos y tecnologías que se comunican en los artículos científicos, alinea, ya sea de manera deliberada o involuntaria, a la organización con los objetivos de la industria. 

Tom Jefferson, investigador honorario, Centro de Medicina Basada en la Evidencia, Oxford.