A propósito de la controversia en las redes por un texto que escribí hace unos meses titulado «Esbozos de complejidad: Por qué los profesionales de la salud no deberían estudiar ciencias básicas» repaso un artículo del filósofo de la ciencia argentino Mario Bunge titulado «Acción» que se encuentra en la estupenda recopilación editada por Karl Mitcham y Robert Makey «Filosofía y tecnología»
En mi texto, reflexionaba alrededor de la propuesta de Vinay Prasad y Adam Cifu de reducir la formación básica de la carrera de medicina (física, química, biología, fisiología y fisiopatología..) por transmitir una idea simplista y reduccionista de la biología humana:
«Entrenamos a nuestros estudiantes en el reduccionismo y no en el empirismo. Por eso, los alumnos acaban creyendo que los medicamentos funcionan gracias a los mecanismos básicos sobre los que parece que actúan. Y eso no es cierto.»
Y continuaban:
«La ciencia básica no es lo primero que deben aprender los estudiantes. La primacía que se le da a estas materias explica que a los cardiólogos les cueste aceptar que reducir el colesterol en prevención primaria no salva vidas o a los traumatólogos que operar meniscos dañados por los años tiene los mismos resultados que no hacerlo. Esos estudiantes se convierten en médicos que piensan: “¿Cómo puede este estudio empírico contradecir el mecanismo básico?”. La realidad es que el organismo humano es tan complejo y nuestra comprensión sobre su funcionamiento tan escasa que con demasiada frecuencia pensamos que funciona lo que realmente no funciona”
Para concluir que la teoría científica es muy poco útil para la medicina clínica:
«Los tradicionales estudios preclínicos deberían desaparecer para que los alumnos aprendieran a enfrentarse a los enfermos desde la experiencia empírica más que desde la teoría científica»
Por «experiencia empírica» se refieren Prasad y Cifu a actuar considerando, con las debidas precauciones, las conclusiones que puedan extraerse de ensayos clínicos bien diseñados o estudios epidemiológicos sólidos.
Los profesionales sanitarios ¿somos empiristas pero no científicos?
Seré extremo en esta afirmación: el conocimiento científico es para los profesionales sanitarios una curiosidad mayoritariamente irrelevante y potencialmente generador de sesgos en los procesos de toma de decisiones clínicas.
Me explicaré utilizando el mencionado texto de Mario Bunge
Los ensayos clínicos o los estudios epidemiológicos no son conocimiento científico, en sentido estricto, sino tecnológico. Su orientación es práctica, no cognoscitiva:
«Consideradas desde el punto de vista práctico, las teorías tecnológicas son más ricas que las teorías científicas en el sentido de que -lejos de limitarse a dar cuenta de lo que puede ocurrir, ocurre, ocurrió u ocurrirá, sin tener en cuenta lo que hace el que toma decisiones- ellas se ocupan de averiguar lo que hay que hacer para conseguir, evitar o simplemente cambiar el ritmo de los acontecimientos o su desarrollo de un modo predeterminado» (negritas nuestras)
Su orientación práctica es la que, precisamente, empobrece sus bases conceptuales:
«En cambio, desde el punto de vista conceptual, las teorías tecnológicas son claramente más pobres que las de la ciencia pura: son siempre menos profundas, porque el hombre práctico, al qué se dedican, … lo que quiere saber es como puede conseguir que trabajen para él las cosas que se encuentran a su alcance, y no como son realmente las cosas de cualquier clase. Así, por ejemplo, el especialista de electrónica no necesita preocuparse de las dificultades de las teorías cuánticas del electrón» (negritas nuestras)
Los ensayos clínicos actúan con un sistema de caja negra, es decir, solo consideran «variables externas»: inputs y outputs, ignorando los demás niveles intermedios. Por ejemplo, un ensayo clínico quiere saber si es útil un analgésico para quitar el dolor: para ello controla la intervención y sus resultados pero no le interesa (mejor dicho, es irrelevante desde el punto de vista de la acción) saber qué pasa en medio, es decir, qué fenómenos fisiológicos producen la analgesia. De hecho, con muchos medicamentos (por ejemplo, antidepresivos o neurolépticos), desconocemos las razones de sus efectos clínicos.
Es cierto que para plantear el ensayo clínico del analgésico hace falta que los investigadores utilicen determinados «fragmentos» de la teoría científica (la que hay detrás de la fisiopatología del dolor) pero estos fragmentos de teoría científica no son «toda la teoría» ya que, a la vez, en el diseño del estudio, se ignorarán «todas las micropropiedades que no se manifiesten de modo apreciable» en el fenómeno de la analgesia.
Es decir, el ensayo clínico, que es conocimiento tecnológico, utiliza el conocimiento científico ocasionalmente (por ejemplo, para satisfacer el criterio de plausibilidad), pero siempre de manera superficial e, inevitablemente, empobreciéndolo.
La razón es económica: el investigador clínico necesita conocimiento de gran eficiencia, es decir, con «una razón input / output elevada». Y los ensayos clínicos «dan mucho por poco», o sea, dan resultados a pesar de tener una teoría científica detrás muy pobre. Los ensayos clínicos producen un conocimiento «menos verdadero», más simple, pero, a la vez, más eficiente, más útil, desde el punto de vista práctico, que el conocimiento científico.
Bunge lo dice claramente:
«La verdad profunda y precisa, que es un desideratum de la investigación científica pura, no es económica»
El bajo coste de los ensayos clínicos (en el sentido de la poca cantidad de teoría científica que necesitan para ser planteados) compensa su baja calidad.
De hecho, necesitan tan poca teoría científica que ésta podría ser incluso falsa y, aun así, el ensayo clínico demostrar efectividad.
¿Cómo es posible?
Hay varias razones, pero la más importante es que toda teoría, aunque globalmente falsa, puede tener algún enunciado verdadero que es el que tiene capacidad de ser efectivo:
«Una teoría puede contener un gramo de verdad que sea lo único utilizado en las aplicaciones de la teoría. En realidad, una teoría es un sistema de hipótesis, y basta con que sean verdaderas o aproximadamente verdaderas unas pocas de ellas para acarrear consecuencias adecuadas, siempre que los ingredientes falsos sean prácticamente inocuos»
Y pone dos ejemplos:
«Por ejemplo, es posible fabricar un acero excelente combinando exorcismos mágicos con las operaciones prescritas por esa técnica; también es posible mejorar la condición de los neuróticos por medio del chamanismo, mientras se combinen con él otros medios realmente eficaces»
Esta paradoja epistémica es compartida por las «pseudociencias» y la «mala ciencia»: tanto unas como otras pueden ser efectivas a pesar de que sus bases conceptuales sean erróneas. La homeopatía funciona porque se aprovecha de la efectividad que procura una entrevista clínica terapéutica y el efecto placebo (tiene «gramos de verdad» en una teoría globalmente falsa). Un ensayo clínico donde «se tortura la p», sobre todo con medicamentos preventivos, se aprovecha de la falacia ecológica (la caja negra tiene «tantas cosas dentro» que es imposible realizar atribuciones causales relevantes clínicamente por más que se demuestre correlación estadística).
Que funcione no significa que sea verdadero.
Bunge lo dice de otra manera:
«La práctica no tiene ninguna fuerza convalidadora; solo la investigación pura puede estimar el valor veritativo de las teorías»
Esta es la razón por la que las teorías científicas, las ciencias básicas, son inútiles y, diría, peligrosas para los profesionales sanitarios y su enseñanza no debería ser, en absoluto, una prioridad, como ocurre en la actualidad.
Las ciencias básicas son inútiles porque ni las decisiones clínicas requieren una comprensión profunda ni las intervenciones efectivas están basadas en un conocimiento básico científico. Como dice Bunge, a los profesionales prácticos, como los sanitarios, les «interesa conseguir cosas, no una comprensión más profunda de ellas»
Las ciencias básicas son también peligrosas porque trasmiten una falsa idea de coherencia y seguridad. De hecho, es muy frecuente la utilización comercial de la ciencia básica por parte de los laboratorios: nos venden los medicamentos con bonitos gráficos que explican el mecanismo fisiológico que, no es que sea mentira, sino que, sencillamente, no es explicativo del efecto clínico del fármaco.
La paradoja entre conocimiento científico y técnico en medicina es muy similar a la que existe entre el conocimiento teórico y práctico. Saber tomar decisiones en medicina no es lo mismo que saber de medicina.
Tener conocimiento teórico (hablamos, por ejemplo, de «saberse los protocolos» para una determinada patología) y saber-hacer no son lo mismo:
«Es falso que el conocimiento sea idéntico con el saber-hacer. La verdad es más bien esta: el conocimiento mejora considerablemente las posibilidades del hacer lo correcto, y el hacer puede llevar a un mejor conocimiento, no porque la acción sea conocimiento, sino porque, en cabezas inquisitivas, la acción puede impulsar el planteamiento de problemas»
Es decir, ¿hay que tener conocimiento teórico? Por supuesto (siempre que este conocimiento tenga una mínima calidad que, como sabemos, no es lo que está pasando en este momento). ¿Es suficiente para buenas decisiones clínicas? En absoluto.
La medicina es una práctica y, sin duda, es una práctica racional, pero no porque esté basada en conocimiento científico sino en «conocimiento relevante» utilizado lógicamente en un sistema medios-fines:
«Un acto puede considerarse racional si (1) es máximamente adecuado a un objetivo previamente puesto y (2) el objetivo y los medios para conseguirlo se han escogido o realizado mediante el uso consciente del mejor conocimiento relevante disponible» (negritas nuestras)
Bunge define conocimiento relevante como aquel que se encuentra «en cualquier tramo del amplio espectro encerrado por los límites del conocimiento común y el conocimiento científico».
Con cada enfermo, el conocimiento relevante es diferente. Las evidencias (el conocimiento teórico) que necesitamos para un grupo de pacientes con la misma enfermedad pueden ser las mismas pero las decisiones muy diferentes.
Por eso la investigación en variabilidad tiene limitaciones epistémicas muy importantes y nunca debe aplicarse a enfermos individuales. Los estudios sobre la variabilidad de la práctica clínica solo otorgan conclusiones poblacionales. La variabilidad claramente «mala» es la que tiene que ver con el diferente acceso a los servicios.
¡Cuidado! porque los estudios de variabilidad son otro de los caballos de Troya epistémicos (como las ciencias básicas) que la industria introduce en la racionalidad clínica.
http://www.nogracias.eu/2018/09/30/afecta-la-mbe-al-juicio-clinico-del-no-sin-evidencias-al-no-solo-evidencias-abel-novoa/
La industria vende estandarización. La MBE vende estandarización. Pero, la clínica necesita individualización (de esto escribimos hace poco).
¿Por qué esta atracción por la MBE de los profesionales sanitarios?
Bunge también lo explica:
«La identificación del conocimiento teórico con la práctica no se debe solo a un fallo en el análisis de ambos sino también al legítimo deseo de evitar los dos extremos constituidos por la teoría especulativa y la acción ciega»
http://www.nogracias.eu/2018/10/31/las-esferas-la-incertidumbre-la-clinica-apuntes-taller-epistemologia-abel-novoa/
Evitar estos dos extremos (teoría especulativa y acción ciega) es lo que se ha llamado en medicina, el «arte» o la «maestría». Desde mi punto de vista algo que hoy en día es casi mágico porque los procesos formativos no lo abordan. Pero el arte clínico no es ni magia ni mito: es epistemología práctica y razonamiento clínico
Donald Shon lo llamaría epistemología de la práctica o práctica reflexiva.
Por eso, como Prasad y Cifu, yo pido menos ciencias básicas en los procesos formativos de los profesionales de la salud y más epistemología de la práctica, razonamiento clínico y fundamentos de práctica reflexiva
Por terminar con el maestro Mario Bunge:
«La doctrina de que la práctica es la piedra de toque de la teoría se basa en una incomprensión de la práctica y de la teoría, en una confusión entre la práctica y el experimento y en una confusión análoga entre la regla y la teoría. La pregunta «¿funciona?», que es pertinente respecto de cosas y reglas, no lo es respecto de teorías»
Abel Novoa es médico de familia y presidente de NoGracias
¿Es excesiva la carga de ciencias básicas en algunos planes de estudios de Medicina?. Quizá. Y sin embargo, la medicina sólo empezó a avanzar realmente de la mano de las ciencias básicas. Desligarla de ellas sería convertirla en un empirismo de ensayo y error a ciegas.
Creo que en la práctica ciertos conocimientos de esas ciencias básicas pueden ayudar a diferenciar lo que es charlatanería sin base alguna de lo que puede ser plausible. Ayudan a poder ser críticos (siempre que el profesional quiera hacer el esfuerzo de serlo).
De acuerdo en que se espera que el profesional quiera hacer el esfuerzo de ser crítico. Pero sucede, a veces, que el esfuerzo requerido para hacerlo bien es mayor del previsto inicialmente. Hay que andar más y durante más tiempo para llegar.
A veces, diferenciar «charlatanería de lo que puede ser plausible» obliga en medicina a integrar variables de la salud, la enfermedad, la curación y el ejercicio médico que tanto el reduccionismo como el mecanicismo (principales ejes en los que las «ciencias básicas» pueden aplicarse) prefieren ignorar; que rara vez, aún queriéndolo, pueden manejar adecuadamente. Para no hablar ya de influir acertadamente y con eficacia clínica en su compleja integración.
Lo que parece real al menos ha de ser (provisionalmente) posible, le parezca bien o mal a la «ciencia» y a sus activistas. Por otra parte, lo plausible puede ser perfectamente falso, prescindible o irrelevante en medicina práctica. De hecho, a menudo lo es. Que un fenómeno en medicina sea «plausible» o no dependerá de la habilidad del conocimiento en general (no solo de las «ciencias básicas») para determinar su plausibilidad. Que sea plausible, no que sea real.
Entretanto, pongamos el aparente fenómeno (pongamos por caso, terapéutico) en la cuarentena de un conveniente y sano escepticismo, no del manoseado, comercial e ideológicamente interesado pseudoescepticismo. Pero ¿debemos etiquetar como «charlatanería» lo posiblemente, aparentemente real solo porque las «ciencias básicas» no le reconocen «base alguna», y echar ambos a la hoguera, el fenómeno «no plausible» y su postulante? Espero que no nos despistemos hasta ese punto.
Empirismo no es (o no es solo) «ensayo y error a ciegas». La historia de la medicina es de principio a fin medicina empírica y medicina racional tirando del carro, avanzando juntas, a veces en forma complementaria, otras secuencial. Lo es desde muchísimo antes de las «ciencias básicas», de la MBE y de cualquier forma que adopte la racionalidad en cada época, que ayudan, sí, pero no deben sustituir al buen criterio médico. Algo más complejo que las básicas ciencias.
A pesar de lo mucho que aprecio al Dr Prasad (hematólogo como yo), no deja de sorprenderme sus afirmaciones. Es más, no acabo de entender que sus afirmciones se tomen de manera acientífica y descontextualizada, igual que las reflexiones del Sr Bunge. Ninguno de los dos parece tener en cuenta las circunstancias en las que se estudia medicina, lo que se estudia en cada país, y todavía menos lo que hace cada especialista en su práctica clínica. Y citarlos así, menos aún.
Ignorar que la medicina empezó a mejorar y tener resultados reales cuando se empezó a relacionar con las ciencias básicas es absurdo. ¿Que no hay que ser el que más sabe de esto? OK. Pero no se aclara hasta qué punto hay que saber y no saber. Por ejemplo, si hemos de poder diferenciar el conocimiento de la propaganda de la industria, algo de estadísticia y método científico tenemos que saber. Si el Dr Prasad es hematólogo y trata linfomas, algo sabrá del funcionamiento del ADN, de la oncogéneis, y de los fármacos que utiliza, digo yo.
Ignorar esto es hacer experimientos con gaseosa. Sabemos que la práctica médica en Argentina, Uruguay o España o USA tienen que ver lo que un huevo y una castaña. La formación médica, los formadores, el ejercicio de la medicina no son ni aparentemente iguales. Y además, existen multiples condicionantes para la actuación con los pacientes. Pensemos en USA y su peculiar sistema sanitario. Pensemos en los países que carecen de un sistema trasfusional suficiente como Argentina. Pensemos en las distintas politicas de salud pública. Pensemos en los médicos cuyo objetivo parece ser el estar en la palestra.
Por otra parte, ya está bien de calificar a los médicos de ignorantes que se someten al diktat de la industria, o incapaces de diferenciar su mano derecha de la izquierda, o que son unos corruptos que comen de la mano de la industria. En realidad, la gente va haciendo lo que puede, estudiando y peleando por sus pacientes. No creo que nadie afirme, con o sin epistemiologia, que los pacientes van ahora peor que hace 25 años que llevo en la hematología. ¿O es que esta constatación científica no vale?. No entiendo que se critique a los médicos como gente acrítica y que se desentiende de las consecuencia de sus actos. Es el peor piropo que nos pueden hacer. Y encima es mentira.
El asunto es que al final, con tanta epistemiología no se dice lo que se debiera o no hacer, no en el aire sino en las circunstancias reales de cada lugar.
Si esta es la forma de mejorar el ejercicio de la medicina, mal vamos.
Se cita en esta entrada a un “experto en ciencias físico-matemáticas y profesor en Lógica y Metafísica”, según Wikipedia. Con un grado en PhD pero, al parecer, con escasa, si alguna, experiencia continuada en medicina clínica. Favorito entre supremacistas de la ciencia, es referente diríase obligado en el movimiento pseudo-escéptico. Personalmente, encuentro afirmaciones del Sr. Bunge tan genéricas e inespecíficas que podrían apoyar casi cualquier argumento… “científico”, claro. Pero no soy quién para valorarlas en su “cientificidad”. Como médico, en mi opinión aportan poco (si algo) a la medicina práctica.
Pero, con independencia de los méritos formales del citado, la cuestión que ahora interesa es otra. Una vez que los propios médicos vamos asumiendo y recuperando un espacio, una iniciativa (en consecuencia, unas crecientes responsabilidad y autoridad) en el estudio de la epistemología, del empirismo, de la racionalidad, de la ciencia y del arte de nuestro quehacer profesional, de analizar e integrar, en definitiva, toda la complejidad de nuestra profesión, la “ciencia” poco más pinta que ser un referente para la medicina. Digno y necesario, pero ni el único ni, de lejos, el más importante. Definitivamente, uno no legitimado para someter el ejercicio médico a sus dictados, limitaciones bandazos y corruptelas. En esto, convenimos con la línea editorial del blog.
Diferimos en el “tratamiento epistémico” indiscriminado aplicado a las “pseudociencias», si como “pseudociencias” hemos de entender lo que los referidos supremacistas “entienden” (Observatorio dixit) y van consiguiendo incrustar, tanto en la opinión como en el imaginario públicos: todo ejercicio médico “no científico”. Porque, a veces, “pseudociencia” no es ni falsa ciencia ni “mala ciencia”. Es insuficiente ciencia, ya sea por falta de recursos destinados a su estudio o por escasa voluntad de hacerlo, o por una, en ocasiones, desesperante mezcla de ambas. Expurgándola de todo elemento comercial abusivo, de las desviaciones de la teoría y práctica ortodoxas de cada una de tales técnicas, del intrusismo profesional, etc., etc., lo que hacen algunos médicos honestos en ejercicio no convencional no es “pseudo-terapia”, sino terapia sin suficiente “evidencia” científica, cierto, pero con suficiente base empírica y racional como para ofrecerlo a sus pacientes con todas las garantías y prevenciones precisas. No se sostiene ya la pretensión de establecer como verdad establecida la “evidencia de la ausencia” donde solo hay (de momento) ausencia de/insuficiente evidencia. Nos guste o no, desconocemos hoy a ciencia cierta si, por poner un ejemplo, la homeopatía funciona SOLO “porque se aprovecha de la efectividad que procura una entrevista clínica terapéutica y el efecto placebo”. Lo mismo respecto al naturismo médico, etc.
No es lugar para abordar un asunto igualmente complejo, que se resiste (y se resistirá) a desaparecer por la sola decisión de quienes unilateralmente han sentenciado su eliminación apelando a la “ley suprema”: la ciencia. Baste señalar ahora que algunas de las llamadas técnicas médicas no convencionales presentan ALGUNOS “fragmentos” (usando la acertada expresión de la entrada) de teoría científica, suficientes como para situarlas al menos al mismo nivel de verosimilitud provisional que otras hipótesis de investigación del ámbito convencional, y a la espera de avanzar en una aceptación o un rechazo suficientemente fundamentados. Algunos de tales “fragmentos”, que están en la base doctrinal de algunas prácticas del ejercicio médico no convencional en su aplicación seria, rigurosa, no comercialmente orientada, son:
– considerar en el proceso asistencial los recursos curativos movilizados por el paciente, a veces para apoyarlos y fortalecerlos, no siempre para suprimirlos;
– individualizar los tratamientos a cada paciente más allá del estandarizado por su diagnóstico nosográfico, ajustándolo a susceptibilidad y reactividad personales, e incluyendo indefectiblemente sus particularidades psico-emocionales;
– cuando es preciso recurrir a agentes terapéuticos, administrar el mínimo de ellos, en lo posible uno por vez; los complejos de múltiples agentes prosiguen el avance hacia su extinción: ni los presuntamente “homeopáticos” tienen fundamento incluso dentro de su propia teoría;
– minimizar la dependencia, la yatrogenia… de una medicalización excesiva mediante el fortalecimiento de la salud con hábitos saludables, exposición controlada a los elementos, el ejercicio, el equilibrio psico-emocional, etc., etc., antes y después de meramente “tratar la enfermedad” cuando ésta se presenta.
Etc., etc., etc.
A menudo, el radical, ostentoso rechazo de algunas de tales prácticas no convencionales, otro aspecto de la falta de absoluto control del ejercicio médico por parte de la “ciencia”, procede del puro desconocimiento, de la pura malinterpretación del papel de la ciencia en la medicina o de otros intereses no tan “puros”. Pero ya digo que no es lugar.
Gracias y disculpas por la extensión.
Gracias JM e Iñigo por los comentarios. Parten de una premisa que no comparto. La medicina comenzó a mejorar antes de conocer las bases fisiopatológicas de las enfermedades y los tratamientos. James Le Fanu lo cuenta muy bien en su libro imprescindible The Rise And Fall Of Modern Medicine que repasa los descubrimientos clave desde la penicilina al helicobacter pylori. Es historia de la medicina: penicilina, corticoides, clorpromacina, anestésicos, inmunosupresores, primeros quimioterápicos, etc.. fueron hallazgos casuales. De hecho, la explosisión de medicamentos innovadores que se esperaba gracias al conocimiento de las bases científicas de los procesos biológicos humanos (entre otros la genómica) no se ha producido. Cada vez más autores hablan de la crisis de innovación (distinta a la inflación de novedades con poco valor añadido), muy desproporcionada a la inversión. Por ejemplo este Informe de la Fundación Nesta (glosado también por el Lancet), que comentamos hace unas semanas, advertía de la burbuja de la innovación biomédica (http://www.nogracias.eu/2018/08/03/desinflando-la-burbuja-biomedica-causas-consecuencias-apuntes-ministros-novatos-abel-novoa/). Entre sus causas: error en el enfoque metodológico (el modelo clásico ha consistido en la creación de conocimiento básico en biología celular y genómica que después se traduce en el descubrimiento de nuevos medicamentos) o «avances cada vez más residuales» (“ya hemos recogido toda la fruta fácil de alcanzar”). Saludos. Abel Novoa
Dr. Novoa:
La inutilidad de la homeopatía es de naturaleza científica. Antes de que el supuesto «fármaco homeopático» entre en acción en el organismo hay que prepararlo y ello requiere un procedimiento de naturaleza física que consiste en tomar una sustancia, disolverla, diluirla varias veces y añadir la disolución resultante a un excipiente para preparar la píldora homeopática. El simple conocimiento del Principio de Avogadro permite afirmar que disoluciones de concentración 12C llevan a píldoras en las que la probabilidad de encontrar en ellas una sola molécula es nula. Teniendo en cuenta que la inmensa mayor parte de los preparados se hacen con disoluciones más diluidas se podrá concluir que cualquier preparado homeopático solo contiene como ingrediente la NADA más el excipiente. Y ¿como es posible que sigamos discutiendo sobre la posible utilidad de la homeopatía? En el caso del padre de esta, Hahnemann, hay que tener en cuenta que en 1796 se desconocía la naturaleza del átomo y de las moléculas así como el valor del número de Avogadro. Por tanto, Hahnemann ignoraba lo que ahora cualquier estudiante de bachillerato sabe. ¿Y también lo ignoran los homeópatas? Seguro que no pero se refugían en la teoría del Dr. Novoa según la cual la Ciencia no tiene ni siquiera que ser conocida para practicar la Medicina. Así es que basta con argumentar la teoría de la memoria del agua para que todo quede claro. ¿Y quien ha demostrado que tal memoria existe? Bueno, ¡mejor no entremos en cientifismos! Tampoco entremos en los logros que la Homeopatía ha conseguido para curar enfermedades como el cáncer y las muchas plagas que la Medicina científica ha derrotado.
Sr Novoa, mencionar a Mario Bunge en su discurso anticientífico es un sacrilegio. Lea «Las pseudociencias ¡vaya timo! por Mario Bunge – Editorial Laetoli»
Estas son algunas de sus opiniones (https://www.lainsignia.org/2007/enero/cyt_002.htm):
Una seudociencia es un montón de macanas que se vende como ciencia. Ejemplos: alquimia, astrología, caracterología, comunismo científico, creacionismo científico, grafología, ovnilogía, parapsicología y psicoanálisis. Una seudociencia se reconoce por poseer al menos un par de las características siguientes:
-Invoca entes inmateriales o sobrenaturales inaccesibles al examen empírico, tales como fuerza vital, alma, superego, creación divina, destino, memoria colectiva y necesidad histórica.
-Es crédula: no somete sus especulaciones a prueba alguna. Por ejemplo, no hay laboratorios homeopáticos ni psicoanalíticos. Corrección: en la Universidad Duke existió en un tiempo el laboratorio parapsicológico de J. B. Rhine; y en la de París existió el laboratorio homeopático del doctor Benveniste. Pero ambos fueron clausurados cuando se descubrió que habían cometido fraudes.
-Es dogmática: no cambia sus principios cuando fallan ni como resultado de nuevos hallazgos. No busca novedades, sino que queda atada a un cuerpo de creencias. Cuando cambia lo hace solo en detalles y como resultado de disensiones dentro de la grey.
-Rechaza la crítica, matayuyos normal en la actividad científica, alegando que está motivada por dogmatismo o por resistencia psicológica. Recurre pues al argumento ad hominem en lugar del argumento honesto.
-No encuentra ni utiliza leyes generales. Los científicos, en cambio, buscan o usan leyes generales.
-Sus principios son incompatibles con algunos de los principios más seguros de la ciencia. Por ejemplo, la telequinesis contradice el principio de conservación de la energía. Y el concepto de memoria colectiva contradice la perogrullada de que solo un cerebro individual pueden recordar.
Su idea de que la Medicina funciona por otras vias que no tienen que ver con el conocimiento científico debe desarrolarse un poco más. ¿Quiere decir que la interacción entre un fármaco y los sistemas químicos que constituyen cualquier parte de un organismo biológico son de una naturaleza tal que no les son aplicables las leyes físicas y químicas? ¿Estamos volviendo a la energía vital ya superada hace siglos? Su rechazo de la enseñanza científica ¿incluye la de la Bioquímica y Biología Molecular, la Microbiología, la Inmunología, la Neurociencia, etc.?
Saludos
Gracias José Vicente por los comentarios. No apoyo la homeopatía. Mi formación es científica y creo que la biociencia es fundamental para la medicina. Dicho eso creo que es importante conocer el estatuto epistemológico del conocimiento que utilizamos. Y el ensayo clínico es conocimiento tecnológico no científico, en un sentido estricto. Eso he intentado argumentar en la entrada, seguramente con suma torpeza. También creo que el conocimiento básico no es necesario para un clínico porque lo lleva a una sobreconfianza en la comprensión de los fenómenos biológicos. Por supuesto, sí es imprescindible para un investigador. Pero confundir clínica con investigación es un error grave. Gracias. Un saludo
Gracias por suscitar tanta controversia. Por una vez quiero disentir:
«Seré extremo en esta afirmación: el conocimiento científico es para los profesionales sanitarios una curiosidad mayoritariamente irrelevante y potencialmente generador de sesgos en los procesos de toma de decisiones clínicas.»
Yo no sería extremo en eso; el conocimiento científico ha permitido grandes avances en prevención y tratamiento. Otra cosa es que se aplique de manera mesurada, o que ciertos aspectos, de base científica o no, sean objeto de promoción comercial de enfermedades, pruebas diagnósticas y tratamientos.
De mi desacuerdo con tu premisa «extrema» viene mi desacuerdo con el titular. Claro que los ensayos clínicos no «equivalen» a conocimiento científico, pero tenemos decenas de ejemplos relevantes en los que el glorioso invento de la distribución aleatoria puso las cosas en su sitio. Un ejemplo: el tratamiento hormonal sustitutivo (THS) era promovido para prevenir el cáncer, cardiopatías y la demencia, sobre la base de estudios observacionales de dudosa calidad. Sólo cuando se hicieron ensayos clínicos se comprobó que, al contrario, aumentaban el riesgo de cáncer de mama (240.000 víctimas en EEUU, 60.00 en Reino Unido, 17.000 en España, etc., entre los años 1994 y 2004), el de cardiopatía isquémica y el de tromboembolismo, además de empeorar la función cognitiva y dar lugar a más casos de demencia, todo ello a cambio de un modestísimo efecto beneficioso en la prevención de fracturas y el cáncer de colon. Gracias a los EC sabemos que los antiarrítmicos tras un infarto aumentan la mortalidad, si un fármaco es verdaderamente activo en tal o cual infección, etc.
Una paradoja: los EC nos cuentan que los antidepresivos no mejoran la depresión, y sin embargo la industria usa los EC (seleccionados, maquillados, evidentemente tendenciosos a poco que se lean los Métodos) para promover los antidepresivos en el tratamiento de la depresión, y antes los ha usado para obtener su registro ante las agencias reguladoras.
Claro que conocer el ciclo de Krebs no ha servido para orientar un diagnóstico o un tratamiento. Claro que los conocimientos de un médico no deben ser sólo de ciencia básica y de tecnología clínica, y que una utópica remodelación de los estudiosd e medicina debería sacrificar una parte del «conocimiento científico» (que casi nunca lo es) para dar cabida a otros conocimientos. Y luego vendrían las habilidades y las actitudes. Pero de ahí a decir que el conocimiento científico distorsiona…
Dr. Novoa.
Asistí a su intervención en un Seminario en Chile de Médicos Sin Marca el 23 de Noviembre de este año.
Me lleve una muy buena impresión de usted, ya que presentó una postura bastante más moderada, en comparación con el descontrolado fanatismo del Dr. Almonte y col.
Lo que más profundamente me llama la atención de estas nuevas trincheras en contra de la «Perversa y Nefasta influencia de la Industria Farmacéutica», es la escasa capacidad de autocrítica y muy desarrollada habilidad de mirarse el ombligo de quienes propenden estas ideas.
Solo basta decir que al parecer, nadie considera mínimamente importante el tiempo que realmente debería requerirse para realizar una consulta médica a un paciente.
Al parecer los «estudios» y la realidad hablan de que 10 a 15 minutos es suficiente.
Más que Médicos Sin Marca o
No Gracias, deberían nacer desde los propios galenos, iniciativas del tipo «Médicos Sin Reloj».
Talvez el día que usted y sus colegas hagan valer el derecho del paciente a ser escuchado en un consultorio de un área pobre o un Megacentro de salud, será el día que empiecen a bajar los índices de medicación o sobrediagnosticación.
Creo haber leído por ahí que la palabra del médico resulta ser sanadora… que opina usted de eso?.
Dr. Novoa, impulse un cambio en ese sentido y seguro la salud de la sociedad mejorará mucho, mucho más que con las muchas rebuscadas palabras de sus artículos.
Gracias Rafael: los compañeros de Médicos Sin Marca, en mi opinión, están realizando un trabajo espléndido por equilibrado e informado. Creo que no es justo adjetivarlo como fanático. Desde luego lo que usted comenta es totalmente cierto: el tiempo es un factor fundamental y seguro que disminuye el uso de soluciones farmacológicas innecesarias y petición de pruebas complementarias inútiles. Y hay otros muchos aspectos de la práctica asistencial que hay que mejorar como los relacionados con el acceso o el respeto de la autonomía de los enfermos. Pero MSM y NoGracias hemos enfocado prioritariamente nuestro trabajo en los sesgos que introducen las relaciones comerciales en los procesos de toma de decisiones clínicas y la distorsión que la revolución tecnocientífica produce en la investigación biomédica. En NoGracias trabajamos además temas de epistemología (como este texto) y metaciencia. No se puede abordar todo ni tampoco podemos gustar a todo el mundo con nuestra visión. Un saludo
Muchas gracias Dr. Novoa por su pronta respuesta.
En relación al fanatismo, he leido que «se sustenta o caracteriza por cinco principales señas de identidad: el deseo de imponer sus propias ideas, el despreciar a quienes son diferentes, el basarse en una serie de ideas que son incuestionables, el tener una visión “cuadriculada” de las cosas pues todo es blanco o negro, y finalmente el carecer por completo de todo espíritu crítico.»
Si usted lee o escucha varias opiniones vertidas por MSM en medios, verá que al parecer, cumplen con los requisitos para el adjetivo.
Efectivamente no se puede gustar a todo el mundo con su visión, pero entiendo que la idea es «proponer para mejorar, con sentido de realidad».
Por eso se agradece su postura moderada y con los pies en la tierra.
Yo no dudo que el Dr. Almonte quiere un mundo mejor, pero todo Quijote requiere de manera indispensable de un Sancho.
Tal como usted dice, las problemáticas en salud son multidimensionales.
Entonces no se debe demonizar a una Industria y mucho menos desmerecer sus aportes (con respecto a La Farmacéutica).
Los vicios y malas prácticas existen y existirán de la mano de la humanidad, pero es eso lo que se debe corregir.
Todo lo bueno trae consigo algo malo, es la constante busqueda de entropía de los sistemas.
La industria automotriz contamina, pero no veo a nadie queriendo que volvamos a las carretas.
Lo que se hace es regular y normar, no hacer desaparecer la industria.
En esa línea, hay fanatismo Dr. Novoa por parte de MSM, además con una lista interminable de quejas sin propuestas de solución equilibradas.
De hecho sorprende que en todo su discurso MSM no mencione si quiera el seguimiento de terapia, por ejemplo.
El fin es noble, pero sin una discusión real y que permita a la contraparte dar argumentos o cuestionar, pierde valor y solo se vuelve fanatismo desmedido.
Respuesta de Juan Carlos Almonte:
Estimado Rafael, me alegra que hayas podido asistir al Seminario de MSM del pasado 23 de noviembre. Estoy plenamente de acuerdo contigo en que el tiempo de atención a los pacientes hoy se ha reducido a un mínimo que ha llevado a una poda del acto médico, dejándolo a éste muchas veces desprovisto de la posibilidad de ser un espacio de contención, acompañamiento, comprensión, etc. Quiero decir, que es un acto médico desprovisto de humanidad y más bien cargado de tecnología. Por último te sugiero que vuelvas a revisar mi presentación en el Seminario: https://www.youtube.com/watch?v=zekA7wc–q4 en especial a partir del minuto 8, donde esta misma idea es planteada, por lo demás, de un modo muy similar al tuyo. Saludos,
Estimado Juan Carlos.
Jamás he planteado que usted no comparta conmigo, la visión respecto del tiempo que tienen los galenos para ejercer actualmente la medicina.
De hecho a partir de su discurso de apertura en el Seminario (minuto 8 como dice usted), surgen mis cuestionamientos al análisis antojadizo de quienes dirigen su ONG (incluida la Dra. Siches) sobre una supuesta y paranoica «PERVERSA o NEFASTA» influencia de la Industria Farmacéutica sobre la prescripción médica.
Si usted pusiera junto a los suyos más energía y fuerza en propender la mejora de las variables inherentes al acto médico (como tiempo de consulta), en verdad mejoraría la salud de los chilenos.
El atrincheramiento ideológico no consigue soluciones «ni reales, ni integrales», solo es populismo.
Pero cuando quiera y donde quiera nos reunimos a hablar del tema. Algo diferente eso si a la propuesta «reflexión» de la jornada del 23 de noviembre de 2018, donde solo había un monólogo y evangelización en torno a una idea, la suya, con charlistas pauteados (casi me recordó a los congresos de la IF que tanto critican, ni espacio para el contraste.
Saludos cordiales.