*El desafortunado título es del editor
Fiona Godlee publicó una editorial con el título «Pills are not the answered to unhealthy lifestyles« El texto es un poco «haz ejercicio y dieta joder maldita persona holgazana» (no directamente pero siempre dejan caer eso en el ámbito médico).
Hice una respuesta rápida quejándome de tanta tontería desde hace tantos años (¡décadas!). Y a una persona editora de la revista le gustó la respuesta rápida y me dijo si podía «comprimirlo» todo en no sé cuántas palabras (pocas) y 7 referencias máximo. Lo intenté y salió lo de arriba (algo editado el texto; bien por los errores semánticos, mal que me dejaron la referencia 7 «huérfana» aunque lo están intentando cambiar sin éxito)
El pobre texto original ha sufrido ya mil percances y he pensado que mejor ponerlo aquí entero y comentar un poco por qué pensé esas palabras:
«Physicians encounter uncertainty in their daily-practice at the same time as their patients when both meet at medical consultation. In decision-making process, reactions to uncertainty depend, among other things [1], of shared patient-physician characteristics (sociodemographics, past experiencies and attitudes / beliefs).
In this context, while there is inordinate uncertainty about what is going on, there is some certainty about what one should do about it. Thinking in complex and interactional systems with emergent properties instead of independent, isolated and fragmented parts; thinking relationaly in second order effects instead of individual first order effects; and dinamically with gradients (from illness to health in a non-binarian, non-exclusive way) instead of statically and lineal («[…] In hypertension, mortality rates increase in a linear fashion with increasing levels of blood pressure. In diabetes, there is strong evidence that the relation between level of blood glucose and mortality is nonlinear» [2]).
Nassim Nicholas Taleb say «[…] There» (newspapers) «are fact-checkers, not intellect-checkers» [3]. We can be a social determinants of health-checkers, taking into account z-codes in patients’ history and look attentively how «[…] socio-economic deprivation includes a whole constellation at closely interrelated factors… [a]nd leads to a wide range of unhealthy behaviours» [4] (among others, poor diet).
I tried to put a context to Fiona Godlee Editor’s choice «Pills are not the answer to unhealthy lifestyles» [5]. Because a lot of questions must be arised before the debate like «what put me in a need for pharmacological treatment» and «why this need is non-randomnly distributed». I hope with my rapid response and other contributions we can rethink bias and truth in evidence-based healthcare [6] and to what word that starts with «E» too we should focus / priorize our time [7].
Thank you for reading this letter, I wish you joy and happiness.»
«Los médicos y los pacientes comparten incertidumbres cuando ambos se reúnen en una consulta médica. En el proceso de toma de decisiones, las reacciones a la incertidumbre dependen, entre otras cosas (1), de las características compartidas entre el médico y el paciente (sociodemografía, experiencias pasadas y actitudes/creencias).
En este contexto, si bien existe una incertidumbre desmesurada sobre lo que está sucediendo, existe cierta certeza sobre lo que se debe hacer al respecto. Pensar en sistemas complejos e interactivos con propiedades emergentes en lugar de partes independientes, aisladas y fragmentadas; pensar relacionalmente en efectos de segundo orden en lugar de efectos individuales de primer orden; y dinámicamente, con gradientes (de la enfermedad a la salud de forma no binaria ni exclusiva) en lugar de estática y lineal («[…] En la hipertensión, las tasas de mortalidad aumentan de forma lineal a medida que aumentan los niveles de presión arterial. En la diabetes, hay pruebas sólidas de que la relación entre el nivel de glucosa en sangre y la mortalidad no es lineal»[2]).
Nassim Nicholas Taleb dice que hay periódicos que son controladores de hechos, no de inteligencia[3]. Podemos evaluar los determinantes sociales de la salud, teniendo en cuenta los códigos z en la historia de los pacientes y observar atentamente cómo «[…] la privación socioeconómica incluye toda una constelación de factores estrechamente interrelacionados….». y conduce a una amplia gama de comportamientos poco saludables»[4] (entre otros, una dieta deficiente).
Intenté poner en contexto el editorial de Fiona Godlee «Las píldoras no son la respuesta a estilos de vida malsanos»[5] porque ante el debate hay que plantearse muchas preguntas como «qué me hace necesitar tratamiento farmacológico» y «por qué esta necesidad no se distribuye de forma aleatoria». Espero que con mi rápida respuesta y otras contribuciones podamos repensar el sesgo y la verdad en la atención sanitaria basada en la evidencia [6] y en qué deberíamos centrarnos y priorizar nuestro tiempo en otras palabras que comienza con «E» [7].
Gracias por leer esta carta. Le deseo alegría y felicidad.»
References:
[1]: Gerrity MS, White KP, DeVellis RF, Dittus RS. Physicians’ reactions to uncertainty: refining the constructs and scales. Motivation and Emotion. 1995; 19(3):175–91
[2]: McWhinney, I. (1997). A Textbook of Family Medicine. Oxford: Oxford University Press
[3]: Taleb, N. (2016). The Black Swan. Random House Publishing Group
[4]: Rose, G. (2005). The strategy of preventive medicine. Oxford: Oxford University Press
[5]: BMJ 2018;362:k3046 doi: https://doi.org/10.1136/
[6]: Wieringa S, Engebretsen E, Heggen K, Greenhalgh T. Rethinking bias and truth in evidence-based health care. J Eval Clin Pract. 2018 Aug 6
[7]: Jefferson T, Jørgensen L. Redefining the ‘E’ in EBM. BMJ Evid Based Med. 2018 Apr;23(2):46-47″
https://twitter.com/nntaleb/status/1018961910815916032
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1886-58872016000100003
https://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/0098858816658268
Comparto con Marc a Taleb como referente desde que se editó en español su «Cisne negro» (2007, aprox). En «Antifrágil» también hay abundantes reflexiones sobre el abordaje de la incertidumbre aplicable a nuestro ámbito sanitario.
Como médicos conscientes de que no todo en Medicina se reduce, ni se puede ni se debe reducir al supremacismo tecno-científico rampante, nos interesa ampliar perspectivas en el estudio de la práctica médica. Porque, efectivamente, la píldora ni es la sola “respuesta” ni es lo único que podemos y debemos hacer como médicos, ni es lo mejor. A veces es, justamente, lo peor.
Estudiar modos de vida saludables, dotarlos de la necesaria, honesta, no corrupta y suficiente cientificidad a menudo supone dedicar recursos a algo que no revertirá después en beneficios, en su explotación comercial. Al “negocio” le interesan poco o nada. A nosotros y a nuestros pacientes, mucho o todo.
Pero, claro, ante un recurso potencialmente útil para la salud/enfermedad de las personas/ pacientes que la “ciencia” no ha «validado», es más fácil sentenciarlo en juicio sumarísimo colegial y administrativo, invalidar e incapacitar profesionalmente a los médicos honestos que lo recomiendan a sus pacientes con todas las precauciones y condicionantes debidos, y atemorizar a la población para que lo rechace, porque «no es científico» y, además, puede “matar”. En ello siguen los activistas del pensamiento único en España, con la insensata, indiscriminada, desquiciada campaña anti-pseudociencias y anti-pseudoterapias.
Es más difícil, obvio, estudiar debidamente algo potencialmente útil, que es lo que hay que hacer. Que es lo que los médicos que no debemos a la “ciencia” otra servidumbre ni fanatismo que el reconocimiento de su necesaria (pero no excluyente) función en la práctica médica, queremos hacer o que se haga.
Es lo que se está haciendo fuera del ámbito de esta espantosa, indiscriminada neo-inquisición “a la española” en curso. Baste como ejemplo el enlace adjunto, en el que se propone un plan de estudio de las aparentes bondades para la salud del contacto con la naturaleza. Allí, objeto de estudio científico. Aquí, como el resto de aportaciones “no científicas” del ámbito médico naturista, otro clavo para el justiciero martillo de brujas y brujos.
A la ciencia lo que es de la ciencia, y a la ética médica lo propio. En el horizonte no lejano de la Medicina, no están solo en juego las “pseudociencias” sino la propia libertad de conciencia y de prescripción del médico.
Todos a una contra la apisonadora “cientúfica”.
Enlaces:
https://nccih.nih.gov/research/blog/Bratman-Describes-Science-of-Natures-Effects-on-Psychological-Health?nav=govd
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28796634
Gracias.