Epistemología para la atención primaria. Por Abel Novoa

La atención primaria se distingue filosóficamente por su orientación generalista, importancia de la continuidad, la relación clínica y la relevancia de los factores psicosociales de las personas. La práctica de la atención primaria se caracteriza por diagnósticos indiferenciados donde interaccionan variables biológicas, psicológicas y sociales.

No es extraño que los profesionales de atención primaria tengan la auto-percepción de manejar más incertidumbre en sus encuentros clínicos que otras especialidades.

Los médicos de familia son educados en un paradigma biomédico aunque después han de enfrentarse a una realidad y una práctica clínica que requiere otro tipo de herramientas conceptuales, que han sido denominadas biopsicosociales. Esta incongruencia genera una disonancia epistémica que rápidamente se convierte en incertidumbre, en el mejor de los casos, y en profesionales quemados, en el peor.   

McWhinney, el médico canadiense que más profundamente ha escrito sobre los aspectos epistemológicos de la medicina de familia publicó en 1996, ya con 70 años, un artículo esencial para comprender las peculiaridades del conocimiento que se maneja en atención primaria. Su título ya señala el camino: «The importance of being different»

Me han invitado al III Congreso de La Cabecera a hablar de epistemología junto con mi admirada Mara Cabrejas (para no perderse, por ejemplo, este artículo publicado en 2005 sobre ecofeminismo) . Por eso me ha parecido que es un buen momento para comentar el texto de Ian McWhinney y traducirlo parcialmente.

Comienza Ian McWhinney señalando la importancia de reconocer que los profesionales de atención primaria son diferentes. Y no solo eso sino que cree que el resto de especialistas deberían acercarse a la orientación de la medicina de familia. 

Existirían cuatro diferencias esenciales entre la práctica generalista y la especializada:

(1) Es la única disciplina que se define en términos de relaciones, especialmente la relación médico-paciente. 

«Otros campos se definen en términos de contenido: las enfermedades, los órganos y las tecnologías para diagnosticar específicas. Médicos de otras especialidades se relacionan también con los enfermos pero en la práctica general la relación es anterior al contenido. Los profesionales de atención primaria conocen a las personas antes de conocer sus enfermedades. Por supuesto, es posible definir los contenidos de la medicina general basándonos en las enfermedades más frecuentes que se presentan a los médicos de cabecera en un momento y lugar determinados. Pero, estrictamente hablando, el contenido para un médico general en particular es cualquier demanda que un paciente exprese. Hay otras relaciones que definen nuestro trabajo. Al cuidar a los miembros de una familia, el médico de familia pasa a ser parte del complejo familiar y, en ocasiones, se comparte incluso la misma comunidad.

Definir nuestro campo de conocimiento en términos relacionales tiene consecuencias, tanto positivas como negativas. No estar atado a una tecnología o conjunto particular de enfermedades es liberador. Da a la práctica general una imprevisibilidad y una necesidad de flexibilidad para adaptarse, emocionantes. Pero en el lado negativo tenemos que es un enfoque poco valorado en una sociedad, que cada vez parece apreciar menos la importancia de las relaciones; también que los profesionales de atención primaria no van a poder sentirse nunca cómodos con la metáfora que domina la medicina, la maquina, y la perspectiva dualista que separa mente y cuerpo que se deriva de ella.

El valor que le damos a las relaciones influye en nuestra evaluación del conocimiento. Aquellos que valoran las relaciones tienden a darle importancia al conocimiento que otorga la experiencia más que a la que procura una racionalidad instrumental desconectada. La experiencia involucra tanto sentimientos como racionalidad intelectual. Las emociones juegan un papel muy importante en la práctica general aunque su estudio y comprensión está seriamente descuidada en la formación médica.»

(2) Los médicos generales tienden a pensar en pacientes individuales más que en abstracciones generales. 

«Cuando hablamos sobre una enfermedad, es probable que digamos: la que tenía la Sra. X. Tenemos dificultades para pensar en las enfermedades como algo separado de las personas que las «tienen»… Este rasgo, creo, surge de la intimidad de la relación médico-paciente en la medicina general. Cuanto más cerca estemos de una persona, más conscientes seremos de sus particularidades individuales y más difícil será pensar en ellas como miembros de una categoría. 

William James escribió:

«Instintivamente retrocedemos al ver un objeto, con el que se comprometen nuestras emociones y afectos, manejado por el intelecto como se maneja cualquier otro objeto. Porque lo primero que hace el intelecto con un objeto es clasificarlo según su clase. Pero cualquier objeto que sea infinitamente importante para nosotros y despierte nuestra devoción se presenta como sui generis y único»

Al clasificar, nos distanciamos de la experiencia. En La novela de Umberto Eco «El nombre de la rosa», el Hermano William le explica a Adso cómo identificó el caballo del abad cuando subieron la colina hasta el monasterio:

«Si ves algo en la distancia, te contentarás con definirlo como un animal, aunque no sepas si es un caballo o un asno. Cuando te acercas eres capaz de decir que es un caballo, aunque aún no sepas su nombre. Sólo cuando estas a la distancia adecuada puedes ver que es Brucelo, el caballo del abad, y será pleno el conocimiento, el aprendizaje de lo singular»

Cuanto más cerca estemos, más completo será nuestro conocimiento de los detalles. Cuanta mayor es la distancia, mayor es el grado de abstracción. La medicina ha ganado un gran poder de predicción al distanciarse de los pacientes individuales, para ver la abstracción (la enfermedad) en lugar de al individuo. Esto es a lo que llamamos ahora «diagnóstico» aunque en tiempos pasados los médicos hablaban de diagnosticar a un paciente no a una enfermedad. Mirados de cerca, cada paciente es diferente de alguna manera. Es en el cuidado de los pacientes donde el conocimiento de los detalles se vuelve crucial. El cuidado se refiere a la atención al detalle. «El cuidado no tiene que ver con categorías,» escribió Arthur Frank reflexionando sobre su propia enfermedad. «Un gran conocimiento de los detalles», dijo William James «a menudo nos hace más sabios que la posesión de fórmulas abstractas, por profundas que sean». 

Por supuesto, también necesitamos las abstracciones, especialmente para hacer inferencias causales y aplicar tecnologías. Lo ideal es una integración de los dos tipos de conocimiento: una habilidad para ver lo universal en lo particular. Hay problemas por enfatizar demasiado uno u otro enfoque. Para los médicos que viven demasiado en los detalles, hay un riesgo de que los árboles no le dejen ver el bosque. Para aquellos que viven demasiado en abstracciones, el riesgo es el desapego de la experiencia del paciente y la falta de sensibilidad hacia su sufrimiento. La abstracción produce relatos que, desprovistas de su coloración afectiva, se alejan demasiado de las realidades de la vida. 

Estas dos clases de conocimiento son iluminados por Alfred Korzybski en la vívida metáfora del mapa y del territorio. Nosotros podemos llegar a conocer un territorio estudiando un mapa, que se elabora al abstraer ciertas características e ignorar otras. El mapa nos ayuda a encontrar nuestro camino, pero conocer el territorio a través de un mapa no es lo mismo que conocerlo habitando en él. Un nativo conoce su territorio sintiéndose parte de él. Su conocimiento es visceral y, por ello, tácito y difícil de articular, como es el caso del campesino que sabe que una determinada estrategia no funcionará en su terreno, pero no puede dar sus razones al experto. No podemos experimentar la belleza o el terror que trasmite un paisaje leyendo el mapa. Por supuesto, uno puede apasionarse por los mapas. Se produce una gran emoción en hacer un buen diagnóstico (encontrar el lugar en el mapa), y puede haber belleza en una radiografía. Pero esto no es lo mismo que la experiencia emocional que despierta un paciente que sufre una enfermedad, y los pacientes notan rápidamente la diferencia. Si queremos ser sanadores además de técnicos, en algún momento tenemos que dejar de lado nuestros mapas y caminar de la mano con nuestros pacientes a través de su territorio.

En la universidad moderna, la abstracción y la razón desconectada reinan de manera absoluta. El conocimiento ha sido separado de la experiencia, el pensamiento del sentimiento. El reto educativo al que nos enfrentamos es corregir, en palabras de Margaret Donaldson, «el desequilibrio entre el desarrollo intelectual y el emocional». En medicina, el método diagnóstico estándar es un ejemplo sobresaliente de desequilibrio. Se requiere que el médico clasifique la enfermedad, pero no que atienda los sentimientos del paciente o entienda su experiencia.

Toulmin contrasta el paradigma moderno del conocimiento con lo que denomina el mundo erudito del Renacimiento, cuando los estudiosos estaban «tan preocupados por las cuestiones circunstanciales de la práctica de la medicina, el derecho o la moral, como por cualquier cuestión intemporal y universal de la teoría filosófica». Con la llegada de la Ilustración, esta idea fue reemplazada por un paradigma que separa conocimiento y contexto: «los axiomas abstractos se quedaros, lo concreto y la diversidad se expulsaron; los principios generales se quedaron, los casos particulares se expulsaron» Sospecho que algo de nuestra incomodidad en la universidad se debe a nuestra diferente valoración del conocimiento.

Puede ser interesante recuperar este texto previo donde hablábamos del desequilibrio de la razón de Toulmin. Lo que no cabe duda es de que las dos características señaladas por McWhynney que tiene el conocimiento del profesional de atención primaria, relación e individualización, son conceptos con una enorme carga epistémica ya que son elementos fundamentales de lo que se conoce como realismo crítico, la posición intermedia entre el positivismo y el constructivismo.  

El positivismo ha sido hasta la primera mitad del siglo XX el paradigma que ha dominado la ciencia moderna. Como postura epistemológica se apoya en la creencia en un universo sustancial que funciona como una máquina dominada por leyes mecánicas que nos permiten predecir el futuro y actuar en consecuencia. En el acto de conocer hay una preponderancia de la realidad: el conocimiento seria la captación de un mundo objetivo que existe independientemente de nuestras percepciones. No hay diferencia entre lo que se conoce y lo dado. 

Este enfoque, que aporto rigor y precisión al conocimiento frente a la variedad del pensamiento especulativo, sin embargo, implica una interpretación demasiado estrecha de la realidad. La epistemología del siglo XX con críticas como las de Popper a la insuficiencia de la verificación empírica, la de Hanson que señaló la necesaria teoría detrás de toda observación o la de Kuhn y la de los sociólogos de la ciencia que mostraron los aspectos no científicos que determinan el progreso de la ciencia, acabó con el sueño positivista que no obstante sigue dominando la epistemología que tácitamente utilizan los médicos y en la que se los forma, como bien señala McWhinney.

Coincidiendo con el colapso de la ortodoxia positivista, el constructivismo va adquiriendo una creciente importancia en el campo de la filosofía de la ciencia desde década de los 60. Para la posición constructivista, la realidad que creemos conocer no es registro ni reflejo de lo existente sino una construcción de nuestro pensamiento mediante el que organizamos nuestro mundo experiencial y, conforme con ello, percibimos la realidad y actuamos sobre ella. Los conceptos y categorías que aplicamos a los fenómenos, hechos o procesos, no son propiedades objetivas de las cosas sino formas lógicas, expresiones conceptuadas, categorizaciones, clasificaciones que utiliza el sujeto cognoscente apelando al lenguaje científico de una determinada disciplina. Una posición extrema del constructivismo nos conduciría a un anti-realismo y un relativismo subjetivista que no son aceptables.

McWhinney afirma que los profesionales de atención primaria piensan más en los pacientes individuales que en las abstracciones categoriales y, por tanto, están asumiendo las limitaciones que lo conceptual y teórico tiene para su disciplina lo que, finalmente, debido a la disonancia epistémica que se genera, acaba produciendo, desde luego, más incertidumbre. Ese conocimiento del profesional de atención primaria es fundamentalmente individual pero también está encarnado. El profesional no recibe los datos de la realidad como si fuera una tabula rasa; la mente humana no se comporta como un receptor pasivo, un mero almacén de datos y de información. Lo que recibe el profesional de AP lo recibe desde su estructura mental, emocional y biológica particular y lo integra en un sistema de ideas y creencias previas constituidas por condicionamientos contextuales (circunstancias históricas, sociales, económicas, culturales o políticas), conceptuales (no es lo mismo tener una perspectiva positivista que constructivista o que de realismo crítico), metateóricos (es decir, que considera un conocimiento bien fundado) y personales (factores intracognitivos)

La relación clínica es el instrumento mediador del conocimiento más importante con el que cuenta el profesional de atención primaria. Por eso McWhinney dice que la relación es anterior al contenido. Clásicamente, desde una perspectiva positivista, la relación clínica se ha considerado potencial fuente de error y sesgo al introducir aspectos emocionales y subjetivos que pueden alterar la necesaria neutralidad del observador. Podríamos decir, simplificando, que el contenido es anterior a la relación para los médicos especialistas. Desde una posición de realismo crítico -que considera que el conocimiento no es ni un reflejo de la realidad ni una construcción completamente subjetiva de la misma- la relación clínica nunca es fuente de sesgo sino el instrumento cognitivo más importante para garantizar que el conocimiento, (re)construido con el enfermo y encarnado por el médico, sea relevante.

El conocimiento del médico de familia está mediado por lo relacional y la individualización en lugar de por lo abstracto y la estandarización (ver arriba algunas distorsiones que puede introducir en este sentido la MBE)

Pero sigamos con el texto de McWhinney que aportará nuevas claves para interpretar lo dicho. 

(3) La práctica general se centra en un organismo más que en una máquina 

Las metáforas que usamos en medicina son a menudo muy reveladoras sobre la forma en que pensamos. La metáfora del cuerpo humano como máquina dice mucho sobre la idea moderna de la curación. Aunque el cuerpo tiene algunas características de la máquina.. los organismos vivos tienen propiedades que no posee ninguna máquina: crecimiento, regeneración, aprendizaje y auto-organización…

El comportamiento de un organismo no puede explicarse o predecirse únicamente mediante la aplicación de las leyes generales de la ciencia… Hay una incertidumbre inherente sobre la capacidad predictiva de las aplicaciones a situaciones particulares de principios científicos generales. Pensar de forma orgánica es pensar asumiendo la complejidad y la incertidumbre. El pensamiento orgánico es multinivel y no lineal. Los organismos se mantienen en un estado de equilibrio dinámico mediante un flujo recíproco o circular de información a todos los niveles; igual entre el organismo y el medio ambiente. A través de estos canales multinivel, un cambio en cualquier parte puede afectar a todo el organismo...

La transición del pensamiento mecanicista al orgánico requiere un cambio radical en nuestra noción de causalidad. La medicina ha estado dominada por la doctrina de la etiología específica: una causa para cada enfermedad. Hemos aprendido a pensar en la relación causal como una fuerza que actúa de forma lineal sobre un objeto pasivo como, por ejemplo, cuando una bola de billar en movimiento golpea a la que está quieta. En los sistemas auto-organizados como los organismos, la causalidad no es lineal. Los múltiples bucles de retroalimentación entre el organismo y el medio ambiente, y entre todos los niveles del organismo, nos obligan a pensar en la causalidad en forma de red. Además, el organismo no es un objeto pasivo. La «causa específica» de una enfermedad puede ser sólo la que libera un proceso que ya estaba en potencia. Las causas que mantienen una enfermedad e inhiben la curación pueden ser diferentes de las causas que la iniciaron.

En un sistema complejo, las causas y los efectos no suelen estar cerca el uno del otro en el tiempo y el espacio ya que los procesos orgánicos son mantenidos o cambiados por múltiples factores. Es cierto que todavía podemos aislar un eslabón de la cadena de causalidad con una intervención, como cuando prescribimos un antibiótico, pero incluso en estos casos debemos estar al tanto del contexto en el que estamos operando y de la posibilidad de efectos paradójicos de nuestra intervención (por ejemplo el problema de la resistencia antibiótica. Nota del editor)

La complejidad de las enfermedades que encontramos en la práctica general hacen que sea natural para nosotros pensar de esta manera. ¿El aislamiento causa depresión o la depresión causa el aislamiento? Mediante la ciencia médica actual podemos establecer relaciones entre eventos pero no llegamos a conocer el por qué de los fenómenos. En su capacidad de auto-organización, aprendizaje y auto-trascendencia, los organismos se comportan de una manera que es «autorefleja». Cada nivel del organismo -desde el molecular hacia arriba- tiene capacidad de actividad autónoma y de integración de su actividad con el conjunto. Cada nivel puede transmitir  y recibir mensajes codificados que producen significado.

La noción de que existan enfermedades psicosomáticas aisladas es, por lo tanto, obsoleto. En cualquier enfermedad, los factores sociales pueden formar parte de la red causal y las relaciones humanas pueden ser parte del proceso de curación. La separación entre mente y cuerpo y la relegación de la emoción a un papel limitado, se está volviendo insostenible ante los avances de las ciencias cognitivas. La emoción es necesaria para la cognición, especialmente para dar sentido a nuestras experiencias. La neurociencia ahora nos dice que la conexión mente-cuerpo está encarnada en la estructura y función del cerebro. La metáfora del «cuerpo como máquina» debe ser reemplazada por la de una «la mente encarnada» y el nuevo lenguaje debe hablar de mente-cuerpo y no de mente y cuerpo. La comprensión proviene de una experiencia corporal del mundo interpretada siempre en términos de nuestra historia personal. Este enfoque se toma muy en serio los conocimientos derivados de la experiencia. Cuando se aplica a la medicina, hace que las experiencias de los pacientes con enfermedades sean un aspecto importante del conocimiento médico. Este es un campo para la investigación cualitativa. Estamos viviendo el colapso final de la
visión dualista del mundo, algo con profundas implicaciones para los profesionales de atención primaria. 

http://www.nogracias.eu/2018/08/09/esbozos-complejidad-1-los-profesionales-la-salud-no-deberian-estudiar-ciencias-basicas-abel-novoa/

Introduce McWhinney el problema de la complejidad. Algo hemos hablado de esto: tanto de la complejidad propiamente dicha, como de los nuevos instrumentos de investigación para dilucidarla, como es la medicina de red (ver abajo), que emerge para dar respuestas metodológicas al nuevo paradigma postgenómico que, por primera vez en la historia de la medicina científica, va a significar una progreso holista y no reduccionista

Así que, conocimiento relacional y encarnado, individualización en lugar de estandarización y abordaje desde el paradigma de la complejidad. No está mal por ahora pero está claro que la apuesta epistémica que propone McWhinney es radical y transformadora.  

(4) La práctica general es el único campo médico importante que trasciende la división dualista entre mente y cuerpo.

Esta división atraviesa la medicina como una falla geológica. La mayoría de las disciplinas clínicas están de un lado o del otro: la medicina interna, cirugía y pediatría en un lado; psiquiatría, psiquiatría infantil o psicogeriatría, en algunas de sus escuelas, en el otro. Las taxonomías separadas de la enfermedad se encuentran a ambos lados: los libros de texto de medicina y cirugía en uno, el DSM de los Trastornos Mentales en el otro. Dividimos las terapias en lo físico y lo psicológico. En la práctica clínica, los internistas y cirujanos normalmente no exploran las emociones y los psiquiatras no examinan el cuerpo.

Puesto que la práctica general se define a sí misma en términos de relaciones, no puede dividirse de esta manera. Sin esta barrera artificial, la relación entre el paciente y el médico puede desarrollarse a través de muchos encuentros para cualquier tipo de enfermedad. Al examinar y atender el cuerpo, también estamos atendiendo la mente. Los estados mentales se expresan en la postura, el movimiento y el tono muscular; y al examinar el cuerpo se puede desencadenar la expresión de los sentimientos. Las terapias corporales pueden curar la mente y las terapias mentales pueden curar el cuerpo en el terreno pantanoso de la atención primaria. La psicoterapia no puede ser separada de la terapia para el cuerpo: de hecho, es dudoso que en la práctica general deberíamos llamarla «psicoterapia». Para la mayoría de nosotros, sospecho, es una cuestión de escuchar, apoyar, tranquilizar, fomentar la expresión de los sentimientos y la reinterpretación de los síntomas. Esto es algo que hacemos con todos los pacientes, no sólo con aquellos con enfermedades «psiquiátricas». Cuanto más conocemos del efecto placebo más parece ser el poder curativo de la relación médico-paciente a través de actos simbólicos y rituales». Dado que el efecto se ve reforzado por cada nueva experiencia de relación, tiene una importancia especial para nosotros en la práctica general. Con el paso del tiempo, la relación con el médico puede llegar a ser parte de la propia vida del paciente. Aunque comencé diciendo que la práctica general no tiene tecnología propia, ahora voy a modificar esto y diré que nuestra herramienta terapéutica somos nosotros mismos. 

Uno de los legados del dualismo es el método clínico que hemos heredado del siglo XIX. Las demandas de la práctica generalista han conseguido introducir cambios en la visión clásica del método clínico. La esencia de la «práctica clínica centrada en el paciente» es que el médico debe ser capaz de atender los sentimientos, emociones y los estados de ánimo a la vez que categoriza la enfermedad del paciente. ¿Qué es lo que significa atender los sentimientos, emociones y estados de ánimo de un paciente? Para empezar aceptar que no podemos atender las emociones de otra persona sin atender las nuestras propias. La habilidad clave es escuchar atentamente. Escuchar a una persona con atención total e indivisible es uno de los mayores regalos que podemos hacer a nuestros enfermos. Es escuchar no sólo con nuestros oídos, sino con todo nuestro ser. Y no podremos hacer esto si nuestros ojos están en el «mapa» o si estamos pensando qué vamos a decir a continuación, o si estamos consumidos por nuestras propias emociones negativas. Si podemos lograr este estado de apertura, encontraremos que nuestras respuestas al paciente surgirán naturalmente de alguna fuente interna. Needleman describe este estado de atención como «amor no egoísta e impersonal»…

La relación entre el médico y el paciente está sujeta a las mismas tensiones y debilidades que otras relaciones humanas. Así que vemos tanto el amor como el odio, la confianza y la desconfianza, la traición y el perdón, la ruptura irrecuperable y la supervivencia de la relación a pesar de las dificultades. Sin reconocimiento de las emociones negativas, como el miedo, la impotencia, la ansiedad, el enojo, la ansiedad o la culpa el médico tiende a la evasión, la indiferencia, el rechazo e incluso la crueldad. La propia necesidad de afecto del médico puede ser más fuerte que su capacidad para darlo. Son las emociones egoístas, tan destructivas de las relaciones humanas, las que nos impiden responder al sufrimiento con nuestros sentimientos auténticos… Sólo podemos atender los sentimientos y emociones de un paciente si conocemos los nuestros, pero el autoconocimiento ha sido descuidado en la educación médica, tal vez porque el camino a este conocimiento es largo y duro. Las emociones egoístas a menudo vienen disfrazadas de virtudes y tienen una gran capacidad de autoengaño. Pero hay caminos para este conocimiento y la educación médica podría encontrar un lugar para ellos.

¿Podría la medicina convertirse en una disciplina autorreflexiva? La idea puede parecer absurda. Sin embargo, creo que debe ser así, si queremos ser sanadores, así como tecnólogos competentes. Viviendo en un mundo de abstracciones y descuidando nuestro propio desarrollo emocional, hemos erigido una barrera invisible entre nosotros y nuestros pacientes. Nos protegemos cultivando una cáscara dura que dificulta la apertura, y nuestros pacientes interpretan esto como fría indiferencia o rechazo. Un novelista contemporáneo se ha referido a que en nuestra profesión solo encuentra «emociones atrofiadas»… En lugar de volver nuestra atención hacia adentro, estamos impulsados por una cultura profesional que cada vez pone más fe en las abstracciones no viendo que, por muy útiles que puedan ser, pueden llegar a interponerse entre nosotros y nuestros pacientes.

Las cuatro diferencias que he descrito forman parte de una sola pieza. Dar la primacía a las relaciones a largo plazo dirige nuestra atención a los detalles de la enfermedad; y la complejidad de la enfermedad en el contexto de una relación clínica profunda hace difícil para nosotros pensar en términos de mecanicismo biologicista y dualismo. Trascender la «línea de falla» debería hacer que la práctica general fuera el entorno terapéutico ideal para los numerosos trastornos que, como el dolor crónico, no encajan perfectamente en un lado o en el otro. Pero para que la atención primaria desarrolle todo su potencial queda mucho por hacer ya que… todos somos, de alguna manera, hijos del método clínico decimonónico y rehenes del lenguaje de la causalidad lineal y el dualismo mente/cuerpo. 

Finalmente, para volverse autorreflexiva, la medicina tendrá que realizar un gran cambio cultural. En este proceso, la práctica general ya lleva cierta ventaja. La importancia de ser diferentes es que podemos liderar el camino.

Acaba Ian McWhinney apelando a la necesidad de que la atención primaria sea una práctica reflexiva. Ronald Epstein en su última obra cuenta como un programa docente sobre práctica consciente o reflexiva para médicos de atención primaria, que incluía herramientas para estar atentos y presentes, tuvo resultados espectaculares.

Los médicos aumentaron su puntuación en escalas de bienestar, disminuyendo en las de burn out. Se volvieron más empáticos y orientados a las necesidades psicosociales de sus pacientes; más atentos y centrados, menos tendentes a fallar en las crisis y con más capacidad para confiar en sus propios recursos interiores para ser flexibles. Entrevistados un año más tarde, los médicos continuaban afirmando que cultivar una práctica reflexiva, crear una comunidad de pares de apoyo y concederse permiso para concentrarse en su propio desarrollo los había convertido en mejores médicos. Volvieron a conectar con las razones por las que eligieron la práctica médica: proporcionar cuidados eficaces y humanos y desarrollar relaciones significativas con sus pacientes.

Conocimiento relacional, individualización, complejidad y práctica reflexiva son los cuatro elementos, con gran carga epistémica, que la atención primaria como disciplina debe desarrollar urgentemente. Pero mientras los profesionales de atención primaria sigan añorando las certidumbres del pensamiento especializado y tecnológico y se vean abrumados por el conocimiento estandarizado de las Guías de Práctica Clínica y las verdades estadísticas, cada vez mas irrelevantes, que producen los ensayos clínicos y los estudios epidemiológicos que correlacionan genes y dianas moleculares con riesgos y terapias personalizadas, mientras eso suceda, la atención primaria no saldrá del agujero al que le está lanzando la historia del progreso médico.