Un renegado es aquel que modifica su forma de pensar y se aparta de una doctrina o de una filosofía. Siempre he simpatizado con los renegados, normalmente, figuras trágicas, perdedores que se revolvían contra el poder del grupo, uniforme y homogéneo, articulado alrededor de algún proyecto poderoso, normalmente, una creencia aglutinadora que al renegado ya no le llega porque ha desvelado su endeblez o ha adivinado la utilización manipuladora que se hace de ella: el vaquero que se pone de parte de los indios porque ya no cree que la lucha sea por la libertad; el misionero que se pone de parte de los impíos porque ya no cree que imponer una religión sea designio de Dios. El renegado se da cuenta de que la gran utopía por la que luchaba se ha convertido en otra cosa y cambia de bando. 

John Serpico es uno de los renegados más famosos. Fue el primer policía en declarar contra la policía por sus prácticas corruptas, ampliamente normalizadas y aceptadas en Nueva York en ese momento. La corrupción era estructural, cultural, fruto, en parte, del desánimo, de la indefensión, de la sensación de impotencia de los agentes. Pero algo había que hacer. Serpico no acabó bien aunque la policía de Nueva York comenzó su gran renovación gracias a este caso.       

Sitges-Serra no se parece a Al Pacino. En la foto, y hablando con él por teléfono (en el momento de escribir este texto no lo conozco personalmente), parece de lo más amable y «convencional»; nada atormentado. Seguramente, Antonio Sitges-Serra no puede considerarse un renegado (aunque muchos puedan pensarlo) porque no parece tener el lado trágico del renegado, que acaba solo y muriendo tras un sacrificio tan heroico como inútil. Sitges-Serra parece un renegado… adaptado.

Quizás el renegado adaptado es el más peligroso para el sistema. Es alguien que desde dentro -y con todas las acreditaciones profesionales, académicas y científicas- no para de señalar, con amabilidad y educación, que la utopía se ha convertido en pesadilla. Nadie puede acusar a Sitges-Serra de afán de protagonismo (es un invitado habitual en los foros científicos profesionales más prestigiosos que no necesita más publicidad), ignorante o de estar fuera del mainstream socio-médico.

Por eso el renegado adaptado es más peligroso que el renegado amargado. No te das ni cuenta, estás con las defensas intelectuales bajas porque «de la boca de ese señor tan educado, listo y prestigioso no puede salir nada que no espere oír» y.. zas.. ya te ha colado una idea revolucionaria y radical que te llevas en el mesencéfalo a tu hospital donde empieza a hacer su trabajo de desmontaje de convicciones y a cambiarte, sin que te des ni cuenta.

https://www.elsevier.es/es-revista-cirugia-espanola-36-articulo-tecnologia-o-tecnolatria-a-donde-S0009739X12000310

Desde hace mucho tiempo Sitges-Serra es un crítico contumaz de las nuevas tecnologías inútiles, especialmente en cirugía. En un artículo en la revista de cirugía más importante de España, escribía:

“La presión innovadora forma parte de la utopía técnico-científica vigente y compromete por igual a cirujanos, pacientes, medios de comunicación e industria sanitaria. Ha hecho aflorar un nuevo tipo de aventurismo técnico con su yatrogenia acompañante que comporta riesgos innecesarios. Los personalismos, la persuasión industrial y la potenciación de las marcas hospitalarias, tanto públicas como privadas, han debilitado los valores y la ética profesional en un entorno en el que la tecnología está perdiendo coste/beneficio y los conflictos de interés han encendido muchas sospechas.“

También ha criticado el «postureo académico», los conflictos de interés intelectuales y la insoportable levedad de las Guías de Práctica Clínica, sometidas a determinantes sociales (envidias, carreras profesionales, protagonismos académicos, interés económico..) ; y lo ha hecho en el Journal of Epidemiology and Community Health, poca broma (publicamos una traducción del propio autor en esta entrada de NoGracias)

A la ministra de sanidad Dolors Montserrat le escribió una carta tras su nombramiento donde le pedía que priorizara los niveles de atención (y, por tanto) de gasto:

«1º) promover estilos de vida saludables y luchar contra los determinantes sociales de enfermedad, 2º) mejorar la educación sanitaria para promocionar la autocuración de procesos simples y empoderar al ciudadano de manera que gane autonomía respecto al sistema sanitario; 3º) poner en valor la atención primaria como pivote central de la medicina asistencial; 4º) reservar la onerosa asistencia especializada para aquellos procesos que así lo requieran; 5º) regionalizar la medicina de alta complejidad reduciendo su peso en el gasto sanitario y dotándola de mayor eficiencia: menos hospitales, tratando mayor volumen de pacientes con más opciones de curarse.»

Hasta 2017, articulista de El Periódico, donde no desdeña ningún tema polémico, médico o político. También es autor de varias entradas de NoGracias. Sin duda, Sitges-Serra ejerce su rol de renegado adaptado desde hace años. Es un renegado de casi todo lo que él representa: del hospitalocentrismo, de la tecnofilia quirúrgica, del enfoque de la salud puramente sanitarista y de la atención medicalizadora o expropiadora de la salud, que diría su admirado Ivan Illich.

Pues bien, Sitges-Serra condensa toda su obra crítica, científica y divulgativa, años de pensamiento y reflexión renegados, en este valiente libro: «Si puede, no vaya al médico». Un libro «escrito sin contemplaciones, pero con ánimo constructivo».

El prólogo de Manuel Cruz establece la perspectiva del autor, muy alejada de la superficialidad de los libros de autoayuda o la de críticos holísticos de la medicina contemporánea:

«Sitges toma como punto de partida la afirmación heideggeriana según la cual la ciencia no se piensa, esto es, no dispone de las herramientas conceptuales para ponerse en cuestión y reflexionar sobre sus fundamentos»   

Sitges-Serra en la introducción de su libro señala la ambición de su proyecto. Su objetivo es la denuncia social a través de una de las expresiones culturales más preponderantes y que más capacidad de determinar los comportamientos de la ciudadanía tiene, la medicina tecnocientífica:

«Este libro pretende interpretar la medicina de hoy desde la perspectiva cultural…. Defiende, por tanto, que la medicina no debe considerarse una ciencia aislada sino un ingrediente cultural esencial que se inscribe dentro de unas coordenadas sociológicas concretas: consumismo hedonista, desinterés por el sentido de la vida (y del mundo en general), comercialización del miedo a enfermar, exclusión de la muerte de la ecuación de la existencia y culto a la tecnociencia globalizada como instrumento salvífico»

Para Sitges-Serra, la medicina no es ya, fundamentalmente, una práctica de ayuda sino un enorme negocio:

«La medicina es hoy un gran negocio para unos pocos y un lastre económico cada vez mayor para muchos, independientemente de si la pagamos entre todos o bien cada uno por separado. Los protagonistas corporativos no planifican ya la medicina a partir de un encuentro personal entre médico y paciente, que es lo que le da pleno sentido, sino que la han organizado dentro de un sistema político, económico y científico complejo e inestable en el que se ha ido perdiendo el fin asistencial y paliativo del hecho de curar y cuidar. La medicina es en la actualidad un negocio depredador perfectamente asimilado al entorno neoliberal desregulado propio de nuestra sociedad tecnológica.»

Ups. Que este señor salga en el programa de Julia Otero (una entrevista magnífica, por cierto, de la periodista) y su libro haya sido publicado por Penguin Random House me parece que habla de la habilidad de nuestro autor para parecer inofensivo pero lanzar cargas de profundidad en prime time.

Pero que no cunda el pánico, Sitges-Serra no es un peligroso anticapitalista sino alguien que cree que el mercado tiene posibilidades de control ético y regulatorio:

«la colaboración entre médicos, investigadores y empresas del mundo sanitario está aquí para quedarse. Lo importante es que esa colaboración sea honesta por ambas partes y ponga en valor la relación entre el coste y el beneficio clínico esperable, evitando el mercantilismo, el sobretratamiento y los beneficios exagerados debidos a productos o indicaciones terapéuticas de dudosa utilidad»

Este gigantesco negocio en que se ha convertido la atención sanitaria está sustentado por falsos y grandilocuentes dioses -como el fin de la muerte, la reducción total del riesgo, la desaparición del dolor, la belleza y juventud eternas o la innovación tecnológica salvífica- y, sobre todo, por sus verdaderos y humildes logros:

«La medicina, en su lucha presuntamente prometeica contra el destino finito del hombre, ha perdido mucho de la nobleza que le concede su historia porque, con la excusa de servir a un buen propósito, se ha aliado con quienes la han convertido en una industria deshumanizada»  

Porque lo grandilocuente-hueco se lleva siempre los focos mediáticos y, por supuesto, el gasto y el prestigio profesional. Lo humilde-efectivo es lo que le da sentido al gran proyecto que es la medicina, lo que presenta un coste-beneficio más obvio para la sociedad, aunque lo menos glamuroso. En el capítulo 2, «La esperanza de vida» podemos leer:

«Con el cambio de siglo, comenzó a prodigarse la idea de que la tecnificación representaba el horizonte inevitable del progreso médico, cuando en realidad habíamos alcanzado una esperanza de vida envidiable e inédita antes de que se generalizaran los trasplantes, el soporte vital avanzado o el manejo agresivo del cáncer incurable, que hoy tantos recursos exigen (tiempo, personal, tecnología y fármacos), sin que ello repercuta sobre la esperanza de vida y, más importante aún, sobre la calidad de vida en términos de salud pública.»

En este capítulo elogia la cirugía eficaz (que enumera en la tabla de arriba) frente a la cirugía espectacular (cuyo valor neto para los enfermos y la sociedad es más que dudoso):

«Son los cirujanos que han desarrollado estos procedimientos quirúrgicos relativamente simples los que han contribuido a prolongar la vida y hacerla más confortable, mientras que la cirugía heroica que encandila a los cirujanos técnicos y que ocupa de vez en cuando el prime time televisivo representa menos del 1 por ciento de las intervenciones.»

Antonio Sitges-Serra reivindica recuperar la medicina como práctica empírica:

«La medicina como cuerpo de conocimientos ha avanzado sobre dos carriles: el de la observación y la práctica empírica, y el de la ciencia. Debemos ser respetuosos, no acríticos, con la tradición empírica, porque en muchos ámbitos ha funcionado y funciona como base del ejercicio cotidiano. Además, el empirismo pone en valor la observación clínica, que aún es una fuente de inspiración para nuevas propuestas científicas e innovaciones terapéuticas.

La medicina es sintética no analítica:

«Cuando decimos que la medicina no es (solo) una ciencia queremos decir que: Se aleja de la ciencia pura para ser lo que es, un ejercicio práctico iluminado por la racionalidad científica y modulado y condicionado por los innumerables actores que intervienen en el rompecabezas sanitario: profesionales, gestores, políticos, industrias y los propios pacientes, reales o potenciales. La medicina es una disciplina sintética, mientras que la ciencia es una actividad analítica. La ciencia divide, disecciona, separa, reduce, y los datos que genera adolecen de aislamiento, de desconexión. Por el contrario, la medicina agrupa, relaciona, combina.» 

Con todo lo que más me gusta del libro es su perspectiva de crítica tecnológica que desarrolla sobre todo en el capítulo 3: «Tecnología, tecnolatría y tecnociencia». Siempre me ha parecido increíble que en una disciplina que utiliza de manera tan intensiva la tecnología como la medicina exista tan poco conocimiento sobre la filosofía de la tecnología.

Sitges-Serra, desde luego, ha digerido bien sus lecturas sobre la filosofía de la tecnología y cita autores fundamentales como Ivan Illich, Ellul o Postman. La reflexión sobre la tecnología es clave para lanzar, lo que llama, «una mirada de gran angular» sobre la medicina contemporánea, intoxicada de solucionismo tecnológico y vacío conceptual:

«El vacío que han dejado las utopías sociales se ha ido colmando con la utopía tecnocientífica, que defiende que los problemas que afrontan nuestras sociedades desarrollistas pueden solucionarse gracias al progreso tecnológico y que la investigación científica y técnica resolverá los problemas que ella misma ha creado. Como todas las utopías, la tecnociencia se blinda ante la crítica cerrándose sobre la solución definitiva en que funda su razón y excluyendo cualquier otra alternativa»

Como parte integral de nuestra cultura, la medicina también se encuentra inmersa en el culto al progreso tecnológico, un progreso que no es accidental o dependiente del ingenio humano sino que está sometido a determinantes económicos, culturales y políticos. Cita a Postman cuando nos advierte de los peligros ocultos bajo el brillo tecnológico:

«El primero, siempre vamos a pagar un precio por la tecnología incorporada, cuanto mayor es la tecnología, mayor el precio. Segundo, siempre habrá ganadores y perdedores, y que los ganadores siempre intentarán persuadir a los perdedores de que también ellos son ganadores. Tercero, que incrustado en toda tecnología está un prejuicio epistemológico, político o social. Algunas veces este prejuicio nos puede favorecer, otras no. Cuarto, el cambio tecnológico no es aditivo, es ecológico, que significa que lo cambia todo a su paso, por lo que es demasiado importante como para dejarlo en las solas manos de Bill Gates. Y quinto, la tecnología tiende a hacerse mítica, esto es, se percibe como parte del orden natural de las cosas, por lo que tiende a controlar más nuestras vidas de lo que sería deseable»

Utiliza un concepto interesante, el «desarraigo de la tecnociencia» cuando expresa la desconexión de la tecnología de las necesidades reales de los ciudadanos y clama, sin ambages, por la necesidad de un cambio, muy semejante al que exige la emergencia climática. Es una cuestión de límites:

«El paradigma tecnocientífico debe repensarse de nuevo hoy a la luz de los límites tecnológicos, económicos y biológicos con los que se topa la medicina del siglo XXI. El tecnólatra no es un discurso científico, sino una ideología autorreferencial. Es un discurso mercantilista que atenta contra los valores de la profesión y que interfiere de manera negativa en la relación entre pacientes y personal sanitario.»

Cuando se pretende hacer una crítica cultural tan ambiciosa no siempre se acierta. Inevitablemente, como entenderá Sitges-Serra, estamos presos de nuestros propios prejuicios. El capítulo 3 lo titula «Hipocondria social» y es un más que correcto recorrido por todos los aspectos medicalizadores vendidos por la medicina comercial y los medios de comunicación como sanas acciones preventivas, desde los chequeos, la (falsa) medicina laboral basada en analíticas o, por supuesto, los cribados poblacionales. 

Habla bien el autor del sobrediagnóstico y el sobretratamiento -que tan eficazmente alimenta la hipocondría social- facilitados por la industria sanitaria y su captura del cocimiento médico y científico. También señala correctamente la medicalización que sufren, especialmente, las mujeres en procesos fisiológicos como la menopausia, la reproducción o en envejecimiento (a través de los imperativos de la medicina estética que, muchas veces, son una respuesta a las expectativas de belleza que exige una sociedad patriarcal).

Pero se equivoca, en mi opinión, en dos cosas: (1) señalar que el feminismo es una ideología que está alimentando este proceso medicalizador de las mujeres y (2) confundir la necesidad de la perspectiva de género en el análisis de la atención sanitaria y la investigación con lo que denomina subespecialidad de nuevo cuño, la «salud de la mujer». Veamos.

Lo primero que hay que decir es que el feminismo no es una ideología como no lo son la ecología, el animalismo o el respeto a los derechos humanos, presentes o futuros, por más que los detractores de estas visiones emancipadoras se empeñen en afirmar lo contrario, con el objetivo claro de desactivarlas. El análisis de la realidad desde la perspectiva de género debe ser parte de cualquier mirada que pretenda ser intelectualmente íntegra hoy. Feminismo, ecologismo, animalismo o derechos humanos no son políticamente neutros como no lo es lo que Sitges-Serra considera progreso científico tecnológico. La visión profundamente política que Sitges-Serra tiene de la innovación tecnológica será acusada por sus detractores como ideológica del mismo modo que el autor acusa al feminismo de serlo. Pero político e ideológico no son sinónimos. Por eso el libro de Sitges-Serra no es ideológico, pero sí político.

Lo ideológico tiende a ser un pensamiento cerrado y acabado al contrario que lo político, una manera de reflexionar sobre la sociedad que es necesariamente abierta, fluida y cambiante -como lo es la propia ciencia- y que parte del reconocimiento de la participación democrática como instrumento para progresar. Hay una concepción de ideología como aparato intelectual que limita y que encierra que es peyorativa y así me parece que lo utiliza Sitges-Serra en esta parte de su texto al catalogar al feminismo de ideológico.

En su último libro, Innerarity lo dice mejor. El feminismo, el ecologismo, el animalismo, los derechos de las generaciones futuras o de otros pueblos que comparten el mundo, son una cuestión de democracia que debe superar la representación de los que votan para intentar abarcar los nuevos electorados que muchas veces no votan pero están:

«Pues bien, desde esta perspectiva propongo que nos tomemos en serio a los «nuevos electorados» que han irrumpido con la realidad de la interdependencia, el feminismo y la cuestión ecológica: los habitantes de otros países, las generaciones futuras, las mujeres y las especies no humanas. Autodeterminación transnacional, derechos de las generaciones futuras, democracia paritaria y política de la naturaleza son los cuatro principales asuntos que nuestras democracias deben abordar si queremos incluir a todos los que tienen que estar insertos en nuestros procesos de representación y decisión. Las democracias se deben abrir a los otros contemporáneos, a las generaciones futuras, a la igualdad de género y a los entornos ecológicos. La democracia transnacional, la democracia intergeneracional, la democracia paritaria y la democracia ecológica deberían completar lo que ahora es una reducida democracia electoral.»

También confunde el autor, en mi opinión, la necesaria introducción de la perspectiva de género en el análisis de las evidencias, de las metodologías y prioridades de investigación o de la jerarquización, implícita o explícita, de las intervenciones (curar/cuidar) que se llevan a cabo en el sistema de salud, con la burda manipulación que de la bandera feminista realizan los defensores de la viagra femenina o del adelanto de las mamografías de cribado a los 30 años.

El feminismo no es una ideología, como tampoco lo es el análisis filosófico-práctico que el Profesor Sitges-Serra hace de la tecnología: son miradas necesarias, transversales, emancipadoras, abiertas y críticas. Los que no somos «feministas nativos», como yo o, supongo, Sitges-Serra, necesitamos sacudirnos muchos prejuicios. A mí, al menos, me queda mucho trabajo así que suelo ser muy comprensivo con las personas que, percibo, pueden estar, muchas veces sin ser conscientes de ello, también en ese proceso.

La mirada feminista nos obliga a todos a cambiar los roles tradicionales que han estado basados en la patriarcal soberanía por la igualitaria interdependencia. Por acabar con Innerarity (que se note que me está encantando su libro):

«La democracia paritaria completa la democracia mutilada de los varones en la medida en que introduce las cuestiones relativas a la interdependencia humana en el núcleo de la agenda política; una subjetividad política que incluya a las mujeres promueve el estilo de las relaciones de mutua dependencia allá donde ha regido hasta ahora la lógica de la soberanía.»

Ya acabando. Por supuesto, hay capítulos dedicados a la industria farmacéutica tecnológica y nutricional; a la academia y la ciencia producida hoy en una universidad vendida al mercado; al negocio de las publicaciones científicas y la farsa del factor impacto o el open acces; a lo que ganan todos (menos los pacientes y los presupuestos públicos) con la manida etiqueta «innovación», etc.

El libro está trufado tanto de interesantes anécdotas ilustrativas como de reflexiones más sesudas, pero accesibles, alrededor de estudios científicos o análisis de expertos. Merece mucho la pena su lectura tanto a profesionales como a ciudadanos legos. No pierde la cara, en ningún momento, Antonio Sitges-Serra, a la crítica afilada y siempre matizada; tampoco a la autocrítica:

«(mi generación) ha mostrado durante la última década innegables signos de desidia intelectual y la que ha finalizado su camino en el entorno turbio de las ambiciones personales, la debilidad ante la presión de la industria y las corruptelas en los concursos de acceso a plazas universitarias y jefaturas de servicio hospitalarias. Catedráticos y jefes de servicio que deberían seguir liderando la primera oleada de la medicina académica han dimitido de sus funciones, de su liderazgo, para convertirse en figuras administrativas. La universidad y la medicina académica se encuentran hoy en un brete.»

¿Qué solución propone nuestro autor? Como buen crítico cultural no cree en soluciones sencillas y va desgranando distintas maneras de abordar los problemas que identifica a lo largo cada capítulo.

Desde los valores profesionales -con referentes de altura como Alasdair MacIntyre o Adela Cortina-, la necesidad de vincular -algo muy de mi agrado- la crisis biomédica con la ecológica (me gusta conocer su implicación en una práctica quirúrgica sostenible y su artículo Ecosurgery ¡de 2002!), y el imperativo de los límites explícitos o racionamiento, citando ampliamente en el capítulo de sostenibilidad a mi admirado Daniel Callahan:

«[…] no creo que podamos hacer frente a cuestiones de índole organizativa o de gestión sin cambiar muchas premisas culturales, éticas y sociales. Nuestra cultura es adicta a la idea del progreso ilimitado y de la innovación tecnológica, que es su hija natural. En su forma actual, esta creencia es insostenible. Hemos de poner límites.»

En fin. Si no es sanitario, compre el libro. Su lectura puede ser altamente beneficiosa para su salud.

Si es sanitario, compre también el libro. Es excepcional encontrar un renegado adaptado hablando «sin contemplaciones» de lo que conoce tan bien. Porque si hay un renegado que puede cambiar las cosas no es el trágico o amargado (el que cambia de bando) sino el adaptado (el que sabe que no hay otro bando), que llega al máximo escalafón académico, profesional y científico y, desde ahí, comienza «desmontar el chiringuito» (que es como siempre se ha dicho, para que se entienda, «deconstruir)»

No sé donde escuché el otro día que los grandes reformadores de la historia han sido siempre considerados unos traidores ya que llegan al poder aupados por los suyos pero, si tienen la valentía de intentar cambiar las cosas, deberán decepcionarlos, traicionarlos. Seguro que una parte de los sanitarios valientes que se atrevan a desafiar sus convicciones asomándose a esta obra, se sienten traicionados por el libro de Sitges-Serra. Pero, espero, ningún profesional de buena voluntad podrá dejar de reconocer la valentía del autor, su coraje para no sortear ningún charco y su enorme compromiso ético e intelectual con la medicina, los pacientes, la sociedad y, desde luego, la democracia.

Abel Novoa es presidente de NoGracias. 

PD: mil gracias, claro, profesor Sitges-Serra, por citarme y citar NoGracias. Un honor inmerecido cuando, además, me pone al lado del maestro Juan Gérvas.