El pasado miércoles, 22 de julio, se aprobó por mayoría en el Pleno del Congreso el Dictamen de la Comisión para la Reconstrucción Social y Económica, que, en lo que respecta a la Sanidad y la Salud Pública, recoge una propuesta (47.2) que señala:

«Tomar medidas para financiación pública de formación continuada de los profesionales sanitarios a cargo de las administraciones públicas, y para investigación independiente, divulgación/educación sanitaria y patrocinio de actividades de asociaciones de pacientes. Se prohibirá financiación de estas actividades, directa o indirectamente, por la industria»

Esta tímida propuesta, expresada en un único punto, escondido en un extenso documento, elaborado por una comisión sin capacidad transformadora real, ha causado el revuelo esperado entre la industria y las sociedades científicas.

Las organizaciones que llevamos años peleando por posicionamientos claros al respecto nos congratulamos de este «punto» 47.2 aunque sabemos que la capacidad para cambiar el estado de cosas es muy reducida.

Desde luego han existido pronunciamientos semejantes previos en instancias, quizás aun más impresionantes, que no han servido para nada. 

Por si acaso, el tímido punto 47.2 ha generado reacciones impetuosas. Lo mejor es gritar preventivamente para que a nadie se le ocurra señalar lo obvio: la medicina no es, en la actualidad, debido a la captura comercial de la investigación y la formación médica, una práctica sustentada en conocimiento científico sino en propaganda y en relaciones públicas.   

Como dice David Haley en el ensayo que tuve el privilegio de traducir:

«Durante tres décadas, la mayor concentración de “fake news” en el planeta se ha producido en la información sobre los medicamentos que los médicos prescriben»

Prácticamente toda la información y conocimiento que genera la industria tiene una finalidad propagandística. Incluso las evidencias no manipuladas son promocionadas de manera exagerada. Los ECAs, los artículos científicos, las Guías de Práctica Clínica y, por supuesto, la formación de la industria son parte de esa propaganda y estrategia de relaciones públicas.

Propaganda se define como:

«Una forma de transmisión de información que tiene como objetivo influir en la actitud de una comunidad respecto a alguna causa o posición, presentando solamente un lado o aspecto de un argumento. Esta es usualmente repetida y difundida en una amplia variedad de medios con el fin de obtener el resultado deseado en la actitud de la audiencia.

Es decir, propaganda no tiene porque implicar mentira. La industria hace propaganda, muchas veces, con estudios correctos pero utilizando la información para sus fines comerciales: exagerando los beneficios, minimizando los riesgos y ampliando la población diana. Lamentablemente, también utiliza el sesgo metodológico cuando no la manipulación de los datos, para convertir estudios negativos en positivos y utilizarlos para promocionar los productos. Esta combinación de estudios manipulados con la divulgación sesgada de estudios correctos le permite al sistema industrial mantener un estatus de cierta legitimidad a pesar de todos los escándalos que protagoniza.

La wikipedia continua con la definición de propaganda: 

De modo opuesto al suministro de información libre e imparcial, la propaganda, en su sentido más básico, presenta información parcial o sesgada para influir una audiencia. Con frecuencia presenta hechos de manera selectiva y omite otros deliberadamente para sustentar una conclusión, o usa mensajes controlados para producir una respuesta emocional, más bien que racional, respecto de la información presentada. El efecto deseado es un cambio en la actitud de una audiencia determinada acerca de asuntos políticos, religiosos o comerciales»

Naturalmente, para que la propaganda tenga efecto, las personas y comunidades a las que va dirigida no tienen que ser conscientes de que se encuentran ante simple publicidad (debe parecer que las acciones consecuentes del receptor de la información es racional y no emocional).  Por eso, en la propaganda médica es fundamental su revestimiento de ciencia o formación seria. El marketing de la industria no se realiza mediante anuncios publicitarios al uso sino a través de los resultados de los ensayos clínicos y las recomendaciones de las Guías.

El profesor de bioética Carl Elliot lo expresa bien:

«Los medicamentos son comprados y vendidos como productos de mercado aunque nadie se siente cómodo pensándolo. Porque las prescripciones médicas supuestamente son realizadas basándose en las evidencias, no en las preferencias, los decisores son especialistas altamente formados que ponen los intereses de los enfermos primero y lo que está en juego es muy importante. … Por eso, para que todo sea confortable, el marketing de los medicamentos debe ser invisible. Invisibilizar ese marketing es la labor de las relaciones públicas. Los expertos en relaciones públicas no venden tanto un producto como manipulan las condiciones en las que ese producto se vende. Noticias, conversaciones, amistades, redes, expertos, recomendaciones de sociedades científicas son utilizadas como instrumentos de ventas que serán efectivos solo en la medida de que nadie se de cuenta de que están sirviendo para vender productos” 

La propaganda médica necesita de las relaciones públicas para invisibilizarla. En esta red clientelar se encuentran expertos, sociedades científicas, asociaciones de pacientes, medios de comunicación generalistas y, por supuesto, administraciones públicas que colaboran gustosos en divulgar y dar cobertura institucional a la propaganda de la industria que, finalmente, llega a los receptores (políticos, gestores, médicos, enfermos y ciudadanos) bajo una apariencia de información seria y equilibrada.

La industria investiga, sí, pero sus ingentes beneficios no provienen de vender sus productos eficaces para una utilización adecuada sino de conseguir que se utilicen también los igualmente eficaces pero mucho más caros (me-too), los ineficaces (incluso dañinos) y los eficaces pero con indicaciones ampliadas. Los buenos productos para indicaciones claras se venden solos; donde la maquinaria propagandística de la industria es necesaria es para vender todo lo demás. Y en la consecución de estos fines comerciales es donde la industria hace lo que sea necesario hacer: inventarse datos, manipular artículos científicos, comprar expertos y sociedades científicas, manipular agendas docentes y conseguir mediante su compleja, extensa e intensa red de relaciones públicas que sus paquetes propagandísticos lleguen perfectamente claros, y segmentados según target, a todos los actores implicados.    

En «La ilusión de la medicina basada en la evidencia» de Jureidini y McHenry se describen por enésima vez las estrategias corruptas de la industria. Como dicen los autores, ahora para saber exactamente para qué sirve un fármacos es necesario conocer en detalle los procesos judiciales. Ni los Clinical Study Reports de las agencias regulatorias ni el acceso a los datos brutos de los ECAs y, mucho menos, la evaluación crítica de los ensayos clínicos aportan elementos que permitan saber con claridad la eficacia de un fármaco:

«El acceso a documentos anteriormente confidenciales de la industria mediante el proceso de investigación en litigios permite evaluar la construcción entre bastidores de lo que se presenta a los médicos en artículos de revistas médicas, conferencias científicas, la educación médica continuada y la promoción por parte de los representantes de ventas. Cuando se evalúa un ensayo clínico, los documentos más importantes son el protocolo de investigación original, los informes internos de los Clinical Study Reports y la correspondencia por correo electrónico entre los ejecutivos de la empresa y los médicos académicos que actúan como líderes de opinión clave para las empresas. Esta información es la que muestra lo que las compañías pretendían hacer, cómo lo hicieron y cómo intentaron encubrirlo.»

Es en los correos y dosieres internos de las compañías, a los que solo se tiene acceso mediante orden judicial, donde éstas describen objetivamente sus productos (ellas no se engañan) y las estrategias corruptas que se desarrollarán para ocultar o adornar la realidad.

En el prefacio resumen la idea:

«La mayoría de las personas creen que los medicamentos que toman son seguros y eficaces, que han sido probados adecuadamente y que han pasado por un riguroso escrutinio reglamentario. Pocas personas entienden hasta qué punto la promoción farmacéutica socava estos supuestos. Los medicamentos superventas como los antidepresivos para la depresión y el trastorno de ansiedad social, las estatinas para el colesterol alto y los antidiabéticos orales para reducir la glucosa en la sangre son menos eficaces -y más inseguros- de lo que sus campañas de promoción nos hacen creer. Los médicos y los pacientes son engañados por afirmaciones que parecen basarse en la autoridad de la ciencia, pero que en realidad son poco más que marketing. En lugar de tratar las enfermedades reales con medicamentos esenciales, las empresas farmacéuticas persuaden a los médicos para que prescriban medicamentos para las condiciones en las que el análisis de daños y beneficios no favorece el tratamiento. Incluso en el caso de medicamentos que pueden salvar vidas, los verdaderos daños y beneficios que surgen durante las pruebas científicas o posteriormente son a menudo ocultados por quienes tienen un interés financiero en el resultado. En este libro, exponemos la corrupción de la medicina por parte de la industria farmacéutica. Está en juego la integridad de uno de los mayores logros de la ciencia moderna: la medicina basada en la evidencia científica.»

Los autores desarrollan extensamente los pormenores de las manipulaciones, amenazas y sobornos (con los protocolos, los datos, los análisis estadísticos, los artículos científicos, las editoriales científicas que acaban publicando los artículos y, por supuesto, defendiéndolos y evitando su retractación, las amenazas ante cualquier crítica académica, etc) de dos multinacionales en relación con dos antidepresivos cuya investigación y estrategias de promoción fueron judicializadas: la paroxetina del laboratorio GlaxoSmithKline, en su indicación para niños y adolescentes, y el citalopran de Forest Laboratories.

Los autores no solo describen estos datos confidenciales sino también su devenir al intentar que las revistas adviertan a los lectores sobre ensayos publicados que se han demostrado manipulados (y siguen siendo referenciados) o la imposibilidad de publicar sus hallazgos en la literatura científica (con cartas bien explícitas de editores que les comentan el poder de la industria para arruinarles si divulgan investigaciones independientes que denuncian sus manipulaciones)

Al final, Jureidini y McHenry hacen propuestas concretas. La industria no está cumpliendo con lo que se espera de una empresa con responsabilidad social:

«A menudo se afirma que no se puede esperar que las empresas que se rigen por el beneficio se comporten de otra manera. La naturaleza de los negocios exige la maximización de la cuota de mercado y del valor para los accionistas. Sin embargo, las empresas farmacéuticas se presentan como productores responsables de productos para la atención de la salud. La naturaleza misma del producto implica la confianza en la ciencia que lo ha producido y un compromiso ético con el bienestar de los pacientes que son sus consumidores. A pesar de las apariencias, esto dista mucho de ser cierto en la industria farmacéutica.»

Acuden los autores en varios capítulos a la obra de Popper y destacan este párrafo (de «La pobreza del historicismo») antes de expresar sus propuestas:

«La ciencia, y más especialmente el progreso científico… deben ser organizados institucionalmente si queremos asegurarnos de que funcione. Y estas instituciones tienen que estar financiadas para que obtengan esos fines y tienen que ser protegidas por la ley. En última instancia, el progreso científico depende en gran medida de factores políticos; de instituciones políticas que salvaguarden la libertad de pensamiento: de la fuerza de la democracia»

Popper tenía razón: proteger la ciencia de la burocracia gubernamental y de la apisonadora comercial requiere un compromiso político con instituciones democráticas independientes que tengan los recursos y la autoridad adecuados para salvaguardar la libertad de pensamiento. Sin embargo, como sabemos, el compromiso político actual favorece los intereses de la industria más que su supervisión.

Tras analizar iniciativas que han mostrado mínima capacidad para cambiar las inercias actuales (transparencia en las relaciones con la industria; mejor acceso a los datos; registro de ensayos; restricciones a la comercialización; o estrategias legales), que en muchos casos han servido como blanqueantes de credibilidad, los autores proponen reformas que ellos mismos denominan radicales.

Hay dos estrategias de supresión

(1) Desarrollo independiente de los ensayos clínicos

«La fuente original de la corrupción de la industria es la práctica equivocada de permitir que las empresas realicen pruebas de sus propios productos y difundan los datos como consideren oportuno. El incentivo para hacer trampas es irresistible y, como hemos visto, las trampas se producen en cada paso del proceso. Por lo tanto, la intervención más importante para incapacitar a la industria farmacéutica es quitar los ensayos clínicos de su control y cambiar la propiedad de los datos» 

En lugar de que las empresas paguen a la FDA por las solicitudes de nuevos medicamentos y presenten para su evaluación los resultados de ensayos clínicos fraudulentos, los ensayos clínicos deberían ser patrocinados por el gobierno y la academia y financiados mediante impuestos a las industrias farmacéuticas:

«Las empresas afirman repetidamente que el desarrollo de nuevos medicamentos es insosteniblemente costoso. Si esto es cierto, sus ahorros cubrirían sobradamente los nuevos impuestos»

La industria seguiría siendo propietaria de las patentes e incluso llevaría a cabo las investigaciones preliminares, incluyendo ensayos de fase 1, para evaluar la farmacocinética y la toxicidad del fármaco a diferentes niveles de dosis. Una vez terminado este proceso, la compañía propondría la evaluación clínica de su productos que sería financiado mediante convocatorias competitivas financiadas con fondos públicos (obtenidos entre otros con los impuestos a las farmacéuticas). Este proceso permitiría la priorización de los estudios garantizando que las evaluaciones clínicas de medicamentos con potencial beneficio tuvieran prioridad sobre los medicamentos «me-too», así como otros aspectos:

«Una vez que los ensayos clínicos se retiren del control de la industria, la mayoría, si no todos, los elementos restantes de la corrupción deberían desaparecer. Sin la propiedad y el control de los datos de los ensayos clínicos, no habría necesidad de que los principales líderes de opinión se ocuparan de la promoción de las drogas, ni de que las empresas de comunicación médica manipularan los datos para las revistas médicas, la educación médica continuada o las presentaciones en conferencias científicas; ni de que las empresas de relaciones públicas promovieran los resultados tergiversados en los comunicados de prensa»

(2) Negativa de las revistas de publicar ensayos clínicos patrocinados por la industria

Todo el marketing oculto y la manipulación de los datos que entran en el manuscrito a través de la escritura fantasma desaparece:

«En la era de Internet, ya no existe un propósito científico o académico legítimo para publicar informes de estudios patrocinados por la industria en revistas médicas. Por consiguiente, todas las revistas médicas deben negarse a publicar artículos de ensayos que no hayan sido publicados en internet con acceso a todos los datos junto con los protocolos del estudio.»

Dos estrategias de mitigación (si las propuestas radicales no se pueden llevar a cabo):

«En primer lugar, si los ensayos clínicos siguen en manos de la industria, se debería cobrar una tasa adicional de solicitud de medicamentos para permitir que un equipo de investigación independiente realice lo que es esencialmente un nuevo análisis de los datos de cada paciente por cada informe de estudio clínico presentado a los reguladores. En segundo lugar, los gobiernos y los organismos reguladores recurrirían a la evaluación profesional de la tecnología sanitaria, que a menudo realizan las universidades u otras organizaciones con personal capacitado en la evaluación crítica. Dado que se ha cuestionado seriamente el mérito del sistema de evaluación por pares, las revistas harían mejor en restringir la función de la evaluación por pares a la determinación del interés y el valor novedoso de la investigación, dejando la evaluación crítica del método y los resultados a expertos capacitados y remunerados, sin conflictos de intereses».

Todo este ingente reto ha aparecido en el tímido punto 47.2 gracias a la presión de organizaciones civiles como NoGracias. El tamaño del reto es tan desproporcionado a las pequeñas filtraciones en forma de iniciativas políticas que tanto la industria como sus portavoces profesionales pueden estar tranquilos. Pero, por mi parte, está feo no señalar.

Abel Novoa es médico de familia.