Contextualización por Roberto Sánchez:

En reformas de sistemas sanitarios pocos escenarios han suscitado tantas expectativas en los últimos años como el latinoamericano. La llegada sucesiva de gobiernos de izquierda (nacional-populares) a los países del subcontinente abría la condición de posibilidad para una expansión del papel del Estado y un paquete de reformas estructurales de las políticas públicas de bienestar.

Antes de su llegada todos los sistemas de salud convergían en mayor o menor medida en una serie de rasgos comunes:

• Fragmentación: 3 subsistemas son los que operaban:
  • Personas sin recursos o pertenecientes a determinados grupos de población (jubilados por ejemplo): asistencia pública universal.
  • Trabajadores: asistencia mutual bajo régimen contributivo (obra social).
  • Privado: pago directo, normalmente mediante aseguradora (seguro médico).
• Atención y cobertura según capacidad de pago o lugar en la sociedad.
• Prestación privada mediante este tipo de proveedores operados con libre elección salvo el subsector público.
• Modelos orientados al mercado con fuerte influencia de especialidades, industrias y otros intereses privados en detrimento de un modelo con base atención primaria orientada a los generalistas y al Estado.

La mayor parte de los países enraizaban en este modelo en el que la historia del país había ido conformando peculiaridades y divergencias. Diversos actores participaban de él e iban a hacer valer sus intereses ante cualquier tipo de propuesta de reforma.

Una vez han pasado estos “nuevos” gobiernos (algunos siguen, otros no, otros se han ido y han vuelto) podemos decir que los resultados y el impacto han sido más bien moderados.

En algunos el impulso fue fuerte y los resultados objetivables. En otros las reformas fueron paramétricas (afectaron a algunos parámetros pero no a la estructura). Otros no se han movido de donde estaban o lo han hecho poco producto de su contexto político.

Nos fijamos en el caso argentino. Argentina tiene algunas fortalezas de base, como un gasto público superior al privado y una estructura descentralizada que acerca los servicios al territorio (aunque este debate levanta ampollas en buena parte de los países. Ecuador destaca, por ejemplo, como típico modelo centralista). Dos han sido los intentos para transitar a un sistema unificado y Beveridge, ambos fallidos: Liotta en el tercer gobierno de Perón (1973) y Aldo Neri con el gobierno de Alfonsín (1983).

Con Menem vimos el que quizá sea el ejemplo empírico más puro de qué pasa cuando se introduce un principio de mercado sin ningún control estatal, con sus consecuencias más nefastas y anunciadas: la desregulación de las Obras Sociales. Se dejó libre elección de obra social y los pacientes se movieron de tal manera que el pez grande se comió al chico y desapareció la competencia, el equilibrio y la mano invisible para dar paso al oligopolio.

Luego llegó un ciclo largo de Kirchnerismo (Néstor y Cristina), 4 años de macrismo y ahora Alberto.

No cabe duda de que el peronismo es la fuerza que condiciona los cambios y quien delimita el marco institucional y las reglas de juego. Luego la historia tan peculiar y apasionante del país la que nos ofrece el grueso de las explicaciones y de las derivas.

Le pedimos al Profesor Doctor Alfredo Zurita (al que algunos médicos de familia recordarán bien de los tiempos dorados de la lista MedFam) que analice para NoGracias este caso.

Podéis aportar vosotrxs también vuestra visión en los comentarios.

Esta es su exposición de los hechos:

“En síntesis, la industrialización de Argentina, forzada por la primera guerra mundial, y la preocupación por no disponer de productos industriales y armamento, produjo obreros, que rápidamente fueron liderados por anarquistas y comunistas. Esto preocupó a los militares que ocupaban el gobierno de 1930, luego de derrocar al partido de clases medias inmigrantes que gobernó el país entre 1918 y 1930.

Perón fue agregado militar en Italia y Alemania antes y durante parte de la segunda guerra, e informo de los cambios en Europa a su regreso, liderando un movimiento militar para derrocar a un gobierno civil débil en 1943, y preconizando una cantidad de reformas obreras que mejoraron la situación de estos, lo cual despertó recelos que lo llevaron a ser destituido y la cárcel, de la cual fue rápidamente rescatado por manifestaciones populares. Los militares convocaron a elecciones y Perón se presento a ellas, con un partido formado por los anarquistas.

Se hizo correr el rumor que Perón era nazifascista y todos los partidos políticos se unieron contra él, incluyendo al partido comunista, pero Perón los derrotó.

Los millones de inmigrantes llegados a fines del siglo XIX y comienzos del XX, que llegaron a superar la población local, habían organizado mutualidades para atención médica, y los pobres estaban a cargo de hospitales de caridad, religiosos o municipales.

Perón crea un Ministerio de salud, cosa que hacen casi todos los países de América Latina en esas fechas, y el ministro propone crear un sistema de salud al estilo NHS, cosa que Perón no avala, aunque se inicia una amplia nacionalización de los servicios de salud, anticonstitucional. Al mismo tiempo se crean cajas de seguridad social, al inicio con servicios propios, como es habitual en América Latina, aunque rápidamente con contratación privada, lo que permite financiar clínicas privadas de mayor volumen, el auge de las cajas de seguridad social reduce progresivamente las mutuales, que se convierten en hospitales privados financiados por la seguridad social.

En paralelo la Fundación Eva Perón crea su propia red de servicios, cosa que el ministro objeta por superposición, y termina desplazado del gobierno.

Después del golpe de 1955 la OMS llamada en consulta advierte sobre la no constitucionalidad de los servicios nacionales y se inicia lentamente un proceso de devolución.

Los gobiernos civiles después del golpe del 55 caen rápidamente, y no modifican el estado de cosas, aunque los militares no tienen voluntad de permanecer en el poder, y lo devuelven al poco tiempo.

En 1966 los militares llegan con voluntad de quedarse y buscan apoyo en los sindicatos, que desde hace mucho son peronistas, y el anarquismo una historia del pasado.

Se sanciona una ley que permite a los sindicatos crear cajas de seguridad social propias, con débil control estatal, esto pacifica las relaciones entre los militares y los sindicatos por varios años, pero irrita a Perón, que alienta a los grupos de guerrilla.

Perón vuelve en 1973 y en el mismo acto de llegada se produce un violento enfrentamiento armado entre sindicatos y guerrilla de izquierda.

Perón avala la creación de un NHS, propuesto por la izquierda, que prevé sacar los fondos de las cajas de los sindicatos,  y transferirlos al Estado, cosa que los sindicatos resisten, y Perón muere sin resolver el asunto.

Los militares del golpe del 76 no modifican la situación, y los sindicatos siguen reforzando su poder, hasta que llega Alfonsín en el 83 denunciando un pacto entre militares y sindicatos que otorga amnistía.

Perón revitaliza la idea del NHS, pero es nuevamente derrotado por los sindicatos, que también hacen fracasar la política de Menem desde el 90 en adelante de transferir los fondos de las cajas sindicales a seguros privados que venían creciendo desde los 80.

En 2002 el peronismo recupera el poder que había perdido en 1999, y Kirchner decide no meterse en reformas en salud dado que llega al gobierno con solo el 22 % de los votos, y quiere paz con los sindicatos, en medio de la crisis económica. Tampoco lo hará su viuda en los 8 años siguientes.

Luego llegó la pandemia.

En este momento unos 30 millones de habitantes están cubiertos por unas 300 cajas de seguridad social, sindicales, estatales de empleados públicos y de pensionados. Todas contratan, salvo casos aislados, con prestadores privados. En parte las cajas están superpuestas con aseguradores privados.

Los restantes 15 millones pobres, zonas rurales, etc, son cubiertos por servicios públicos gratuitos, 99 % provinciales”.

Alfredo Zurita es salubrista y profesor de Universidad. 

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