Joanne Reeve es profesora de Investigación en Atención Primaria en la Hull York Medical School, al noreste de Inglaterra; pertenece a la estirpe de las médicos de familia anglosajonas que nos inspiran con su trabajo de reflexión e investigación: Iona Heath, Trisha Greenhalgh, Barbara Stardfield o Margaret MacCartney. A este cuarteto estelar tenemos que añadir, sin ninguna duda, a la Profesora Joanne Reeve.
Desde hace más de 15 años, Reeve clama -en el desierto, por supuesto- la necesidad de una revolución en la medicina de familia. Esta revolución no tiene que ver ni con más recursos, ni con mejores habilidades de comunicación, ni con mejores instrumentos de coordinación, ni con más adecuados instrumentos para medir la actividad asistencial, ni con mejor formación en MBE (todo ello importante, pero no suficiente según Reeve) sino con una revolución intelectual. Para esta autora, es necesario asumir por parte de l@s profesionales que la medicina general es una filosofía de la práctica médica muy diferente en su enfoque, objetivos y forma de utilizar el conocimiento al que domina la actuación, basada en la MBE, de l@s profesionales de especialidades focales .
De hecho tiene un texto con el provocador título: «Scholarship-based medicine: teaching tomorrow’s generalists why it’s time to retire EBM» de donde hemos extraído la tabla de arriba. Ella la explica muy bien:
«La práctica especializada focal se basa en un enfoque de «búsqueda y control» centrado en la enfermedad. Se trata de una forma de práctica clínica basada en la teoría que evalúa la probabilidad de que pueda aplicarse una categoría diagnóstica a este individuo. Los especialistas focales utilizan teorías científicas sobre la enfermedad: qué es, cómo se identifica (diagnostica) y cómo puede controlarse. Su función es probar la hipótesis de que esta persona padece esta enfermedad. Recogen datos para demostrar su hipótesis (en forma de síntomas, signos y pruebas) y aplican el razonamiento deductivo para llegar a las conclusiones. Su pregunta clínica subyacente es: «¿Podría tener esta persona la enfermedad/factor de riesgo X? Desde el punto de vista científico, la jerarquía del conocimiento que establece la MBE es adecuada para aplicarla al razonamiento deductivo en la atención especializada focal»
Por contra, la práctica de la medicina generalista tiene unos supuestos diferentes:
«La práctica médica generalista se basa en un enfoque «exploratorio» centrado en la persona. El objetivo principal de la atención centrada en la persona es mantener, restablecer o mejorar la capacidad del individuo para enfrentarse en condiciones a la vida diaria. Los médicos generalistas utilizan múltiples fuentes de datos (científicos, narrativos del paciente y del profesional) para explorar y explicar la experiencia de enfermedad que se les presenta; las pruebas científicas son sólo una de las fuentes de datos (o, más exactamente, de información) (ver tabla arriba) que pueden usar. Los médicos generalistas utilizan el razonamiento inductivo para generar, a partir de un conjunto de datos, una explicación individualizada de la enfermedad. La pregunta clínica subyacente es: «¿Debo diagnosticar a esta persona de la enfermedad o factor de riesgo X? ¿Mejorará la capacidad para enfrentarse a la vida diaria de esta persona etiquetarla con este diagnóstico? Desde el punto de vista científico, se tienen que explorar los marcos que describen las mejores prácticas de razonamiento inductivo aplicado a la práctica clínica. Estos marcos científicos… reconocen una nueva jerarquía del conocimiento, donde la sabiduría interpretativa (aplicada con solidez) ocupa el primer lugar y define la práctica de calidad».
En 2010 publicó un extenso -y complejo conceptualmente – artículo con las bases teóricas de su propuesta: «Interpretive Medicine: Supporting generalism in a changing primary care world» donde explicaba que la pérdida del enfoque genuino para la práctica de la medicina general se produjo debido a una serie de cambios que comenzaron hace 40 años entre los que menciona el paradigma del New Public Management que la revolución neoliberal de Margaret Thacher impulso para «modernizar» el sector público, siguiendo parámetros empresariales y de mercado: objetividad, previsibilidad, reducción de la variabilidad, eficiencia, rendición de cuentas, etc. El enfoque generalista, que individualizaba y adaptaba la atención para cada enfermo -siguiendo el juicio clínico de un profesional- encajaba mal con estos requisitos dada su «aparente» discrecionalidad
En cambio, la MBE permitía establecer protocolos basados en conocimiento científico objetivo e imponer procesos de toma de decisiones estandarizados que podían aplicarse de igual forma para todos los pacientes asumiendo una (irreal) cadena de causalidad lineal (ver arriba su lógica). Como veremos en otra entrada, la causalidad lineal que se asume tácitamente en los procesos de toma de decisiones basados en la jerarquía de las evidencias de la MBE, no responde a la complejidad biológica y contextual que define los procesos de salud y enfermedad humanos.
La clave de la medicina general es su capacidad para individualizar las actuaciones clínicas mediante un proceso social de co-construcción del conocimiento:
«La medicina general consiste en interpretar la dolencia, no en identificar la enfermedad; el conocimiento no se descubre (mining) sino que se construye a medida que el clínico y el paciente interaccionan (travelling/exploratory) creando un relato conjunto de la dolencia que satisfaga las necesidades de ambos. Esto reconoce, al médico y al paciente, un papel tanto interpretativo como productivo de conocimiento a través de la interacción entre ambos. La consulta no sería un proceso técnico para identificar un diagnóstico «verdadero» sino una interacción social con posibles consecuencias para el individuo que iría mucho más allá de la MBE» (ver representación gráfica arriba)
Reeve rechaza enfoques epistémicos relativistas como el postmodernismo, por su dificultad para la evaluación. Tampoco el realismo científico-objetivista de la MBE le parece adecuado para la medicina generalista. Ella apuesta por una «tercera vía» que denomina «realismo sutil» (Subtle Realism) y que no niega la existencia de una realidad objetiva sino la imposibilidad de su completo conocimiento, por lo que se necesita un criterio diferente al de «verdad» para evaluar el conocimiento: la confiabilidad (trustworthiness). Es decir, el conocimiento válido/relevante para una determinada situación clínica debe ser juzgado, además de por el método utilizado para generarlo, por su capacidad para sostener/proteger la capacidad creativa de los individuos.
Reeve acuña el concepto de capacidad creativa basado en la perspectiva fenomenológica de Havi Carel y su «salud en la enfermedad»(health within illness) desarrollada en su artículo de 2007 «Can I be ill and happy?» (accesible aquí). La enfermedad no tiene solo impactos negativos sino que puede ayudar a generar aspectos positivos como es la adaptibilidad (física, social, emocional), una característica individual altamente creativa.
La «Medicina Interpretativa» es la base filosófica de la práctica de la medicina generalista y Reeve la define así:
«La Medicina Interpretativa es el uso crítico y razonable de un rango de conocimientos apropiados para la exploración e interpretación compartidas de la experiencia individual del paciente con el objeto de reforzar/apoyar su capacidad creativa para mantener la vida diaria»
Si el objetivo de la práctica de la medicina generalista es conseguir que el paciente tenga «salud en la enfermedad» entonces las intervenciones médicas nunca pueden estar protocolizadas (conocimiento externo) sino que deben ser exploradas (conocimiento interno) junto con el paciente. A diferencia de la práctica médica de los especialistas focales -donde el diagnóstico de la enfermedad es el objetivo y sin diagnóstico o hay derivación o alta- en la medicina general no hay altas posibles porque el diagnóstico es un medio no el fin de la actividad clínica.
Entonces ¿Joanne Reeve no cree en la MBE? Por supuesto que cree pero, para ella, el conocimiento de la MBE es un dato más a considerar en el proceso de toma de decisiones con la misma categoría epistémica que otro tipo de conocimientos como son el narrativo y contextual del enfermo o el que procede de la propia experiencia y reflexión del médico generalista.
En 2014, Steven Lewis publicó un editorial en el Journal of Health Services Research & Policy titulado «The two faces of generalism» donde defendía que el desarrollo de la medicina generalista es la respuesta necesaria ante las anomalías que la superespecialización o la práctica descontextualizada de la MBE no está pudiendo solucionar (entre otros los síntomas sin explicación médica, los problemas emocionales del día a día o la multimorbilidad) o lo hace con un balance negativo (polimedicación, medicalización, sobrediagnóstico y sobretratamiento o iatrogenia, en el sentido utilizado por Ivan Illich, individual, social y cultural). Según Lewis es el momento de acabar con la hegemonía absoluta del enfoque «centrado en la enfermedad» y recuperar un enfoque generalista que tendría dos caras:
- La cara organizativa: la medicina general como proveedora de atención accesible, longitudinal, equitativa, centrada en el domicilio o la comunidad, con capacidad de coordinar las actuaciones entre niveles asistenciales. Esta es la cara más modesta según Lewis.
- La cara asistencial: Esta es la cara verdaderamente revolucionaria del generalismo. Utilizamos las palabras de Lewis para describirla:
Hay una cara más revolucionaria del generalismo, una que desafía el paradigma de la medicina científica moderna. En esta formulación más radical, condiciones como la fragilidad o la multimorbilidad son distintas y más importantes que las patologías que las componen, algunas de las cuales -como la hiperlipidemia y la hipertensión moderada en los ancianos- deberían ignorarse para permitir una vida menos atestada, atosigada y medicada. Los valores y preferencias de los pacientes pueden llevarles a optar por un plan de cuidados que desafíe la lógica ordenada de los diagnósticos y las probabilidades de resultados. Los proveedores que adopten esta filosofía estarán menos inclinados a desplegar la artillería pesada de la medicina moderna… porque comprenden las circunstancias y preferencias de sus pacientes y reconocen que al ganar batallas se puede perder la guerra. Este tipo de generalismo se muestra escéptico ante la arrogancia, alimentada por los notables avances científicos del siglo pasado, que promete reescribir las leyes fundamentales de la especie. Está bien soñar a lo grande, pero la Naturaleza no se rinde fácilmente y los innumerables milagros que se vislumbraban en el horizonte han resultado ser espejismos.
Basándose en esta reflexión de Lewis, Joanne Reeve propone un esquema que me parece fundamental para entender su propuesta y cómo incardinar la medicina interpretativa con la MBE.
En su Editorial «Realising the full potential of primary care: uniting the ‘two faces’ of generalism» Reeve propone reunificar las dos caras del generalismo, tanto la «modesta» (según Lewis) atención integrada como la revolucionaria atención interpretativa. El Modelo Unitario del Generalismo puede ser expresado gráficamente como vemos arriba::
«El «eje de sistemas» (eje Y) describe un continuo que va desde la atención accesible por un único problema hasta la atención coordinada integrada que aúna diferentes competencias y equipos. El «eje de atención individual» (eje X) reconoce un continuo que va desde la atención estandarizada, reproducible y a menudo basada en pruebas, hasta la atención interpretativa muy individualizada. …Los dos modelos de cada extremo del eje representan formas distintas de razonamiento clínico que plantean preguntas diferentes y se basan en enfoques epistemológicos distintos. En realidad, los médicos de atención primaria a menudo se ven obligados a moverse a lo largo del continuo en respuesta a las necesidades particulares de los pacientes.»
El esquema de Reeve permite describir cuatro cuadrantes con distintas categorías de prestación de asistencia. Utilizamos su descripción:
- «La «asistencia estandarizada/para un solo problema» ofrece una atención accesible y de baja intensidad, principalmente en atención primaria, pero no sólo en ella, y cada vez más mediante el auto-cuidado apoyado por la tecnología (por ejemplo, control de la tensión arterial, asesoramiento sobre anticoncepción) y el despliegue de personal menos cualificado (por ejemplo, para enfermedades leves).
- La «atención integrada/estandarizada» consiste en equipos bien coordinados que proporcionan acceso a tratamientos específicos para cada enfermedad y los aplican, ya se trate del tratamiento agudo de un infarto de miocardio o de la sustitución quirúrgica de articulaciones o válvulas. En ambos casos, las competencias interpretativas son menos prioritarias.
- Algunos pacientes, por ejemplo los que tienen necesidades de salud mental leves o moderadas o dolor crónico inexplicable desde el punto de vista médico, necesitan tener acceso inmediato a profesionales cualificados en la práctica de la medicina interpretativa. Profesionales capaces de integrar la explicación de la dolencia atendiendo su dimensión biomédica, psicosocial, narrativa y experiencial propia para ayudar a los pacientes a comprender sus propios problemas de salud y participar activamente en su gestión. Los pacientes de este cuadrante «Accesible/Interpretativo»… en general no necesitan altos niveles de atención integrada entre equipos médicos. Algunos necesitan una atención continuada, mientras que a otros un único contacto puede proporcionarles un tratamiento oportuno, tranquilizarles y evitarles investigaciones o medicaciones innecesarias.
- Los pacientes con necesidades asistenciales crónicas complejas, especialmente aquellos con una capacidad disminuida para desenvolverse en la vida diaria (por ejemplo, multimorbilidad, enfermedad mental grave, personas sin hogar), necesitan una atención coordinada/integrada e interpretativa. La medicina en este cuadrante requiere profesionales expertos capaces de tomar decisiones con los pacientes y trabajar en equipo teniendo en cuenta las necesidades cambiantes en los ámbitos social, emocional y biológico. Este enfoque debería ayudar a priorizar las necesidades y apoyar las opciones de menos medicina, evitando así el daño iatrogénico derivado de la falta de adaptación de la atención al individuo en su contexto.
La parte sombreada del cuadrante se correspondería con la actividad asistencial que habría que desarrollar preferentemente en el contexto hospitalario. Reeve, sin embargo, defiende que la medicina generalista no debe practicarse solo en atención primaria sino que debe formar parte de los equipos multidisciplinares que atienden a enfermos con patologías que requieren alta tecnología o especialización, como la atención oncológica que puede necesitar la mirada de un generalista para adaptar, a través de las herramientas de la medicina interpretativa, expectativas, vivencias y opciones terapéuticas.
Reeve defiende que su modelo unitario es una herramienta para ayudar a profesionales y gestores a pensar de forma diferente sobre las dos dimensiones de la atención y para justificar la transferencia de recursos del cuadrante superior izquierdo a los otros tres cuadrantes
«El uso de habilidades interpretativas es un mecanismo importante para lograr más (salud) con menos (medicina) situando al paciente y al profesional -en lugar de protocolos MBE y normas de calidad del sistema- en el centro de las decisiones clínicas. Estas habilidades son fundamentales para lograr los imperativos duales de gestionar tanto las presentaciones inespecíficas de las dolencias como la atención proactiva continua de las personas con necesidades complejas. Si tenemos en cuenta las dos caras a la vez y desarrollamos sistemas de prestación flexibles y optimizados para los distintos cuadrantes, podremos garantizar que el generalismo interpretativo -y, por tanto, una atención primaria sólida y centrada en la persona- se haga realidad a gran escala»
Reeve deja claro que su enfoque no es un humanismo revisitado. En una editorial titulada «Rethinking generalist health care: opportunities from challenges» lo explica bien. No son habilidades blandas sino atención a medida:
«Pregunte a alguien: «¿Qué es la atención centrada en la persona? y, normalmente, le hablarán de las llamadas «habilidades blandas» (soft skills): comunicación, empatía, atención basada en las relaciones. No cabe duda de que son importantes… pero insuficientes. La atención centrada en la persona requiere una asistencia personalizada que vaya más allá de las directrices sobre enfermedades: un modelo de práctica que es cualquier cosa menos «blando».»
Reeve también quiere huir de la idea común que define la práctica de la medicina general como «saber de todo pero experto en nada». La medicina generalista es un enfoque diferente en la utilización del conocimiento clínico experto no una categoría epistémica menor de la especialización focal:
«Durante mucho tiempo se ha descrito el papel generalista centrado en la persona como el de … alguien que «sabe un poco de mucho»… (pero) el ejercicio profesional generalista no se define por lo que se sabe sino por cómo se utiliza lo que se sabe»
En 2018, Reeve fue la primera autora de la Declaración de Montreal para la revitalización de la práctica de la medicina generalista definiendo los elementos que deben desarrollar departamentos académicos e instituciones científicas de medicina de familia (ver cuadro arriba):
«Con el fin de proporcionar la atención sanitaria necesaria para afrontar los retos del siglo XXI, pedimos a los sistemas sanitarios, las organizaciones científicas y a los profesionales de todo el mundo que evalúen sus modelos actuales de atención en función de los criterios que hemos establecido para la mejor atención generalista. De este modo, podremos defender y aplicar los cambios necesarios para mejorar la prestación médica generalista, complementada con la especializada focal cuando sea apropiado para una persona determinada»
Es interesante la investigación de Reeve con médico de familia que se muestran incapaces de describir su desempeño profesional y tienen dificultades para justificar sus decisiones cuando no se ajustan a las Guías de Práctica Clínica. Ciertamente la MBE habla de la necesidad de adaptar las evidencias a los pacientes a través de un juicio profesional pero, a la vez, pone la opinión profesional en la parte inferior de su pirámide del conocimiento. Esta es una contradicción que Reeve supera declarando que todas las fuentes de conocimiento (las que proceden de la MBE, las contextuales, las narrativas y las de la propia experiencia profesional) tienen la misma categoría epistémica. La reflexión filosófica sobre el estatuto del conocimiento no es demasiado sofisticado y este es el punto flaco de su trabajo. Es decir, debemos, en mi opinión, ser capaces de criticar desde el punto de vista la filosofía del conocimiento que subyace al enfoque de la MBE para después hacer propuestas alternativas justificadas.
De eso nos ocuparemos en la siguiente entrada
Abel Novoa es médico de familia
PD: Esta es la sexta entrada de la serie «Epistemología de la práctica clínica»
- Terapia escéptica para la medicina clínica
- Pequeña historia del razonamiento médico
- El desequilibrio de la razón clínica. Comentarios a la obra de Stephen Toulmin
- ¿Qué es eso llamado pericia clínica?
- De cómo los números conquistaron la medicina clínica
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