A. DEFINICIÓN MEDICALIZACIÓN Y ENFOQUE DE IVAN ILLICH
La medicina se dedica a medicalizar. Peter Conrad, pionero en el estudio sociológico de la medicalización la define como aquel proceso por el cual un problema no médico se convierte en problema médico y, por tanto, describible, investigable y tratable médicamente. La historia de la medicina es un largo proceso de medicalización de fenómenos anteriormente considerados un castigo divino (la epilepsia), alteraciones de la normalidad (cretinismo) o procesos incurables no susceptibles de intervención médica (el dolor en el flanco que posteriormente pasó a ser la apendicitis). Por tanto, la medicalización no puede considerarse un proceso negativo. El problema es cuando se sobrepasan ciertos límites, es decir, cuando se produce una (sobre)medicalización, esto es, un proceso de medicalización tan intenso que pasa a ser contraproductivo.
Ivan Illich ya lo detectó en la década de los 70 con su influyente Némesis Médica: pasado cierto límite, la propia inercia del sistema contribuye a empeorar el problema para el que las intervenciones habían sido diseñadas.
La salud como un medio para alcanzar la felicidad puede transformarse en un elemento dañino cuando su búsqueda se convierte en un fin en si mismo (healthism/salutismo) y se acaban pervirtiendo los objetivos y produciendo iatrogenia
Iatrogenia clínica (etiquetado, intervenciones innecesarias, riesgos excesivos).
La polifarmacia, y los problemas de seguridad asociados, puede ser un buen ejemplo de iatrogenia clínica.
La iatrogenia social. El desperdicio de recursos en el sistema sanitario tiene un enorme coste-oportunidad para las sociedades que no pueden invertir en otras políticas de salud menos caras y más efectivas como la vivienda, el empleo, la educación, el medio ambiente, las políticas sociales, etc.
Iatrogenia cultural. La medicalización de la vida está teniendo un terrible impacto cultural, por ejemplo con el incremento de la prevalencia de diagnósticos de enfermedad mental y el uso concomitante de psicofármacos trasmitiendo la idea de que sufrimos emocionalmente debido a problemas neuroquímicos
O la medicalización del rendimiento académico que supone el diagnóstico de TDAH medido a través del consumo de metilfenidato y otros estimulantes (ejemplo de Castilla-La Mancha)
La dinámica establece una especie de monopolio en la búsqueda de soluciones y las personas, las comunidades y los propios profesionales ya ni siquiera piensan en alternativas a la medicalización. Y las tecnologías no son nunca solo un medio sino que acaban conformando la actividad y su significado.
B. LOS AGENTES MEDICALIZADORES
Lo que sí que hay que decir es que en el proceso de sobremedicalización los médicos no son los únicos, ni siquiera los más importantes, actores:
- La sociedad:
- Convierte en problemas médicos lo que en cada época se consideran «desviaciones»: drapetomanía, onanismo, homosexualidad, disforia de género
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- La fascinación tecnológica:
- La salud como fin en si misma se basa en creencias irracionales
- La fascinación tecnológica:
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- La burbuja biomédica: La sociedad (y también los profesionales) tiene falsa apreciación de las tecnologías: sobrevaloran beneficios e infravaloran riesgos
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- Movimientos de pacientes que desean legitimar las dolencias: Long-COVID, fibromialgia, alcoholismo, síndrome de fatiga crónica.
- El conocimiento (Reichenbach):
- Contexto de justificación: el reduccionismo ontológico y la MBE
- Contexto de descubrimiento: la revolución tecno-científica
La revolución tecnocientífica tiene un enorme éxito en términos comerciales
Este contexto de descubrimiento dominado por la iniciativa privada y, por tanto, la búsqueda de beneficio económico como valor preponderante, y la hegemonía comercial alcanzada, tiene una consecuencia muy importante: la captura del conocimiento biomédico
Gracias a esta captura comercial se producen fenómenos tan determinantes en los procesos de medicalización como la ciencia al servicio de la ampliación del mercado (disease mongering) mediante la invención/exageración de enfermedades:
- Convertir factores de riesgo en enfermedades: osteoporosis
- Reducción del umbral diagnóstico: colesterol
- Pre-enfermedad: Pre-diabetes
- Construcción: disfunción eréctil, TDAH
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Se ha enunciado la ley de beneficios inversos en tecnologías sanitarias: cuanto más se promocione una tecnología más probable es que acabe siendo un problema de salud pública
Los ejemplos del colesterol o la hiperglucemia son bien expresivos
En general, la dinámica tecnológica en biomedicina tiende a obviar a los médicos (protagonistas en los procesos de medicalización) para que progresivamente sea la propia innovación (lo que se puede hacer técnicamente) y el mercado (publicidad y deseos de los consumidores) los que dominen el proceso de cambio (biomedicalización)
La medicina que ya no pretende reparar o aliviar sino perfeccionar y, por tanto, son los deseos de los consumidores debidamente estimulados por la publicidad los que establecen la agenda. El auge de la sensorización, las tecnologías de la información, el big data, la inteligencia artificial son estrategias que tienden a generar una medicina sin médicos (médicos como técnicos; por ej. en la medicina estética)
La falta de deliberación sobre los fines alimenta un sistema de innovación que tiende a responder principalmente a los intereses económicos, sociales y de poder (estamentos científicos y profesionales). Esta innovación sin fines está muy favorecida por la ambigua definición de salud
La salud es el mercado perfecto porque su definición contempla su posible expansión infinita.
Sin una deliberación sobre los fines de la medicina no podremos enfrentarnos a los procesos de (sobre)medicalización
Callahan nos da algunas pistas
C. ¿POR QUÉ NO SOMOS CAPACES DE DESMEDICALIZAR Y QUÉ HACE FALTA PARA PODER HACERLO?
Los médicos han respondido al reto de la (sobre)medicalización y su derivadas en forma de (sobre)utilización:(sobre)test, (sobre)diagnóstico y (sobre)tratamiento. Hay diferentes iniciativas médicas pero con muy escaso impacto ¿Por qué?
- LAS ZONAS DE GRISES: Es fácil saber qué no está indicado y qué tiene claras evidencias. Lo problemático son las zonas de grises donde lo que aporta o no valor depende de cada caso. Hay que individualizar. Pero el sistema actúa por defecto, siguiendo los protocolos. Sin individualización no es posible desmedicalizar
- LA MEDICALIZACIÓN BASADA EN LA EVIDENCIA: Sin embargo, individualizar en la era de la MBE no es tarea fácil. El gran problema con la (sobre)medicalización es que muchas de las intervenciones están indicadas con evidencias científicas respaldándolas.
Por ejemplo el caso de Paco
Siguiendo las Guías de Práctica Clínica pueden justificarse todos estos medicamentos. Paco ¿Está polimedicado o (sobre)medicalizado? ¿Hemos medicalizado la vejez o solo estamos tratando la multimorbilidad? ¿Cómo enfrentarnos a la medicalización basada en la evidencia? ¿Cómo individualizar en la época de la estandarización y el gold standard?
(1) Con escepticismo con la evidencia
Para ponderar lo que está pasando con las evidencias en biomedicina hay que consciente de la situación de la ciencia biomédica
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- Mala ciencia: Los resultados positivos en los experimentos médicos publicados reducen la calidad de la ciencia. La biomedicina carece de crédito cuando se compara con otras áreas científicas.
Esta mala ciencia provoca que se considere que el 85% de los recursos económicos dedicados a investigación se estén desperdiciando. Hay varias razones:
- Sesgo de publicación
- Sesgos en la publicación: ghost-manage de la literatura científica (Sismondo)
- Sesgos metodológicos: ciencia maleable (Stegenga)
- Fraude científico
- Ciencia irrelevante
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- Ciencia irrelevante: Agenda de innovación no coherente con las necesidades en salud. Se investigará en cáncer y no en enfermedades parasitarias; se buscarán nuevos medicamentos para tratar la obesidad y pero no en iniciativas sociales o comunitarias capaces de modular los factores obesogénicos.
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- P-hacking: Ciencia de los beneficios marginales. Lo estadísticamente significativo no implica clínicamente relevante (ECAs sobre-potenciados). La metodología científica biomédica es muy maleable (Stegenga)
Como consecuencia los estudios comerciales tienen más probabilidades de salir positivos
La crisis de innovación en los productos farmacéuticos, utilizados a pesar de sus mediocres resultados, parece confirmar la mala calidad de la investigación clínica.
Esa mala ciencia es blanqueada a través de las sociedades científicas y las Guías de Práctica Clínica.
Es la deriva institucional. Un problema sistémico que debe tener soluciones multinivel: financiación, retornos por la innovación distinto al monopolio que establecen las patentes, regulación, transparencia y/o independencia de los ECAs, gobernanza de las instituciones científicas, formación, etc. En lo individual, escepticismo. En lo colectivo, poner en marcha iniciativas políticas y profesionales para proteger el conocimiento.
Aquí solo podemos tener herramientas cognitivas (como es el escepticismo) para enfrentarnos a una muy compleja situación. Pero desde luego, la mala ciencia es un elemento medicalizador. de primer orden porque la ciencia establece los contenidos de los protocolos y GPC.
El escepticismo metódico para enfrentarnos al conocimiento es una herramienta de desmedicalización. La credibilidad en la objetividad de la ciencia medicaliza
Sin buena ciencia no es posible desmedicalizar. Sin buenas instituciones científicas y profesionales; sin mejoras en la gobernanza del conocimiento científico no es posible desmedicalizar
2) Con una posición ética fuerte como profesionales, protectores de los intereses de los pacientes y poblaciones. Además del escepticismo ante el conocimiento de mala calidad que ha generado la tecnociencia hace falta una posición ética profesional. La MBE y las herramientas de calidad que pretenden reducir la variabilidad son elementos de estandarización de la práctica clínica; instrumentos que capturados por el mercado o por los equipos de gestión de las instituciones pretenden estandarizar las decisiones clínicas sin que muchas veces sus objetivos coincidan con los objetivos en salud de los pacientes. El profesionalismo como elemento para modular los excesos del mercado y de la gestión (administración pública o instituciones privadas)
Sin un profesionalismo comprometido con los pacientes y poblaciones, capaz de modular los intereses del mercado y de las instituciones/administración no es posible desmedicalizar
3) Falta de herramientas epistémicas
Con escepticismo, ética profesional y la promoción y uso de la buena ciencia podemos empezar a intentar modular el huracán medicalizador biomédico. Es decir, la biomedicalización quiere expulsar a los médicos porque son los únicos capaces de enfrentarse a ella. Sin embargo, hace falta algo más que escepticismo, ética y buena ciencia.
En términos epistemológicos nos encontramos ante una crisis del paradigma biomédico, reduccionista cuyas dos máximas expresiones son el monismo evidencial de la MBE y el reduccionismo genético. La (sobre)medicalización (con la triada «sobre»: sobre-test, sobre-diagnóstico y sobre-tratamiento) es una de las anomalías que Kuhn describió ocurrían cuando un paradigma entra en crisis. Hay otras anomalías como la curva de rendimientos decrecientes de la inversión sanitaria, la crisis de innovación o los problemas enormes que la MBE tiene para enfrentarse a aspectos como las enfermedades crónicas (obesidad, diabetes, HTA, demencia, salud mental..), la multimorbilidad, los problemas emocionales o el daño sin lesión o MUS (Medical Unexplicated Synthoms): cefalea crónica, migraña, lumbargia/cervicalgia, fibromialgia, síndrome de fatiga crónica, mareos, colon irritable… que representan el 40% de las consultas en Atención Primaria.
La activación de las herramientas epistémicas necesarias para desmedicalizar exige que seamos conscientes de varios problemas graves
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- Monismo evidencial: se ha impuesto la idea de que la única fuente de conocimiento legítimo en la toma de decisiones con los pacientes procede de los estudios epidemiológicos (cohortes) y comparativos (ECAs).
El proceso de legitimación del conocimiento estadístico en medicina no fue fácil ya que hubo una fuerte resistencia a perder el principio de individualidad clínica vía estandarización o a otorgar plausibilidad causal a las correlaciones estadísticas. Claude Bernard lo expresaba claramente a finales del siglo XIX apostando por la investigación experimental, los mecanismos, como la única manera de establecer relaciones de causalidad ciertas.
En todo caso, a partir de la II Guerra Mundial, tras el primer ECA de Bradford Hill y las reformas de la FDA, en respuesta a la tragedia de la talidomida, que impusieron que todo nuevo medicamento requiriera ECAs previos a la comercialización para demostrar eficacia y seguridad, y, sobre todo, con el movimiento de la MBE a partir de 1992, se generaliza la utilización de conocimiento estadístico, epidemiológico y comparativo, para establecer relaciones de causalidad en medicina.
Este monismo evidencial es el principal factor que influye en que los médicos acaben prescribiendo 24 medicamentos a Paco y que la individualización sea tan complicada para los médicos. Hay varias razones:
a) La pirámide de las evidencias: las MBE categoriza la fuerza evidencial de las distintas fuentes de conocimiento colocando en su ápice la investigación comparativa y la epidemiológica y en la base la procedente de casos, las revisiones narrativas o los mecanismos
Ciertamente la MBE establece la necesidad de integrar las mejores evidencias con la expertice clínica, los valores de los pacientes y los mecanismos. Sin embargo, esa integración, que implica individualización, no se lleva a cabo con comodidad.
A los profesionales les cuesta mucho salirse de los protocolos. En un estudio realizado con médicos generales, cuando se les preguntaba por qué no adaptaban las evidencias a los enfermos había varios razonamientos: (1) El proceso de adaptación de las evidencias a los enfermos tiene que ver con el arte de la medicina, un conocimiento intuitivo o tácito de la práctica médica, no estandarizable, no trasmisible y que para los médicos no es científico; (2) El contexto de trabajo hace que sea muy difícil salirse de los protocolos: indicadores de proceso, relaciones con compañeros especialistas, falta de tiempo, sensación de no estar haciendo las cosas correctamente, medicina defensiva.
Así que tenemos un conocimiento experimental y un conocimiento experiencial pero le otorgamos diferente estatuto epistémico. La MBE es ciencia, objetiva y explícita. El conocimiento experiencial tiene que ver con lo humanístico, lo subjetivo, lo tácito, el arte de la medicina.
La individualización no es científica.
Y hay otros beneficios asociados a la MBE.
b) La extrapolación directa: además de la atracción de las evidencias, los médicos normalmente ignoran la tragedia de la inducción. No es posible saber si el conocimiento sobre el efecto medio de una intervención médica sobre un paciente medio es aplicable a un paciente individual. La mejor evidencia científica debe extrapolarse a los casos particulares.
La mayoría de los pacientes que tratamos en nuestras consultas no habrían sido elegibles para el ensayo clínico que establece las directrices que estamos siguiendo para tratarles. Esta es la «tragedia de la inducción». Ningún acontecimiento pasado puede predecir con certeza el futuro.
Ninguna categoría está completamente especificada en biología. Por eso, incluso pacientes de poblaciones homogéneas (con los mismos criterios de inclusión y exclusión) se comportan ante el mismo tratamiento y diagnóstico de diferente forma. Los elevados NNTs de las intervenciones más establecidas hablan de la imposibilidad de predecir en poblaciones semejantes quién va a responder al tratamiento; cuánto más en poblaciones distintas.
La MBE soluciona el problema de la inferencia fácilmente. Es lo que Stegenga llama «extrapolación simple, excepto que» («simple extrapolation, unless” / SEU).
Esto supone una elevada incertidumbre y su no reconocimiento un escotoma epistémico grave en la MBE
No diferenciar entre contexto clínico y el contexto técnico
No distinguir entre rigor y relevancia siempre es a costa de los intereses de los pacientes que se juegan en sistema abiertos donde las soluciones nunca son evidentes
Los sistema abiertos son los que identifican mejor las características de los casos
Sin individualización no es posible desmedicalizar
¿Qué soluciones podemos encontrar?
(1) El disposicionalismo: Atacar el monismo evidencial requiere reconocer las debilidades de la causalidad estadísitica (estudios epidemiológicos, estudios comparativos) y proponer otra teoría (complementaria) de causalidad. Se necesita una nueva teoría de la causalidad que reconozca que por defecto los pacientes no son nunca iguales y que, por tanto, la individualización no es un requisito ético sino científico.
Esta teoría causal de los pacientes únicos incluiría los estudios epidemiológicos y comparativos considerándolos como buenas razones a tener en cuenta cuando se buscan soluciones pero en igualdad de condiciones que razones como las narrativas, las contextuales, las experienciales o las que definan los mecanismos.
Sin pluralismo evidencial y una teoría causal diferente a la frecuentista o estadística basada en correlaciones y estudios comparativos no es posible individualizar y, por tanto, desmedicalizar
Sin la incorporación de una teoría de la causalidad diferente a la frecuentista no es posible superar el monismo evidencial y, por tanto, individualizar y desmedicalizar
(2) Superar el reduccionismo: Pero para dar categoría científica al modelo es necesario una teoría diferente al reduccionismo para explicar los fenómenos biológicos. El reduccionismo defiende que toda enfermedad puede ser explicada en forma de alteración de la normalidad con un sustrato físico en una categoría más elemental: órgano-tejido-fisiología-célula-gen-molécula-átomo. Las cadenas causales siempre irían de abajo a arriba.
El reduccionismo es medicalizador. Entender la alteración de parámetros como enfermedad solo puede llevarnos a más medicalización. El modelo de la homeostasis en el que el objetivo es mantener los parámetros en un rango de normalidad solo conduce a más diagnósticos. Tenemos que cambiar el paradigma reduccionista. Tenemos que asumir que muchas alteraciones no son sino adaptaciones al medio; es decir, no estamos viendo las causas sino las consecuencias y por tanto las soluciones no estarán a niveles inferiores sino superiores. Tenemos que asumir que los conceptos de salud y enfermedad no son fijos sino adaptativos; es decir, estar sano no es carecer de alteraciones sino tener capacidad para enfrentarse a los retos de la vida, adaptarse
Necesitamos otro paradigma explicativo de la salud y la enfermedad que permita establecer cadenas causales no solo de abajo-arriba sino también de arriba-abajo
En fisiología, se acumula la evidencia acerca de que muchos parámetros no son constantes. Y sus variaciones, en lugar de significar un error, aparentemente están diseñadas para reducir el error. La variación es adaptativa a las demandas del ambiente. El papel del cerebro es esencial en la alostasis porque predice el entorno y permite el ajuste, vinculando entorno y biología lo que ofrece una explicación de causalidad además de abajo-arriba de arriba-abajo.
La alostasis es una teoría que permite establecer causalidad bidireccional y, por tanto, entender las bases biológicas de aspectos como los determinantes sociales, las emociones, la soledad o el dolor sin daño (MUS)
Hoy en día tenemos instrumentos de análisis como el que representa la Network Medicine.
Es el nuevo holismo post-genómico que permite entender las consecuencias biológicas y mórbidas de factores como los determinantes sociales, los aspectos psicológicos o relacionales que son individuales y solo pueden abordarse clínicamente mediante la individualización.
Sin un cambio de paradigma en la explicación de la salud y la enfermedad que supere el reduccionismo no seremos capaces de desmedicalizar
Existen modelos de atención que se empiezan a hacer cargo de los efectos iatrogénicos del reduccionismo como la teoría de la complejidad acumulativa o la fragilidad.
También, el nuevo generalismo. La historia de la medicina ha sido una dialéctica entre «No hay enfermedades sino enfermos» y «No hay enfermos sino enfermedades».
El generalismo no sería saber un poco de todo sino la atención centrada en el paciente y no en la enfermedad.
No es posible desmedicalizar sin una atención generalista fuerte
Seis consejos para desmedicalizar y una canción desesperada
Esta entrada reproduce (más o menos) la presentación del autor en las Jornadas organizadas por la Fundación Grifols y el Centro Ernest Lluch de la Universidad Internacional Menendez Pelayo, «MEDICALITZACIÓ CREIXENT DE LA VIDA: PROS I CONTRES«, celebrada el día 6 de julio de 2023