Ya hemos comentado el trabajo de Joanne Reeve en una entrada anterior Acaba de publicar un libro, «Medical Generalism, Now! Reclaiming the Knowledge Work of Modern Practice» que la autora ha tenido la generosidad de adelantarme. El libro resume su trabajo teórico, práctico y de investigación, pretende ser eminentemente útil, como dice en el prefacio, para el trabajo del día a día del médico general, y surge como respuesta a la incomodidad que en su práctica asistencial como médico de familia le producía intentar adaptar el enfoque de la MBE.
En el capítulo 1, «Principles of whole person medicine» define el generalismo médico:
«El generalismo médico es la pericia y la práctica de la medicina integral de la persona (whole person medicine). Contrasta con la experiencia de una medicina especializada focal centrada en la atención médica específica de una afección o un órgano»
Reeve explica como la hegemonía de la medicina centrada en la enfermedad hace que el generalismo médico haya tenido que definirse en contraste con ésta.
El propósito del generalismo médico es construir una comprensión integral de la persona (whole person understanding):
«Un clínico generalista debe ser capaz de adaptar la atención (tailor care), incluido el uso de la «evidencia», al contexto de un individuo».
Para Reeve la práctica generalista es un tipo de pericia distinta a la que utiliza un especialista focal:
«El médico generalista experto es capaz de crear, ofrecer, revisar y modificar una atención sanitaria personalizada con el objeto de optimizar la salud para que la persona pueda mantener su vida cotidiana».
Los objetivos no están alrededor de la enfermedad (realizar diagnósticos, reducir síntomas, mejorar parámetros, etc) sino del mantenimiento de la vida cotidiana de los pacientes.
Reeve parte de la concepción fenomenológica de la filósofa Havi Carel, quien padece una enfermedad crónica, y su «creative self» y afirma que las personas tienen una capacidad innata para responder a las dificultades de la vida, incluyendo la enfermedad. El objetivo de la atención sanitaria es asegurar que esa capacidad puede desarrollarse e incluso optimizarse:
«Los escritos de Carel nos desafían a pensar de forma diferente y más amplia sobre lo que nosotros, como profesionales sanitarios, intentamos hacer. El clínico generalista, que trata de ofrecer una atención integral a la persona, debe pensar no sólo en la enfermedad o enfermedades que padece un individuo, sino también en los recursos de que dispone para vivir a diario con esas enfermedades (incluidos los que podrían mejorarse). Carel nos recuerda que la medicina es sólo una parte (a menudo pequeña) de la curación, de la mejora de la salud. Carel nos recuerda que debemos iniciar nuestras conversaciones, nuestras consultas, con una curiosidad por esa persona en el contexto de su vida cotidiana. Debemos sentir curiosidad no sólo por la enfermedad, sino también por los recursos y el contexto que conforman su experiencia de la enfermedad y su gestión»
Repasa Reeve la bibliografía que describe cómo las personas pueden adaptarse a la existencia de enfermedades de forma exitosa, incluso con cambios positivos para la vida diaria.
Dado que la enfermedad impacta de forma diferente en las vidas de las personas entonces la atención sanitaria debe ser diferente para cada una de ellas considerando los cinco elementos que forman parte del concepto de creative self y que deben ser explorados en los encuentros clínicos.
La salud como recurso para enfrentarse a la vida cotidiana depende de muchos factores además de los biomédicos. Cita a Ivan Illich y su advertencia del daño iatrogénico de la atención médica:
«Optimizar la atención médica se ha convertido en el objetivo de la asistencia sanitaria. Nos esforzamos por ver a las personas, diagnosticarlas e iniciar el tratamiento, todo ello lo más rápido posible y con escasa referencia a un objetivo más amplio de salud para la vida diaria. La medicina se ha convertido en un fin en sí misma, en lugar de ser un medio para alcanzar un fin. Tal y como predijo Illich, la medicina se está convirtiendo en parte del problema, contribuyendo al tsunami de necesidades sanitarias al que se enfrentan los pacientes y los sistemas sanitarios actuales»
Hay un artículo que Reeve cita casi en todos sus textos que es el de dos geriatras de la Universidad de Yale, Mary Tinetti y Terry Fried escrito hace casi 20 años con el provocativo título «El final de la era de la enfermedad» y que señalaba las claves que Reeve ha desarrollado en sus trabajos sobre generalismo.
Sirva como ejemplo esta clarificadora tabla donde Tinetti y Fried comparan el modelo de atención centrado en la enfermedad con el centrado en la persona. Sin duda, y así los cita, esta perspectiva de atención generalista centrada en la salud como recurso para el día a día bebe de los trabajos de Montori y colaboradores: modelo de compeljidad acumulativa, medicina mínimamente disruptiva y teoría del daño de los tratamientos:
«Así que tenemos que reajustar los objetivos de la asistencia sanitaria. Al pasar de la optimización del control de la enfermedad a la optimización de las tareas cotidianas, reconocemos que la asistencia sanitaria se produce en el contexto de la vida diaria de las personas. Y esto se debe tenerse en cuenta a la hora de describir y fijar los objetivos de la asistencia sanitaria. Nuestros objetivos sanitarios deben centrarse en el trabajo que realizan las personas, y no sólo en el proceso de la enfermedad que padecen. Esto requiere cambios fundamentales en el enfoque, las prioridades y las acciones de la prestación de asistencia sanitaria, incluido el modo en que reconocemos y juzgamos la buena atención»
Así queda definida la tarea de la medicina generalista:
«La creación de una comprensión adaptada e individualizada de la enfermedad y del valor de la medicalización de la enfermedad en su contexto es la labor distintiva de la práctica médica generalista avanzada»
Este objetivo requiere de unos fundamentos conceptuales bien diferentes de los que plantea la MBE y, en este momento, ignorados por la academia y los programas formativos de la especialidad:
«La MBE aplica los principios del razonamiento hipotético-deductivo y los conocimientos derivados de la investigación biomédica para describir la probabilidad de que un paciente padezca una enfermedad determinada (generar un diagnóstico) y, por tanto, se beneficie de un tratamiento (describir un plan). La práctica generalista avanzada se basa también en conocimiento científico aplicado, pero utiliza un modelo diferente de razonamiento clínico y una base de evidencias ampliada con el fin de generar una comprensión de la enfermedad de la persona en su totalidad para apoyar un plan de tratamiento. Esta forma de razonamiento científico no se enseña habitualmente en la formación de los profesionales sanitarios. Si queremos ofrecer una medicina integral de la persona, tendremos que superar este vacío»
Reeve, además del vacío conceptual existente en la formación de la especialidad de medicina de familia, llamada a liderar este enfoque, reconoce la existencia de barreras importantes en las organizaciones sanitarias para que pueda desplegarse el modelo:
«Mi investigación ha puesto de relieve en repetidas ocasiones que los profesionales sanitarios se enfrentan a una serie de obstáculos a la hora de prestar una atención individualizada a la persona en su lugar de trabajo cotidiano. Entre ellos se encuentran la falta de permiso en las organizaciones para adaptar la atención; la falta de prioridad a este complejo trabajo en el conjunto de presiones a las que se ven sometidos los profesionales sanitarios; la falta de habilidades, confianza y recursos para apoyar el trabajo; y la falta de información para apoyar la práctica continuada. Se trata de bloqueos significativos que deben abordarse si queremos ofrecer una atención generalista e integral a la persona. Esto significa que no sólo debemos cambiar la formación de los profesionales, sino también los contextos en los que trabajan»
En los capítulos 2-5 del libro Reeve desarrolla su modelo; Fundamentos juiciosos (Wise foundations: The knowledge work of practice), Gente juiciosa (Wise people: Delivering the knowledge work of expert generalist practice), Lugares juiciosos (Wise places: Practices supporting expert generalist knowledge work), donde expone diversas experiencias prácticas donde ha testado el enfoque y Sistemas juiciosos (Wise system:The advance generalist healthcare system)
Reeve hasta ahora, en sus trabajos previos, no había profundizado en los factores distintivos del conocimiento generalista. Dedica el capítulo 2, «Fundamentos juiciosos: La labor del conocimiento en la práctica» a desarrollar unos fundamentos que llama epistémicos. Empieza con un apartado que critica el abordaje de la MBE, válido para enfermedades bien definidas y fundamentalmente agudas, que no son las más frecuentes en atención primaria:
«Como médico de cabecera con experiencia en la consulta, es mucho más probable que vea a personas con síntomas relacionados con múltiples enfermedades de larga duración que interactúan entre sí, o con síntomas persistentes sin que se haya identificado ninguna enfermedad subyacente. Aplicar un modelo hipotético-deductivo de razonamiento clínico a alguien que no tiene un único proceso patológico detrás de la presentación de su enfermedad es probable que nos cause problemas a ambos».
Su propuesta está basada en el trabajo de Donner-Banzhoff y col. de 2014: «Inductive foraging: Improving the diagnostic yield of primary care consultation» donde se propone la «búsqueda inductiva» (inductive foraging):
«En una consulta, el clínico generalista «busca» (goes looking), es decir, intenta comprender la enfermedad de una persona en su contexto. Explora los múltiples factores que pueden contribuir a explicar la dolencia que presenta la persona. El clínico generalista utiliza un proceso de razonamiento inductivo para explorar y generar una comprensión integral de la persona (o la llamada explicación probable) de la dolencia basada en estas observaciones. Donner-Banzhoff sostiene que este enfoque mejora lo que él denomina el «rendimiento diagnóstico» de la práctica. También permite al clínico generar un conjunto de hipótesis desarrolladas internamente que luego posibilitan una exploración y comprobación más centradas»
Tomado de «Inductive foraging: Improving the diagnostic yield of primary care consultation»
Este concepto permite evitar el «cierre prematuro» en el proceso diagnóstico e introduce en el proceso decisional otros tipos de conocimiento diferentes a las evidencias:
«La práctica generalista no se limita a utilizar el conocimiento externo (de la enfermedad) como punto de referencia para evaluar la enfermedad de un paciente y poder decir si la padece o no. En su lugar, la práctica implica la creación crítica de una explicación integral de la enfermedad para la persona: el trabajo de crear conocimiento en contexto»
Además del concepto de «búsqueda inductiva», Reeve explora el trabajo de Gabbay y le May en dos libros:
Los profesionales no pueden limitarse a utilizar hechos objetivos y externos para gestionar problemas complejos en la práctica. En su lugar, necesitan utilizar tanto el conocimiento establecido (referencias externas) como su propio conocimiento experiencial (referencia interna, en la práctica) para dar sentido y gestionar problemas complejos y cambiantes sobre el terreno»
Existiría un proceso de maduración del conocimiento en contexto que iría desde la socialización (el residente imita a sus tutores aprendiendo lo tácito de su práctica), externalización (el residente comienza a utilizar el conocimiento externo explícito, normalmente las evidencias), combinación (el residente empieza a ser consciente de la necesidad de combinar conocimientos, no solo el de las evidencias), internalización (el nuevo conocimiento, más complejo, vuelve a ser tácito)
Con estas premisas, Reeve plantea la existencia de un tipo de conocimiento que denomina «inductivo» y que compara, de forma inadecuada en mi opinión, con los procesos cognitivos tipo 1 (intuitivo) y tipo II (analítico) descritos por Kahneman. Este tercer tipo de proceso cognitivo utilizaría las mindlines o líneas mentales que Gabbay y le May definen como:
«Se trata de directrices mentales, en las que la evidencia procedente de una amplia gama de fuentes se ha fundido con el conocimiento tácito a través de la experiencia y el aprendizaje continuo para interiorizarse como guía personal del clínico para ejercer en contextos variados»
Ciertamente, en resumen, Reeve no justifica epistémicamente por qué debemos aceptar este pluralismo evidencial que propone más allá de su aportación interpretativa o hermeneútica, una base poco sólida en mi opinión. Creo que sin una teoría científica que fundamente la complejidad de los procesos de salud y enfermedad (sistema complejo adaptativo) como la alostasis o la medicina en red (network medicine) y la exploración de una teoria causal distinta a la frecuentista -que utiliza la MBE- adaptable a los casos únicos -como la disposicionalista- no está cerrado el círculo de fundamentación del generalismo médico. Tampoco, en mi opinión, argumenta suficientemente que exista un tercer tipo de conocimiento distinto al tipo 1 y tipo 2 y específico de la práctica generalista, más allá de que conceptos como «referencia interna o externa», «búsqueda inductiva» (inductive foreaging) o líneas mentales (mindlines) puedan ser productivos. La fundamentación epistémica y científica de su enfoque sigue siendo una tarea pendiente y una debilidad de su obra.
Sí me parece un avance la propuesta específica que hace en relación con la descripción de la mejor práctica generalista o las 4Es: epistemología, exploración, explicación y evaluación.
EPISTEMOLOGÍA: correspondería a las bases conceptuales del conocimiento generalista, el marco, que en mi opinión son claramente diferentes de las que determina la MBE en metodologías, modelos y prácticas. También creo que en este apartado deben incluirse teorías científicas, diferentes a la reduccionista biomédica, que fundamenten el generalismo como los sistemas complejos adaptativos, la alostasis o la medicina en red (describo y desarrollo estas diferencias en dos artículos todavía no publicado). Reeve no justifica bien el contenido de este apartado.
EXPLORACIÓN: siguiendo la idea de búsqueda inductiva se trata de incorporar todo aquel conocimiento, no solo las evidencias, que pueda ser relevante para comprender el contexto en el que se está produciendo la dolencia del paciente que consulta. Reeve propone la entrevista itinerante (travelling interview) donde profesional y paciente:
«Las dos personas que participan en la conversación están creando y dando forma a la información que estamos recopilando para comprender el problema. Este es el modelo que mejor se adapta al enfoque de razonamiento inductivo… Las entrevistas itinerantes nos obligan a ser curiosos e incluso potencialmente creativos con nuestros pacientes, a considerar una amplia gama de factores (incluido el contexto y su capacidad creativa) y a reflexionar con nuestros pacientes sobre si estas experiencias pueden estar relacionadas con la dolencia y de qué manera. Las entrevistas itinerantes siguen exigiéndonos que seamos críticos y cuestionadores a la hora de buscar patrones y anomalías en la información que se genera, de considerar las lagunas en lo que vemos y oímos, de modo que podamos debatir y negociar abiertamente con nuestros pacientes para crear una explicación o interpretación a medida de sus síntomas»
EXPLICACIÓN: sincrónica con la exploración; se trata de desarrollar posibles explicaciones causales implicadas en la situación del paciente intentando no hacer un cierre prematuro al que suele conducir un modelo de entrevista centrada en la enfermedad.
EVALUACIÓN: Reeve utiliza un concepto filosófico pragmático, sin explicitarlo, como es evaluar nuestras aciones en la medida que funcionen, sirvan:
«Evaluamos la fiabilidad (creencia justificada) del conocimiento, en parte, por su capacidad para predecir y explicar lo que sigue»
Dewey lo explica de otra manera en su fabuloso libro «Cómo pensamos»:
«Las inferencias sugeridas se comprueban en el pensamiento para ver si los diferentes elementos de la sugerencia son coherentes entre sí. Y también, una vez adoptado uno, se verifican mediante la acción para ver si las consecuencias anticipadas en el pensamiento tienen lugar de hecho» (p 108)
Y continua maravillosamente Dewey (p. 112) (lo extraemos directamente del libro en señal de respecto):
Para poder evaluar las consecuencias de las decisiones es fundamental la continuidad asistencial que Reeve especifica acertadamente debe ser también «continuidad epistémica»:
«La continuidad asistencial importa no (sólo) por su impacto en las relaciones y la satisfacción del paciente, sino también porque permite al clínico revisar la utilidad del conocimiento generado en el contexto y, si procede, modificarlo a la luz de las nuevas observaciones. La capacidad para esta «continuidad epistemológica» es fundamental para la calidad y la seguridad de la atención generalista avanzada. Por lo tanto, debemos incorporar la continuidad epistemológica -un enfoque de «prueba y aprendizaje»- a nuestra forma de pensar sobre cómo facilitamos y promovemos la práctica médica generalista. Tenemos que ayudar a pacientes y médicos no sólo a desarrollar y compartir explicaciones de la enfermedad, sino también a acordar un plan de «ensayo y aprendizaje», es decir, lo que esperan conseguir con las opciones de tratamiento previstas. Ambas partes ponen en marcha el plan de «prueba»; cualquiera de ellas, o ambas, pueden participar en el elemento de «aprendizaje».
Esa continuidad epistémica debe contar con registros compartidos que la puedan hacer inteligible por parte de otros profesionales.
Reeve establece los pasos que se deben seguir en un enfoque generalista empezando por ser conscientes de que nos encontramos en un marco epistémico diferente al reduccionista biomédico: diferentes teorias científicas para explicar la salud y la enfermedad, diferentes objetivos asistenciales (no centrados en la enfermedad sino en la vida diaria de las personas), diferentes fundamentos para la causalidad (no solo los frecuentistas sino también los disposicionalistas), diferente evaluación de las evidencias (del monismo al pluralismo evidencial). Una vez está claro el marco, las fases de exploración, explicación y evaluación son coherentes.
En el capítulo 3, Reeve repasa experiencias prácticas y de investigación en las que ha aplicado su concepción de conocimiento generalista. En «The Flipped Consultation», por ejemplo, cuenta una experiencia en la que se realizó una exploración prioritaria -en las consultas de pacientes pluripatológicos, malestares emocionales o síntomas sin explicación médica- de los aspectos sociales y funcionales:
«Decidimos dar la vuelta al modelo de consulta biopsicosocial. Empezábamos nuestras conversaciones con alguien que presentaba problemas explorando los aspectos «sociales», es decir, el trabajo de la vida diaria, considerando si eso contribuía a explicar su malestar y de qué manera. A continuación, trabajábamos con el paciente para poner en marcha medidas de ayuda -apoyo social y psicológico- que le ayudaran con su trabajo. Sólo si esto no servía, consideraríamos la posibilidad de explorar una opción biomédica para comprender y gestionar la angustia»
Relata otras experiencias como la «Goldilocks medicine» que le llevan a desarrollar su concepto de «Generalist Gatekeeper», inspirado por la propuesta de Heath:
«En su conferencia de Harveian, Heath describió un concepto diferente de la función de Gatekeeper: un Gatekeeper generalista. El concepto tradicional de «gatekeeper» consiste en decidir si una persona puede ser atendida en atención primaria o necesita ser derivada a un especialista focal. La nueva propuesta de Heath consiste en reconocer el papel del gatekeeper generalista a la hora de evaluar si una persona puede beneficiarse de la medicalización de su dolencia»
Como explica Reeve, la contribución de Heath es radical:
«La contribución de Heath es una reafirmación radical del papel del médico generalista. Al describir con claridad el papel del médico generalista para desplazar la pregunta de «¿puedo diagnosticar a esta persona?» a «¿debo diagnosticar a esta persona?», autoriza el enfoque clínico generalista (más allá de las directrices). Su relato reconoce la mejor práctica como definida no por la capacidad de diagnosticar «correctamente» a un paciente, sino de explorar y explicar si es lo mejor para él hacerlo»
En los capítulos 4 y 5 explora Reeve cómo deberían ser los contextos asistenciales para permitir y fomentar el enfoque generalista clínico. En el capítulo 2 describe las cuatro barreras que los profesionales de atención primaria se encuentran para desarrollar una práctica generalista avanzada: permiso, priorización, habilidades/confianza y gestión del desempeño. Por tanto, las organizaciones deben intentar reducir estas barreras.
Reeve describe extensamente en el capítulo 4 las experiencias Bounceback, Complex Needs, PACT (Patient-Aligned Care Team). En el capítulo 5. Reeve critica el enfoque empresarial que se aplicó a las organizaciones públicas New Public Management y que tanto ha contribuido a la difusión de la MBE y la estandarización de la actividad clínica y que tan mal se adapta a la complejidad asistencial de la atención primaria: pluripatología y envejecimiento, malestares emocionales y síntomas sin explicación médica. En este capítulo desarrolla las experiencias/proyectos/conceptos CATALYST, TAILOR y United Generalism.
CATALYST es un programa de desarrollo profesional comisionado por el NHS England Yorkshire que tiene dos objetivos: retener a los médicos en el área con incentivos profesionales y desarrollar habilidades y cambios organizativos que permitan la práctica generalista avanzada. TAYLOR desarrolla una experiencia para fomentar la prescripción adecuada, incidiendo en la polifarmacia.
En United Generalism, Reeve hace referencia al trabajo de Lewis, «The two faces of generalism» (2013) donde el autor expresa que la medicina generalista tiene dos caras. Por un lado, la función de coordinación e integración de la asistencia centrada en las enfermedades; una función convencional podríamos llamarle. Pero su segunda función sería, según palabras del propio Lewis:
«una cara más revolucionaria del generalismo, que desafía el paradigma de búsqueda y destrucción de la medicina científica moderna. …un generalismo comedido basado en la atención centrada en la persona puede parecer pintoresco y poco ambicioso, la presunción de un vegano en un mundo de carnívoros. Pero es relevante para los fracasos generalizados del aquí y ahora, y, si se impone y cómo lo hace, importa mucho».
Para Reeve, estas dos caras del generalismo describen el pasado y el futuro:
«Tal vez estas dos caras del generalismo describan el pasado (integración de la atención especializada) que se adentra en un nuevo futuro (atención generalista avanzada). Pero como médico en ejercicio que atiende a personas con enfermedades agudas y crónicas, y como paciente que padece una dolencia de larga duración, deseo que se mejore e integre tanto la atención sanitaria especializada como la atención sanitaria integral que entiendo como atención generalista avanzada. Nuestro sistema sanitario necesita ambas cosas»
El modelo United Generalism que propone Reeve junto con Richard Byng me parece sumamente descriptivo. Habría dos ejes en la prestación de asistencia sanitaria. Uno describiría (eje de las Xs) el trabajo de conocimiento profesional necesario para prestar asistencia sanitaria: de especialista a generalista. El otro (eje de las Ys) describiría la labor organizativa necesaria para prestar esa asistencia: de rutinaria a avanzada. Juntos, estos ejes crean una matriz de dos por dos que redefine el trabajo de conocimiento en una asistencia sanitaria integrada.
El trabajo que se realizaría en cada cuadrante es diferente. en el cuadrante derecho/arriba estaría el trabajo de integración de las diferentes especialidades que el médico de familia tiene que realizar con pacientes con enfermedades complejas. En el cuadrante superior izquierdo se encontraría la atención especializada focal compleja que se realiza en la atención hospitalaria. En el cuadrante inferior izquierdo representaría intervenciones técnicas estandarizables, algunas realizadas en el ámbito hospitalario y otras comunitarias. Por último, el cuadrante inferior izquierdo identifica la atención generalista avanzada de rutina para tratar los problemas asociados a la pluripatología, los malestares emocionales o los síntomas sin explicación médica como el dolor persistente. En los cuadrantes en el lado izquierdo el conocimiento generalista es fundamental; los cuadrantes derechos responderían mejor a la atención centrada en la enfermedad y la MBE.
En definitiva, Reeve desarrolla un modelo de práctica generalista avanzada claramente diferenciado, aunque integrándola, de la atención centrada en la enfermedad y la MBE. Sus conclusión es clara: sin cambiar el marco de conocimiento, las mentalidades y las estructuras no es posible llevar a cabo el modelo.
Todo ello requiere de una apuesta política ya que se necesitan recursos para modificar programas docentes, desarrollar la labor académica de fundamentación y desarrollar organizaciones que permitan e impulsen el enfoque generalsita:
«La política sanitaria se basa actualmente en una visión de gestión de la enfermedad, respaldada por una asistencia definida por directrices. A medida que las necesidades sanitarias de la población se amplían, aumentan y superan la capacidad de los servicios, la atención se ha centrado en la búsqueda de una mejor integración de los múltiples elementos de la atención centrada en la enfermedad, para lograr una prestación más eficiente de la atención. Sin embargo, la política actual no reconoce la necesidad ni los beneficios potenciales de la atención generalista avanzada»
Es decir, hemos llegado hasta la atención integrada pero hace falta ir más allá: la medicina generalista avanzada. Si la gestión sanitaria sigue privilegiando la estandarización y la formación del médico de familia la MBE y la atención centrada en la enfermedad, los profesionales no podrán avanzar y el sistema seguirá siendo iatrogénico para gran parte de la demanda en atención primaria:
«Estamos tan ocupados buscando nuevas enfermedades que nuestros recursos se desvían de la atención integral a la persona que se centra en la salud para la vida diaria»
Reconoce Reeve la dificultad de medir los resultados de este enfoque. Mientras la atención centrada en la enfermedad cuenta con estándares definidos en las GPC, la práctica médica generalista no es, por definición, estandarizable y, por tanto, medible con los sistemas de información actuales. Reeve propone pasar de un modelo de prestación de servicios, donde los servicios se miden con criterios externos, fijos, preestablecidos, a un modelo de organizaciones que aprenden:
«Las organizaciones que aprenden son «expertas en crear, adquirir y utilizar conocimientos, y en modificar su comportamiento para reflejar los nuevos conocimientos y percepciones adquiridos».
Sería el control profesional, del equipo y los pares, incluyendo la satisfacción profesional con la tarea, junto con el de los pacientes el que permitiría validar los procesos de toma de decisiones y el modelo. El control de la atención médica volvería a ser profesional y ciudadano y no burocrático.
Libro muy recomendable para todo profesional de atención primaria y de obligada lectura para responsables de sociedades científicas de primaria, tutores de residentes, académicos y gestores.
Abel Novoa es médico de familia, coordinador del Grupo de Trabajo de Bioética de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunidades, y ex-presidente de NoGracias
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