MI admirado Luis Gimeno, afirmaba hace poco en una Jornada sobre determinantes sociales que «son como “el elefante en la habitación”… ponemos en todos los documentos que los determinantes sociales de la salud son clave, hablamos de ellos, pero luego no los afrontamos”
¿Cómo afronta una médico de familia los determinantes sociales desde su consulta? En mi opinión, no experta, creo que reconocer el impacto de los determinantes sociales de la salud es para la medicina de familia tan importante como aceptar que el SARS COV 2 causó la pandemia mundial COVID: una cuestión de conocimiento de la etiología de las enfermedades. Pero, ¿qué más, además de constatar el hecho etiológico, puede hacerse desde, por ejemplo, una consulta de atención primaria?
Pongamos un caso. Un paciente hipertenso grave debido a su obesidad debida a su mala alimentación debida a su falta de recursos económicos y educativos debe ser tratado con anti-hipertensivos igual que si esa hipertensión se ha originado en una estenosis de la arteria renal (excepto con IECAs claro). Ya hemos medicalizado un problema social (una de las recomendaciones «no hacer» del grupo de inequidades). La médica de familia puede ser consciente de la diferente etiología pero su decisión en la clínica será la misma sea la causa primariamente social o reno-vascular: prescribir un anti-hipertensivo. Hay más aspectos a evitar en los «no hacer» del grupo de inequidades pero muchos me parecen más normas de buena práctica que realmente una verdadera incorporación de los determinantes sociales a la clínica.
Veámoslo de otra manera. La médica de familia concienciada con la importancia de los determinantes sociales puede, en su tiempo libre, ser activista social (trabajar en una ONG que promueva una alimentación saludable o el transporte activo o la información calórica en los alimentos) o afiliarse/votar a un partido político que incluya en su Programa Electoral la lucha contra los determinantes sociales que causan obesidad. También podría, fuera de la consulta, participar en el Grupo de Inequidades de la SEMFYC para divulgar los conocimientos científicos que demuestran la importancia de introducir la salud en todas las políticas o de ser consciente de cómo el estatus social influye poderosamente en los comportamientos de las personas con enfermedades crónicas. ¿Es esto tener en cuenta, «enfrentar», el enfoque de los determinantes sociales en el sentido que nos pide Luis Gimeno?
En un reciente texto publicado en The Lancet por un grupo de investigación donde participa Luis Gimeno (¡Felicidades Luis!), se reflexiona sobre la necesidad de «crear capacidad en la educación superior y reforzar la competencia del personal sanitario en la respuesta a la diversidad» como la requerida para mejorar la salud de los inmigrantes. El enfoque de los determinantes sociales puede servir para avanzar conceptualmente y «pasar de la competencia cultural a un enfoque que integre el “mundo vital” de la persona, sus circunstancias socioeconómicas y su entorno social y físico evitando una atención segregada y centrada en enfermedades específicas seleccionadas». También puede impulsar la elaboración y aplicación de políticas o avanzar en la enseñanza y la formación. El enfoque de los determinantes nos ayuda a mejorar conceptualmente las estrategias asistenciales, reformar las organizaciones o introducir nuevos contenidos en la educación. Es un paso más donde considerar los determinantes sociales nos ayuda a avanzar. Pero no son aspectos clínicos.
El primer y segundo posicionamiento (la médica activista que trabaja en una ONG o vota/está afiliada a partidos que considera plantean acciones políticas para reducir el impacto de los determinantes sociales) son formas de «enfrentarse» a los determinantes sociales: activismo «personal/cívico/político». El segundo, el trabajo en un grupo profesional, es un posicionamiento científico y pretende divulgar y mejorar lo organizativo, e incluso lo político sanitario. Ninguno de los dos posicionamientos es estrictamente clínico.
Las pregunta serían: ¿Cómo introducir los determinantes sociales y su impacto en las personas, «enfrentarlos», en nuestras decisiones clínicas? ¿Asumiendo el activismo, ciudadano, profesional, organizativo o político, como parte de las obligaciones profesionales?
Lo del activismo y medicina ha cobrado actualidad recientemente. Hace unos tres años se publicó un texto en el New England titulado «Virchow at 200 and Lown at 100. Physicians as Activists«. Los autores glosaban la figura de Rudolf Virchow, autor de la archiconocida frase «la medicina es una ciencia social y la política no es más que medicina a gran escala» que en el año de publicación del texto (2021) cumplía 200 años. Recordaban los autores que Virchow «veía a los médicos como «abogados naturales de los pobres» y consideraba que los problemas sociales eran su responsabilidad». Estaba dispuesto a pagar un precio por su defensa. Cuando, durante la revolución alemana de 1848, llevó a sus estudiantes de medicina a las barricadas el gobierno lo despidió de la Charité de Berlín. Sin embargo, Virchow no se amilanó. Reconstruyó su reputación como líder de la patología europea y obtuvo un escaño en el Reichstag. Durante su carrera política, de muchas décadas, participó en la aprobación de leyes que hicieron de Berlín una ciudad modelo en salud e higiene. También se empeñó en denunciar las injusticias sociales de su época. Virchow desde luego tuvo en cuenta los determinantes sociales e intentó modificarlos pero lo hizo desde la política no desde la clínica. Refiriéndose a los problemas planteados por la revolución industrial, escribió: «¿Los triunfos del hombre no servirán más que para hacer miserable al género humano?«.
Los autores del artículo del NEJM continuan:
«Esta pregunta (la de Virchow) es aún más apremiante hoy en día, dada la gran desigualdad en la distribución de la riqueza, la discriminación racial y la inequidad socioeconómica en la salud y la atención médica, los peligros mundiales catastróficos y los asombrosos fracasos de liderazgo.Tales desafíos han estimulado un debate adicional sobre si los médicos deben «permanecer en su carril» (stay in their lane) o si, por el contrario, deben ayudar a llenar el vacío de liderazgo y cumplir sus funciones como defensores de los enfermos y los pobres»
¿Debemos los médicos ser activistas políticos, es decir, considerarlo una obligación profesional, o «permanecer en nuestro carril»?
Los autores del NEJM siguen con su reflexión a través de la glosa de otro médico que en 2021 cumpliría 100 años. Bernard Lown se pasó su vida recordando a los médicos que la profesión sanitaria debe incorporar el activismo social. Cardiólogo, pionero del desfibrilador para la reanimación cardiaca (que se negó a patentar porque quería que todo el mundo tuviera acceso a él), fundó la International Physicians for the Prevention of Nuclear War (IPPNW) y recibió el Premio Nobel de la Paz en su nombre. En 1985 dijo que la IPPNW «trabaja con médicos, sean cuales sean sus convicciones políticas, para salvar nuestro hogar en peligro». Es decir, consideraba que el activismo social era independiente de la ideología del médico, por tanto, una obligación profesional.
Para los dos autores del artículo, las palabras de Lown, dicen, son premonitorias «dada la pandemia de Covid-19 y nuestra actual doble crisis existencial del cambio climático y la superpoblación» y defienden que «como profesionales dedicados a aliviar el sufrimiento, los médicos están bien posicionados para liderar una respuesta a estas amenazas.. superando las divisiones internacionales y creando una sociedad mundial más cooperativa».
Mangione y Tykocinski defienden en su artículo del NEJM que «no se puede estar comprometido con la salud sin participar en la lucha social por la salud» y creen que las cuestiones sociales deberían formar parte de los planes de estudio de las facultades de medicina, «no sólo porque los médicos necesitan saber que los determinantes sociales de la salud son responsables del 80% de los resultados sanitarios sino también porque los estudiantes deben comprender que sólo abordando las cuestiones sociales podrán mejorar realmente la salud de la población».
Y continuan:
«Tanto si los médicos impulsan el cambio como defensores, activistas o legisladores, sostenemos que la participación social debe formar parte de la descripción del trabajo médico. En la Facultad de Medicina Sidney Kimmel, por ejemplo, animamos a los estudiantes a implicarse en el servicio a la comunidad participando en nuestras clínicas, dirigidas por estudiantes, para personas sin hogar de Filadelfia, y tenemos en cuenta el compromiso con los problemas sociales en las decisiones de promoción del profesorado. Muchas otras facultades han tomado medidas similares. El actual Cirujano General, Vivek Murthy, escribió en 2019 sobre la necesidad de que los médicos sean guardianes de la integridad: «La gente nos acusará de ser políticos, pero si la gente te acusa de ser político porque estás defendiendo a personas que no pueden defenderse por sí mismas, entonces deberías hacerlo de cualquier manera, porque eso está en el corazón de nuestra profesión»»
Terminan el artículo:
«Creemos que la indiferencia en tiempos de desafío y controversia es similar a la complicidad. El Covid-19 puede forzar finalmente a nuestra profesión a comprender que una competencia esencial de los médicos en formación debe ser la abogacía social y el activismo»
Este texto tuvo contestación. En la polarizada política americana ya había un debate sobre si el activismo médico es ideológico. Temas como las armas, el medio ambiente, los determinantes sociales de la salud, derechos LGBTQ, inmigración, aborto o cambio climático están fuertemente politizados y los llamamiento a un compromiso político de los médicos para ser activistas en estos temas es contestado fuera y dentro de la profesión como una ideologización de la asistencia sanitaria.
Por ejemplo en este artículo se denomina «woke medical school» a las facultades que como la de los autores introducen elementos considerados ideológicos.
El artículo y la propia revista NEJM recibieron críticas tras la publicación del texto que estamos comentando, acusandos de intentar manipular a los estudiantes de medicina. Yo no tengo claro que el activismo social (no son intervenciones comunitarias, tal como las describen) deba formar parte del curriculum médico. Eso implicaría una uniformidad ideológica (o un afán de uniformizar ideológicamente) que está lejos de existir entre los estudiantes de medicina y que no sería demasiado democrático en mi opinión. Por supuesto, creo que se debe formar a los estudiantes sobre aspectos demostrados científicamente como es el impacto de los determinantes sociales en la salud, igual que les enseñamos que el neumococo causa neumonías. También deben promoverse iniciativas organizativas o académicas para mejorar la capacidad de respuesta y el conocimiento profesional. Pero no se puede exigir a un profesional (y menos a un estudiante) ser activista o que sus actividades ciudadano/políticas cuenten en el curriculum.
Es decir, la llamada de Luis Gimeno a «afrontar» los determinantes sociales de la salud debe ser explicada (seguro que lo ha hecho; utilizo la frase a modo de recurso retórico). ¿Qué quiere decir Luis? Por ejemplo, cuando SEMERGEN habla de equidad, lo hace de equidad en el acceso a la asistencia sanitaria pero no de equidad en un sentido más amplio como el defendido en el documento del Ministerio de 2010 «Avanzando hacia la equidad. Propuesta de Políticas e Intervenciones para reducir las desigualdades Sociales en salud en España«. Desde mi punto de vista, no existe una explicitación clara de cómo introducir el enfoque de los determinantes sociales en la clínica. Ya hemos comentado que la divulgación y la transformación organizativa para que profesionales y el sistema estén más receptivos en la detección de problemas médicos con un origen social, cambiar aspectos organizativos para mejorar los resultados de grupos desfavorecidos y, por supuesto, impulsar acciones políticas para reducir las desigualdades sociales vinculadas a peores resultados en salud me parece fundamental, pero estas acciones no son clínicas sino académicas, organizativas, salubristas o políticas.
¿Significa esto que estoy en contra de introducir el discurso de los determinantes sociales en las consultas médicas? No. Hay que incorporar sin duda los factores sociales en la evaluación de los casos y asumir que parte de nuestro trabajo es revertir, modular, suavizar, compensar esos determinantes sociales que impactan individualmente a través de nuestras decisiones clínicas. ¿Cómo hacerlo? Pues no como lo plantean los autores del NEJM. Tampoco nos sirve lo que se plantea en The Lancet Luis Gimeno con iniciativas que no son clínicas.
Para muchos, incluido yo, la parte de activismo social que desarrollo fuera de la consulta me parece coherente con mi compromiso como ciudadano en la mejora de mi comunidad y la medicina me permite tener una visión privilegiada de la inequidad estructural que genera daño a las personas en múltiples niveles. Pero ese activismo es político o cívico pero no médico aunque pretenda cambiar la organización presionando desde la sociedad civil. No sería, por tanto, exigible ser activista en una hipotética evaluación del buen desempeño médico en mi opinión.
¿Qué propongo entonces? Lo dejaré para otra entrada. Por ahora aquí dejo esta reflexión por si sirve de algo (al menos para generar interés por la mesa donde he sido amablemente invitado a participar en el 30 Congreso Andaluz de Medicina de Familia titulada «Inequidades en las políticas sanitarias»).
Solo una cosa. Los que me conocen se reirán. El problema es epistemológico en su origen y la solución también. Y, otra pista: la definición de salud que adoptemos es fundamental para que la equidad, entendida como igualdad de oportunidades o, en términos de Amartya Sen, igualdad para obtener capacidad para estar saludable, sea una herramienta clínica que necesariamente tengamos que incorporar en nuestras consultas, en nuestras decisiones con los pacientes individuales.
Mientras ¿Tu que opinas?
Abel Novoa es médico de familia y fue presidente de NoGracias