Juan Gérvas, doctor en medicina, médico general rural jubilado, ex-profesor de salud pública, Equipo CESCA, Madrid, España jjgervas@gmail.com @JuanGrvas www.equipocesca.com
Síntesis personal telegráfica de una entrevista (y posterior debate) con Joan Ramon Laporte por Joan Carles March, en sesión pública el 23 de mayo de 2024, en Granada, Facultad de Medicina. Acto apoyado por el Ateneo de Granada y el Seminario de Innovación en Atención Primaria de Granada. A propósito de la publicación por Joan Ramon Laporte de un libro titulado “Crónica de una sociedad intoxicada”. Puesto que este texto refleja la interpretación libre de lo expuesto en la sesión del ponente y de las preguntas de los asistentes, los errores, si los hubiera, son del firmante. El orden no refleja importancia, sino más bien secuencia lógica.
- Hay un exceso de consumo de medicamentos y deberíamos hacernos preguntas incómodas sobre el porqué y sobre las consecuencias. Deberíamos hacernos preguntas incómodas pero no por incomodar.
- El consumo de medicamentos de prescripción médica es reflejo e indicador del funcionamiento de un sistema sanitario en que casi todos las consultas acaban con prescripciones farmacológicas (y cada vez se toca y mira menos a los pacientes).
- Se pretende uniformar la práctica clínica para que cumpla con la expectativa de la receta al final del acto médico (y enfermero), como si la variabilidad necesaria hubiera que eliminarla con el culto a guías y protocolos. Buen ejemplo de esta irracionalidad es el FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) para el cálculo del riesgo de fractura por osteoporosis, un instrumento sin ciencia ni fundamento que se atribuyó en falso a la OMS (Organización Mundial de la Salud) y que justifica la medicalización de la vida y el uso de medicamentos para “evitar” la osteoporosis y sus fracturas.
- También refleja el pensamiento dominante (de las clases dominantes), de confianza ciega en la ciencia y la tecnología, en la última tecnología, del tipo de “mejor vacunas de ARN que las tradicionales”. Tales expectativas se trasladan a la sociedad incluyendo pacientes y profesionales y convierten a la medicina en una actividad cuasi-mágica y ultrapoderosa, capaz de solucionar cualquier problema [(“incluso, pronto, la juventud eterna”)].
- Las industrias ayudan a construir la ilusión del medicamento como solución universal a todo tipo de problemas y por ello dedican mayor presupuesto a propaganda que a investigación. Cuentan con “expertos”, “pseudo-expertos”, “comunicadores”, “sociedades científicas”, periodistas y medios de comunicación, e incluso personas influyentes en general (como actores, “influencers” en las Redes y otros), y especialmente con un Estado Protector (protector de los intereses de los accionistas de las industrias, no de la salud de la población).
- Buen ejemplo es el mito constante de “la bala mágica” como con el evolocumab, un anticuerpo monoclonal hipolipemiante, presentado con una campaña publicitaria increíble como “lo más de lo más”…que en realidad se ha podido demostrar incrementa la mortalidad cardiovascular (pero se emplean en España unos 3 millones de tratamientos anuales, a un coste de 97 millones).
- Se justifica todo desvarío farmacológico cardiovascular porque han logrado convertir “el colesterol” en un jinete de la Apocalipsis. Y por el poder de la “biometría”, el poder de definir las cifras que se consideran normales en salud, sean lípidos, vitamina D, hemoglobina glucosilada, peso, densidad ósea o salud mental. Así, el DSM, el manual de diagnóstico y estadístico de salud mental, justifica el uso de medicamentos para toda variación mental, aunque dañen. El desvarío intervencionista se justifica con hipótesis extravagantes, tipo “nivel de serotonina” para la depresión que cuando se demuestran falsas son rápidamente sustituidas por otras similares para justificar nuevos medicamentos, en este caso “generación de nuevas neuronas”.
- Se trivializa el riesgo del daño por medicamentos. La consigna, desarrollada hasta el paroxismo durante la pandemia covid19, es “safe and effective”: todo medicamento es, por definición, “seguro y eficaz”. Con tales premisas se fomenta la “erradicación” con medicamentos de, por ejemplo, todo dolor, toda inquietud-desasosiego, toda tristeza, etc. Como mantra sirve lo menos científico del mundo, el “crea en la ciencia”, una letanía que repiten expertos y políticos para anular todo debate y la libertad de expresión.
- Mientras tanto, en paralelo a la epidemia de abuso de medicamentos, se produce una epidemia ignorada (“silenciosa”) de morbilidad y mortalidad por efectos adversos de los mismos. Por ejemplo, los daños causados por el uso irracional frecuente (y a dosis muy altas) de las estatinas , como cataratas y diabetes. O el cáncer provocado por medicamentos como la calcitonina para la osteoporosis, en la popular administración nasal, que, ¡oh casualidad!, llevó a su retirada del mercado cuando caducó su patente.
- Es raro que se reflejen en las estadísticas rutinarias los daños provocados por los medicamentos a pesar de saber que algunos causan frecuentemente muerte (por hemorragias los anticoagulantes y antiagregantes, por hipoglucemia los antidiabéticos, por complicaciones de fracturas los tranquilizantes e hipnóticos, por epoetina en pacientes con insuficiencia renal, por violencia-suicidio con el uso de antidepresivos, etc).
- El colmo es la cascada de morbilidad provocada por medicamentos. En muchos casos tal morbilidad de causa farmacológica se trata con más medicamentos que a su vez pueden generar más morbilidad que se trata con más medicamentos en un bucle sin final lógico. Una cascada en que raramente aparece la responsabilidad médica ante el uso irracional de los medicamentos. También se diluyen las responsabilidades de legisladores y reguladores, incluso del poder judicial (en Estados Unidos son frecuentes los juicios y multas a las industrias farmacéuticas, con colaboración de los poderes públicos; en España ni están ni se les espera). Brillan por su ausencia la gestión (mejor eliminación) de los conflictos de interés y valores democráticos básicos como transparencia y rendición de cuentas.
- En la promoción del uso excesivo de medicamentos el ejemplo paradigmático es el del tratamiento del dolor, con opiáceos de potencia creciente, en que participó y participa tanto la industria extranjera como la nacional (en torno al monopolio del cultivo de la amapola, ahora transferido al cultivo de la marihuana) con el apoyo comentado de “expertos” y demás elementos propagandísticos.
- Los precios de los medicamentos carecen de toda lógica, más allá de la avaricia sin freno. El comprador (el sistema sanitario público, en España) se comporta como si fuera ciego e ignorante pues paga humo a precio de oro con un presupuesto que no se cierra nunca (en Italia el gasto farmacéutico tiene un máximo del 15% del presupuesto sanitario total, a partir de ahí los medicamentos corren por cuenta de las industrias). El sistema sanitario parece no ser capaz de hacerse preguntas inteligentes ni de responderlas apropiadamente; todo queda en manos de las industrias (y de lo intereses de sus accionistas).
- Además, el comprador renuncia al acceso a la información bruta de los ensayos clínicos con lo que facilita el fraude científico fundado en la apariencia de elegantes ensayos clínicos carentes de fundamento. Otro ejemplo, la dependencia económica del “monitor” (la persona-organización garante de la calidad de los datos del ensayo clínico) de la industria promotora del ensayo clínico. El ciclo se cierra al dejar en manos industriales la formación continuada de los profesionales, la redacción de las Fichas Técnicas (los textos oficiales sobre las características de cada medicamento aprobado) y la inteligencia observacional de aprender del uso del medicamentos en la práctica clínica (conviene no idolatrar los ensayos clínicos pues “el mejor experimento en un acuario no puede predecir lo que sucederá en un océano”). España es líder mundial en ensayos clínicos de nuevos medicamentos (también en trasplantes) pero eso no significa nada, excepto la utilización de recursos públicos con poca fiscalización. La prioridad debería ser la investigación en la mejora del uso de los medicamentos ya aprobados, en la práctica y con estudios que permite la legislación europea, de revisión de ensayos clínicos como las que hacen en RIAT (Restoring Invisible and Abandoned Trials) Juan Erviti, Peter Doshi y otros, como el comentado sobre evolocumab.
- Buen ejemplo de la captura del regulador por las industrias farmacéuticas es la comentada falta de transparencia de los ensayos clínicos de los medicamentos aprobados, agravada porque muchos de sus datos se niegan al comprador al ser “secretos comerciales” (lo del comprador ciego e ignorante no es una metáfora, sino la constatación de una dolorosa realidad).
- Se dice que en la aprobación de medicamentos se tienen en cuenta la eficacia, la seguridad, la conveniencia/comodidad de administración y los costes. Pero el fraude y la publicación selectiva de los ensayos clínicos y la opacidad en farmacovigilancia obligan a modificar estos parámetros, poniendo en primer lugar la experiencia de uso general. Buen ejemplo de tal conocimiento es el uso con éxito en dosis bajas de diuréticos tiazídicos. O el impacto en el Reino Unido de disminuir el contenido de los envases de paracetamol (que llevó a la disminución del número de suicidios y de trasplantes hepáticos).
- Deprescribir es fundamental pero mejor en no prescribir sin necesidad. Sobre todo, lo clave es reservar el uso oportuno de los medicamentos cuando ofrecen el mejor balance-riesgo, pero las técnicas de propaganda llevan a lo contrario, al uso pronto e indiscriminado, “en prevención”, con toda una mitología sobre dicha prevención presentada con la aureola de “sin daños” y con la tiranía del “diagnóstico precoz” (aunque sea inoportuno e innecesario).
- La declaración de sospechas de efectos adversos por pacientes, familiares y profesionales inicia un ciclo de farmacovigilancia que es lento e incierto, muy burocratizado.
- Cabe el uso racional de la auto-medicación, si son medicamentos con gran margen terapéutico y para síntomas fácilmente reconocibles por legos. En todo caso, convendría evitar la propaganda de dichos medicamentos (y la que se hace ilegalmente de medicamentos de prescripción médica, directamente en las Redes e indirectamente en los medios de comunicación).
- Si has leído esto y te interesa la investigación al respecto, ten 1/ curiosidad sistemática, 2/ pasión, viveza y optimismo, 3/ honradez y 4/ espíritu de grupo. En muchos casos fracasarás al intentar contestar a preguntas concretas y operativas pero en el fracaso hay mucho aprendizaje. [Como yo mismo escribí: “Te podrás sentir derrotado pero recuerda a Pier Paolo Pasolini: «Pienso que es necesario educar a las nuevas generaciones en el valor de la derrota. En manejarse en ella. En la humanidad que de ella emerge. En… que se puede fracasar y volver a empezar sin que el valor y la dignidad se vean afectados»].