En el primer párrafo del segundo capítulo «Mismanagement in general practice» de la interesantísima monografía «Person-Centred Primary Care», podemos leer:
“La medicina general se encuentra actualmente en una posición problemática en la que el modelo biomédico se convierte cada vez más en el principio organizador de la atención, mientras que la gama de problemas de salud a los que se enfrentan los médicos generales sólo se presta hasta cierto punto a la gestión en términos de este mismo modelo”
Esta afirmación es problemática ya que la mayoría de la demanda sanitaria, como describe Ángel Ruiz Téllez, tiene una solución en atención primaria (AP). Si el 90% de la demanda tiene una solución con base en atención primaria y la herramienta utilizada para abordarla no es adecuada desde luego que tenemos un grave problema
¿Qué se atiende en atención primaria? Más de la mitad de la demanda de atención primaria son síntomas físicos persistentes (SFP), (mal llamados síntomas sin explicación médica) es decir, dolencias de varios meses de evolución (al menos tres meses, al menos cuatro días a la semana) que mayoritariamente carecen de un diagnóstico biomédico (es decir, una alteración orgánica objetiva) o la alteración (como en el dolor crónico) no justifica completamente la sintomatología.
Aproximadamente un 25 de la demanda en AP es de malestares emocionales de origen relacional, social o mixto, casi siempre con SFP. Las enfermedades crónicas y la pluripatología, incluyendo el final de la vida, suponen otro 25%. Casi siempre acompañados de malestares emocionales y SFP.
Los problemas burocráticos, muchas veces derivados de decisiones de las profesionales de AP suponen un 20% de la demanda diaria, casi siempre acompañados de otras demandas clínicas. Un 15% son enfermedades agudas, la mayoría autolimitadas o tratables en AP. Como hemos dicho, un 90% de esta demanda tiene una solución en AP con un enfoque diferente al biomédico (que llamaremos generalista). Tan solo el 10% de la demanda se beneficiará de un enfoque biomédico centrado en la enfermedad y, de este, un 2% ingreso.
çLa inadecuación del modelo biomédico para la demanda en AP puede intuirse perfectamente en la matriz que propone Ángel Ruiz Téllez donde cruza resultados en salud con gasto (proxys de gasto farmacéutico, IT y derivaciones) estableciendo cuatro cuadrantes. Solo en cuadrante A parece tener un desempeño adecuado y eficiente. Lo que dicen los autores de la monografía es que la posición de los cupos en los cuadrantes no depende de factores de la demanda o la organización sino del perfil de praxis profesional.
Podríamos hipotetizar que los profesionales del cuadrante A tienen un desempeño generalista y los del B, biomédico. Los cuadrantes C y D son degeneraciones del B o directamente incompetencia. Es posible ser generalista en cualquier especialidad o profesión e, igualmente, es posible trabajar como médica de familia sin ser una verdadera generalista.
Hemos dedicado varios textos a comentar cuáles son los fundamentos del modelo biomédico, sus antecedentes históricos y los determinantes actuales de su hegemonía.
En esta historia abreviada destacamos como el generaslimo ha dominado el pensamiento biomédico durante más de 2000 años. Este pensamiento tenía tres premisas: (1) el organismo está interconectado con el ambiente (vivienda, alimentación, costumbres..); (2) la enfermedad es siempre de todo el organismo y no es posible separar lo local de los general y la mente del cuerpo y (3) la salud es un equilibrio. Estas dos premisas tenían dos consecuencias: los tratamientos prioritariamente son sistémicos (incluyendo determinantes sociales y costumbres y nunca solo locales) e individuales (no generales o estándarizables). En este paradigma la figura del médico es esencial ya que es el único con capacidad para integrar aspectos biográficos, ambientales y biológicos. Hay enfermos, no enfermedades. el diagnóstico no es importante porque no define el tratamiento; lo es más el pronóstico.
La revolución científica aplicada a la medicina consiste en la progresiva objetivación de las enfermedades (empezando por la clasificación clínica de Sydenham) que se convierten en entidades independientes de las personas, universales, con una base anatómica (Morgagni), fisiopatológica (Bernard) o bacteriológica (Pasteur/Koch) y que tienen un tratamiento específico etiológico (la bala mágica de Ehrlich, que ha inspirado la investigación farmacológica desde entonces). Además de en la objetivación de la enfermedad, la revolución científica aplicada a la medicina se fundamenta en el método numérico que culmina con el primer ensayo clínico llevad a cabo por Bradford Hill en 1942.
Esta fecha puede suponer el periodo de consolidación de la biomedicina que empieza a mediados del siglo XVII y termina 300 años después con el primer ensayo clínico:
Así, la progresiva objetivación de la definición de enfermedad fue alejando de la clínica a la persona que la padecía, al paciente que la sufría. Paulatinamente, la perspectiva científica médica sustituyó o privilegió sufrimiento por dolor, dolencia por enfermedad, limitación por alteración o daño, incertidumbre por riesgo, caso clínico por cohorte, ensayo terapéutico por ensayo clínico, en fin, felicidad por salud. Los conceptos sustituidos quedaban inmediatamente en el terreno de lo subjetivo, lo ambiguo, lo personal, lo cualitativo, lo no científico, lo clínico o lo ético, en definitiva, categorías de rango menor cuando se comparaban con la ciencia todopoderosa que tanto progreso estaba trayendo a la práctica médica
La visión generalista sufrió la injusticia epistémica de un progreso científico empírico, reduccionista, determinista, frecuentista causal e, inevitablemente, especializado. Quizás no podía ser de otra forma.
El modelo biomédico se consolida tras la II Guerra Mundial gracias a sus éxitos, el acceso de grandes grupos de población a las nuevas terapias y tecnologías posibilitado por la creación de los modernos sistemas públicos de salud y los buenos resultados en términos clínicos y epidemiológicos.
A finales de los años 70 surge una importante crítica al modelo biomédico procedente de campos variados como la epidemiología (la mejora de la salud es debida a la mejora en las condiciones de vida y no tanto por la biomedicina/McKeown), la antropología (Illich), la sociología (Zola), la salud mental (Szas), el feminismo (Ehrenreich), la filosofía (Foucault) y la clínica (Engel, Balint y McWhinney)
Alma Ata y el Informe Lalonde son parte de una tímida respuesta política a la recuperación de una perspectiva generalista en el abordaje de las enfermedades (especialidad de medicina de familia), la organización de los sistemas sanitarios (atención primaria) y la salud pública (determinantes sociales)
Sin embargo, el modelo biomédico se consolida a partir de los años 80 e ignora en gran medida las críticas de los 70 gracias a diversas razones:
- Políticas:
- Revolución neoliberal: al emergente neoliberalismo no le interesaban explicaciones de la salud con soluciones políticas colectivistas y le encajaba mejor una explicación individualística de la salud y la enfermedad basada en procesos fisiopatológicos básicos
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- Revolución tecnocientífica: cambio del marco en la generación de conocimiento que pasa de estar financiado mayoritariamente por los gobiernos y organizaciones sin ánimo de lucro a estarlo por empresas privadas
- Económicas: la expansión del mercado de la salud tiene una base biomédica
- Científicas: el generalismo o las perspectivas sociales de la salud carecían de una teoría científica alternativa a la reduccionista biomédica. El Proyecto Genoma Humano era la última frontera del reduccionismo y prometía explicar y solucionar la mayoría de las enfermedades con «balas mágicas» de targets genéticos
- Clínicas: la enorme cantidad de nuevas investigaciones debía ser sintetizada y categorizada. La MBE emerge como un paradigma de conocimiento objetivo centrado en la enfermedad y un modelo clínico (integración de evidencias, experiencia clínica y valores del paciente) ambiguo pero con enorme fuerza retórica
- Gestoras: la expansión del mercado de la salud empieza a poner en riesgo los presupuesos públicos y las nuevas teorías de gestión necesitan estandarizar la práctica clínica para incentivar buenas prácticas y reducir la variabilidad. La MBE es el instrumento perfecto para esa estandarización
Tras 40 años de consolidación y expansión del modelo biomédico gracias al marco político neoliberal, el fracaso relativo de la última frontera del reduccionismo genómico (con más interrogantes que explicaciones y terapias innovadoras), estando plenamente vigentes la crítica cultural de finales de los 70, nos encontramos ante un desolador panorama relacionado con la con la calidad del conocimiento biomédico
Baja calidad comparativa con otras áreas científicas debido al elevadísimo número de experimentos positivos
Poca innovación con una mayoría de productos farmacéuticos en el mercado nada innovadores o con balance riesgo beneficio negativo
Desperdicio de la investigación por causas evitables
Captura comercial de toda la cadena de conocimiento clínico
Incapacidad de la MBE para solucionar sus problemas con la fiabilidad, la aplicabilidad o el establecimiento de criterios para señalar la relevancia del conocimiento cuando se aplica a pacientes individuales
El sesgo optimista que un entramado donde fallan las salvaguardas genera en los clínicos
… y en los pacientes
En el actual paradigma solo podemos esperar más conocimiento biomédico poco fiable y/o aplicable, más medicalización, más demanda de servicios especializados y más insatisfacción de la población. Parece inevitable que el generalismo siga durmiendo en el limbo de la historia
…aunque el cuadrante A de Ruiz Téllez (con un desempeño excelente pero invisible para el sistema o los procesos de enseñanza aprendizaje) nos habla de una «aldea gala» que resiste el marco hegemónico y hace las cosas de una manera distinta pero sumamente efectiva y eficiente
Diversas instituciones claman por un cambio de paradigma pero nadie sabe cómo operativizarlo porque nadie sabe qué hacen diferente los médicos del cuadrante A de Ruiz Téllez
Sin embargo en los últimos 10 años hay importantes esfuerzos por desarrollar el enfoque generalista o centrado en la persona fundamentalmente desde el ámbito académico británico. Gran parte del reto consiste en poder poner palabras a qué hacen los generalistas ¿Por qué es tan difícil describir lo que hacen los generalistas?
Por que el generalismo es una práctica, no una teoría, un «saber cómo» más que un «saber qué». Una forma diferente de ver el mundo
.. inevitablemente conflictiva ética y políticamente
Un saber más tácito que explícito, más narrativo que analítico, centrado en la persona y no en la enfermedad y que, además
…va en contra de nuestra organización cognitiva
El generalismo es urgente para el sistema sanitario, los pacientes, la sociedad y las profesiones que trabajan en el ámbito de atención primaria porque
Abel Novoa es médico de familia y fue presidente de NoGracias
Esta es la primera parte de un taller titulado «La urgencia del generalismo» que se celebró en Toledo el sábado día 26 de octubre gracias a la amable invitación del Colegio de Médicos de Toledo y, concretamente, de su Secretario el Dr Raul Calvo Rico.