La urgencia del generalismo (parte 3): Porque funciona. Por Abel Novoa

Decíamos en la primera parte de esta serie de entradas que el generalismo tiene dificultad para decir en qué consiste porque es una práctica, un «saber cómo», un conocimiento tácito y narrativo, política y éticamente desafiante y, además, que va en contra de nuestra organización cognitiva, que huye de la incertidumbre. Decíamos también que el generalismo ha sufrido la injusticia epistémica que el desarrollo de una ciencia biomédica todopoderosa, reduccionista y especializada, con gran capacidad explicativa y tecnológica, inevitablemente tenía que acarrear.

En la segunda parte comentábamos como, a pesar de las «críticas culturales» al enfoque biomédico de los 70s, los años 80s no hicieron sino consolidar el marco biomédico por razones científicas (no parecía haber alternativa al enfoque reduccionista biomédico), políticas y económicas. Tras 40 años de desarrollo sin prácticamente resistencia crítica hoy nos enfrentamos a una crisis de fiabilidad de un conocimiento científico clínico capturado por los intereses comerciales. Pero, siendo importante la pérdida de credibilidad del conocimiento, sus limitaciones para abordar los problemas médicos con mayor carga de morbilidad habla de aparentes límites del paradigma. Ciertamente, la capacidad para incidir en la enfermedad aguda del marco biomédico y su herramienta principal, la especialización, no tiene discusión. Sin embargo, este marco se ve impotente para mejorar los resultados de las enfermedades y dolencias crónicas.

Por ejemplo, la principal causa de discapacidad en el mundo, el dolor crónico, no está respondiendo a estrategias tecnológicas analgésicas y/o pretendidamente reparadoras ni a enfoques asistenciales especializados como las Unidades del Dolor, de Cefaleas, de Fibromialgia o la hipertrofia de los Servicios de Rehabilitación y los dispositivos de fisioterapia. La medicalización de los trastornos emocionales no ha hecho sino cronificar los síntomas de la mano de unos, útiles en pocas ocasiones, psicofármacos introducidos en el mercado con la peor ciencia.

La atención centrada en la enfermedad de las personas con múltiples enfermedades ha convertido la vejez en un calvario polimedicado, con una carga asistencial imposible. Las reformas del sistema orientadas a la mejora de la coordinación asistencial no han supuesto sino una buena excusa para aumentar los recursos especializados focales (por ejemplo con las unidades de crónicos, hospitalización a domicilio, paliativos o el crecimiento exponencial de los recursos en salud mental).

Nada mejor que los presupuestos para adivinar dónde están las fuerzas tractoras de las inversiones sanitarias en España.

Los escasos impulsos organizativos y presupuestarios de la AP, con la reducción del número de personas en los cupos, sin cambiar el enfoque, solo parece traer más actividad sanitaria sin un verdadero impacto en la morbilidad o, ni si quiera, en la reducción de la demanda.

Diversos autores e instituciones advierten que el problema no es tanto de recursos como de cambio de marco teórico. Es necesario pasar de un modelo biomédico y especializado centrado en la enfermedad a uno complejo, generalista y centrado en la persona. Pero ¿Cómo hacerlo?

Hay algunos motivos para la esperanza. Por primera vez en la relativamente corta historia de la medicina científica existen teorías explicativas que fundamentan la necesidad de enfoques más individualizados que integren todos los elementos (biológicos, sociales, psicológicos e interpretativos/cognitivos) que interaccionan de forma no lineal en la determinación de los estados de salud o enfermedad de los individuos y poblaciones.

En el artículo de Stumberg y colaboradores de 2019 «Health and Disease: Emergent States Resulting From Adaptative Social and Biological Netwok Interactions» se defiende una idea mucho más compleja de salud y enfermedad:

«La salud es un estado adaptativo propio de cada persona. Este estado subjetivo debe distinguirse del estado objetivo de enfermedad. La experiencia de salud y de mala salud puede darse tanto en ausencia como en presencia de enfermedad objetiva… Se plantean las siguientes preguntas: ¿Cuáles son los procesos que permiten la aparición de cuatro estados observables: (1) salud subjetiva en ausencia de enfermedad objetiva, (2) salud subjetiva en presencia de enfermedad objetiva, (3) mala salud en ausencia de enfermedad objetiva y (4) mala salud en presencia de enfermedad objetiva?» 

Y ésta es su respuesta:

«Si consideramos a cada individuo como un sistema biológico único, estos cuatro estados de salud deben surgir de las redes fisiológicas y de los comportamientos personales. Los mecanismos fisiológicos subyacentes surgen principalmente de la dinámica entre los estímulos fisiopatológicos internos y ambientales externos, que activan sistemas reguladores como el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal y el sistema nervioso autónomo. Junto con otros sistemas, permiten interacciones de retroalimentación entre todos los dominios del sistema de la persona y repercuten en su entropía. Estas interacciones afectan a los comportamientos individuales y a las respuestas emocionales y cognitivas, así como a las funciones moleculares, celulares y orgánicas… la salud es un estado emergente que surge de interacciones jerárquicas de redes entre el entorno externo de una persona y su fisiología interna. En consecuencia, el concepto de salud es un estado emergente que sintetiza las interdependencias y limitaciones que definen los mecanismos causales descendentes (top-down) y ascendentes (bottom-up).

Esta conceptualización de salud implica un abordaje sanitario mucho más complejo que el actual sostenido en procesos fisiopatológicos básicos que, asumimos erróneamente, tienen consecuencias iguales para todas las personas que los sufren:

«Así pues para prestar una atención eficaz, debemos utilizar estrategias que combinen la atención centrada en la persona con enfoques que aborden las interacciones de la red molecular. La buena salud requiere resiliencia y autoeficacia a nivel personal y social, así como cohesión a nivel poblacional. Entender la salud como un estado personal que surge de las interdependencias a múltiples escalas entre los mecanismos fisiológicos, en el micronivel, y los ámbitos sociales, en el macronivel, puede sentar las bases de un nuevo discurso público para organizar los sistemas sanitarios» 

Comentábamos en la segunda entrada precisamente como la network medicine parece una herramienta prometedora, al menos para objetivar y comprender la complejidad de los fenotipos clínicos que describe Stumberg.

Teorías como la de la alostasis, junto con los avances en las neurociencias y la llamada neuro-inmuno-endocrinología, nos colocan delante de modelos complejos de morbilidad mediados por funciones inmunocerebrales que permiten describir cadenas causales que van de arriba a abajo y de abajo arriba, es decir, desde los procesos patofisiológicos a la enfermedad (como en la hemofilia) o de las condiciones sociales y psicológicas a los procesos fisiológicos y a la enfermedad (como la soledad o la pobreza).

En la segunda entrada hemos intentado explicitar qué es eso que llamamos generalismo, esto es, establecer sus elementos definitorios conceptuales (ontológicos, epistemológicos y axiológicos) así como poner nombre e intentar definir los diferentes procesos que ocurren en una interacción compleja/generalista (praxis), diferenciándola de la biomédica/especializada. El generalismo implica asumir la multicausalidad biológica, psicológica, social e interpretativa en los estados de buena y mala salud y por eso requiere integrar múltiples fuentes de conocimiento para abordar las necesidades en salud de las personas, que serán siempre necesariamente individuales e intransferibles.

En esta tercera entrada vamos a analizar si efectivamente el enfoque generalista tiene utilidad, es decir, ¿mejora la salud el generalismo? Desde hace tiempo conocemos la paradoja de la atención primaria. Esta paradoja expresa que, en comparación con la atención especializada o con sistemas dominados por la atención especializada, la atención primaria se asocia con lo siguiente (1) aparentemente una atención de peor calidad para enfermedades concretas, pero (2) un estado de salud funcional similar a menor coste para las personas con enfermedades crónicas, y (3) mejor calidad, mejor salud, mayor equidad y menor coste para el conjunto de la población. Los autores explican estos datos que parecen contradictorios:

«Las fuerzas motrices de los resultados sanitarios difieren según el nivel de análisis. En el nivel de enfermedades concretas, la calidad técnica de la atención se mide a través de marcadores biológicos (donde la atención especializada puede mostrar mejores resultados). Sin embargo, a nivel de población, el acceso a la atención y su idoneidad (incluida la evitación del sobretratamiento), dos funciones a las que contribuye la atención primaria, pueden ser más importantes para obtener resultados»

Y continuan:

«A nivel individual, la atención primaria (centrada en la persona) puede ser especialmente útil para la multimorbilidad, la deprivación social, malestares emocionales, enfermedades mal definidas o aún no diagnosticadas o situaciones en las que el contexto personal es importante. La atención especializada (centrada en la enfermedad) puede ser especialmente importante para personas…cuyas necesidades están dominadas por una enfermedad»

Y terminan:

«La prestación de la mayor parte de la atención a través de relaciones prolongadas en el tiempo en atención primaria, centradas en la persona y contextualizadas, puede permitir integrar y priorizar la atención de las enfermedades agudas y crónicas, la atención preventiva, psicosocial y familiar… Por lo general, a la gente le interesa más la atención sanitaria que les ayuda a lograr lo que es importante en sus vidas que la mejora de los números ligados al control de sus enfermedades. Además, los resultados poblacionales son muy dependientes de la optimización en la utilización de los recursos especializados o de la mejora de la equidad, Así pues, el valor
de la atención primaria no sólo se deriva de los servicios prestados a los pacientes individuales, sino también de la mejora del funcionamiento de todo el sistemas de atención sanitaria y, posiblemente, de la liberación de recursos para dedicarlos a los determinantes sociales de la salud»

Hay resultados muy claros de mejores resultados en salud vinculados a la longitudinalidad:

«La longitudinalidad facilita la atención preventiva y el reconocimiento precoz de los problemas de salud; evita el sobrediagnóstico, la medicalización y los eventos adversos derivados de la sobreexposición a pruebas y tratamientos innecesarios; disminuye las derivaciones a los especialistas del segundo nivel, reduce las visitas a los servicios de urgencias, los ingresos hospitalarios y la mortalidad, y mejora la esperanza y la calidad de vida, particularmente en las personas mayores. Unos resultados que muy pocos tratamientos e intervenciones sanitarias han podido demostrar»

Es decir que, globalmente, parece que la atención primaria consigue mejor salud individual y poblacional y la atención especializada mejores indicadores biológicos vinculados a enfermedad. Sabemos que la combinación juiciosa de ambos niveles es importante. Lo que las profesionales de atención primaria no tienen tan claro es qué hacen diferente al enfoque biomédico para conseguir esos resultados (el generalismo es muchas veces conocimiento tácito como ya hemos dicho).

Exploremos algunas evidencias de cómo impactan aspectos del generalismo en la mejora de los resultados en salud. Estos aspectos comunicaciones y actitudinales imprescindibles en la consulta generalista hasta ahora han sido considerados una soft tech, algo que tiene que ver con el humanismo o la ética. En el estupendo libro «Compassionomics: The revolutionary scientific evidence that caring makes difference» los autores se preguntan:

«Pero, ¿es la compasión sólo un «deber» o existen también evidencias de resultados que harían de la compasión una parte vital y necesaria de la eficacia de la atención sanitaria?»

Los autores describen como la compasión (y toda red conceptual relacionada) es en realidad una hard tech, es decir, tiene por sí misma capacidad para mejorar los resultados en salud. Habría cuatro mecanismos: fisiológicos, psicológicos, mejora del autocuidado del paciente y aumento de la calidad asistencial. Dedican un capítulo a cada uno de estos mecanismos en su ameno libro señalando numerosas evidencias que demuestran como la calidad relacional tiene impacto claro en los resultados de múltiples enfermedades y dolencias.

Por ejemplo, por ir a lo más biomédico, si existe una relación previa entre el anestesista y la persona intervenida, ésta necesita menos dosis de ansiolíticos antes de la intervención quirúrgicas y menos analgésicos en el periodo post-operatorio. Estos estudios ya antiguos han sido replicados en épocas más actuales y los efectos positivos de muchas de las características que definen la práctica generalista (empatía, comprensión, comunicación, decisiones compartidas, conocimiento situado..) se han objetivado en los resultados de muchas enfermedades aparentemente solo «biomédicas» como los politraumatismos, la cardiopatía isquémica, el dolor, la velocidad de cicatrización, la intensidad de los síntomas catarrales, la susceptibilidad a la infección, la funcionalidad y, por supuesto, el estado anímico, las enfermedades mentales graves (psicosis, manía, TCA, intentos de suicidio..) o los síntomas físicos persistentes (como ahora veremos).

La atención primaria, debido a sus características (longitudinalidad, accesibilidad..), es el contexto que mejor se adapta para el despliegue de los aspectos relacionales que los autores llaman compasión y nosotros hemos definido como consustanciales al enfoque generalista. En Atención Primaria la prescripción más importante es la compasión.

Mas pruebas de la efectividad del generalismo. En el número de junio de 2024 se publicó en The Lancet una serie de artículos relacionados con los Síntomas Físicos Persistentes (SFP), anteriormente conocidos como Síntomas Sin Explicación Médica o MUS (Medically Unexplained Symptoms, en sus siglas en inglés). Los SFP, incluido el dolor crónico, son enormemente prevalentes en las consultas de atención primaria y especializada. Su abordaje un reto asistencial. Pues bien. En este pequeño monográfico que se publica a raíz de un ensayo clínico que ahora veremos, hay algunos aspectos que es necesario destacar.

Lo primero es que ya no pueden seguir llamándose MUS porque ya tienen una explicación médica. La autora del comentario escribe:

«Durante años, el término síntomas médicamente inexplicables se ha utilizado para describir a pacientes con síntomas físicos persistentes pero sin enfermedad detectable. En el ámbito clínico, a estos pacientes se les ha denominado a menudo pacientes difíciles, un término que refleja la frustración tanto del paciente como del médico a la hora de encontrar tratamientos eficaces para sus síntomas. Pero, ¿son realmente inexplicables estos síntomas?»

Y continua:

«Los síntomas físicos, como todas las experiencias perceptivas, proceden de la compleja actividad neuronal del cerebro. Aunque a menudo son desencadenados por señales corporales, como el daño tisular, los mismos síntomas pueden surgir sin que se produzcan. Por ejemplo, el cerebro genera dolor siempre que anticipe o crea que existe un motivo para que sintamos dolor. Este proceso explica por qué podemos experimentar un dolor intenso sin sufrir una lesión y, a la inversa, sufrir una lesión grave sin sentir dolor. Los estudios sobre sugestiones hipnóticas para inducir dolor han demostrado que el dolor hipnótico desencadena la activación neuronal en áreas relacionadas con el dolor, como si el dolor estuviera causado por un daño tisular. Además, el aprendizaje asociativo permite desencadenar síntomas físicos por sonidos u olores, e incluso la visualización de imágenes angustiosas puede desencadenar síntomas físicos. En comparación con los individuos sanos de control, el efecto de las imágenes angustiosas sobre los síntomas es considerablemente más pronunciado entre los pacientes con síntomas físicos persistentes; los correlatos neuronales de este efecto implican patrones cerebrales somatosensoriales y nociceptivos en regiones íntimamente relacionadas con el dolor y la ansiedad»

Y concluye:

«La acumulación de estos y otros hallazgos científicos ha mejorado sustancialmente nuestra capacidad para explicar síntomas físicos antes inexplicables. Urge traducir estos conocimientos en intervenciones más eficaces. Si se llevan a cabo con éxito, estos enfoques podrían superar la eficacia de las intervenciones anteriores. En algunos casos, podrían incluso dar lugar a la recuperación total»

El Editorial, tras comentar las características de la intervención del ensayo clínico que sirve de excusa para este pequeño monográfico, termina de una forma sorprendente, como leemos en la imagen. Y específicamente dice:

«Sin embargo, un mejor conocimiento de los mecanismos del SFP contribuye a su tratamiento. Un ensayo publicado en este número muestra que una intervención clínica dirigida por un médico general con el objetivo de validar a las personas con SFP, explicar sus síntomas utilizando la ciencia actual y promover el tratamiento de los síntomas redujo la clínica durante al menos 9 meses en comparación con la atención habitual. La incongruencia entre los SFP y la ausencia de un diagnóstico claro puede frustrar tanto a los profesionales sanitarios como a los pacientes. Una mejor ciencia puede informar un diálogo más productivo. Los médicos de atención primaria pueden aportar una comunicación colaborativa y de apoyo, trabajando con los pacientes para identificar y articular sus prioridades, comprenderlas y proporcionarles estrategias para el manejo de los síntomas. En el tratamiento del SFP pueden intervenir especialistas, pero el médico generalista puede ofrecer una continuidad asistencial compasiva durante el, a menudo, solitario viaje del paciente» 

En una revisión sobre el tema incluida en este número, los autores exponen los últimos avances científicos que explican los SFP y justifican los abordajes propuestos:

«Síntomas físicos persistentes es un término genérico que engloba las molestias somáticas angustiosas que duran varios meses o más, independientemente de su causa. Estos síntomas se asocian a una discapacidad sustancial y representan una carga importante para los pacientes, los profesionales sanitarios y la sociedad. Los SFP pueden ser consecuencia de infecciones, lesiones, enfermedades médicas, acontecimientos vitales estresantes o surgir «de novo». A medida que los síntomas persisten, su relación con una fisiopatología claramente identificable suele debilitarse, lo que dificulta el diagnóstico y el tratamiento. Múltiples factores de riesgo y mecanismos biológicos y psicosociales contribuyen a la persistencia de los síntomas somáticos, como la inflamación persistente, los perfiles epigenéticos, la desregulación inmunitaria, metabólica y del microbioma, las experiencias vitales adversas tempranas, la depresión, la ansiedad relacionada con la enfermedad, las expectativas disfuncionales de los síntomas, la focalización en los síntomas, el aprendizaje de los síntomas, y las conductas de evitación;  muchos factores son comunes a todos los síntomas y diagnósticos. La atención básica consiste en abordar la fisiopatología subyacente y utilizar técnicas de comunicación centradas en la persona con validación, tranquilización adecuada y explicación biopsicosocial. Si la atención básica es insuficiente, las intervenciones psicológicas y farmacológicas específicas pueden ser beneficiosas. Una mejor comprensión de la persistencia multifactorial de los síntomas somáticos debería conducir a un tratamiento más específico, personalizado y basado en mecanismos, y a una reducción del estigma al que estas personas suelen tener que enfrentarse»

Los factores psicosociales y cognitivos que determinan las configuraciones neuronales (que los autores denominan PRIOR) pesan distinto en los síntomas agudos y en los crónicos.

El ensayo clínico en cuestión compara una intervención clínica que identifican con el acrónico REAL con el manejo habitual. Para cumplir los requisitos de inclusión, las personas debían tener al menos un código de un síndrome definido por síntomas físicos, como el síndrome del intestino irritable o la fibromialgia, en la historia clínica electrónica de su médico de cabecera y haber sido remitidas a especialistas por estos motivos, al menos dos veces en los 36 meses anteriores. El número de síntomas medido por la escala Patient Health Questionnaire-15 (PHQ-15) puntuaba entre 10 y 20 sobre un máximo de 30. Los grupos de síntomas se identificaban como autonómicos, gastrointestinales, musculoesqueléticos y generales. El 77% de la muestra tuvo síntomas en los cuatro grupos; 22% en tres y un 1% en dos grupos.

La intervención la realiza un médico general formado (distinto al médico responsable), una secuencia de hasta cuatro consultas médicas cuyo objetivo era obtener un historial clínico detallado, garantizar que la experiencia del participante fuera plenamente escuchada y validada, ofrecer explicaciones racionales de los síntomas y ayudar al participante a desarrollar formas de gestionar sus síntomas:

«La intervención fue llevada a cabo por médicos de familia utilizando las habilidades del evaluación holista y de gestión de la complejidad y la incertidumbre, que son fundamentales para el generalismo».  

Los resultados se observan de forma bastante rápida con una reducción sustancial de los síntomas que se mantiene a las 52 semanas y un NNT que ya quisieran para sí los mejores fármacos para cualquier enfermedad. Los autores reflexionan en la discusión si sería posible que los médicos generales responsables, convenientemente formados, pudieran hacer estas intervenciones comunicacionales tiempo dependientes. La respuesta es que ese es el objetivo siempre y cuando las organizaciones reconozcan dicho rol y las condiciones organizativas que lo pueden hacer factible.

Otro ejemplo de generalismo en ación. Un ensayo clínico realizado con el mismo enfoque teórico que el anterior se aplicó al dolor lumbar crónico de uno 10 años de evolución y EVA medio 4-5 (dintel a partir del cual se intervienen las hernias discales)

Tres grupos. La intervención se realiza en 1 mes: 8 entrevistas de 1 hora. Dos por semana.

Los resultados son sorprendentes. Un 72% se queda con EVA<1 al mes y los resultados persisten al año

Es interesante el uso de RNM funcional que objetiva como las zonas cerebrales activadas y vinculadas al dolor crónico desaparecen tras la terapia de reprocesamiento del dolor (TRD). ¿En qué consiste la TRD?. Los autores lo explican en la discusión:

“La Terapia de Reprocesamiento del Dolor (TRD) se dirige al dolor primario (nociplásico) cambiando las creencias de los pacientes sobre sus causas y su potencial amenaza. Presenta el dolor como un fenómeno reversible, generado por el cerebro, no indicativo de patología… La TRD se basa en los modelos de tratamiento… cognitivo-conductual, basados en la aceptación del síntoma y en la atención plena y tienen como objetivo mejorar la funcionalidad disminuyendo la catastrofización del dolor, mejorando su afrontamiento y promoviendo la participación en actividades vitales valiosas al enfatizar que los movimientos dolorosos no son perjudiciales”

Los autores explican los detalles del enfoque en un libro traducido al castellano que publicaron unos meses después.

A) RECONOCER LA EXISTENCIA OBJETIVA DEL DOLOR: No es un problema psicológico. No es un síntoma exagerado (para conseguir retornos por ejemplo). Es un síntoma objetivo y físico, pero no de origen somático sino cerebral

B) DECONSTRUIR LAS PRUEBAS: Puede haber un daño previo, una lesión desencadenante, pero el dolor persiste mucho más allá de lo previsto para la lesión desencadenante y fluctúa en relación con factores contextuales (estrés, problemas laborales..). Suelen existir pruebas complementarias negativas o las que muestran alteraciones son insuficientes para justificar la intensidad y duración de los síntomas. Los síntomas suelen ser incongruentes (existencia de excepciones como que el dolor no se repita siempre en la misma situación, mejora cuando estamos entretenidos, cambios a lo largo del tiempo); síntomas se extienden o desplazan, son bilaterales, aparecen retardados tras la actividad, se asocian a otros SFP.

C) SEGUIMIENTO SOMÁTICO: experimentar el dolor de forma segura (terapia de exposición).

• MINFULNESS: Llevar la atención al dolor, observarlo sin miedo, sin juicio, desde fuera. Identificar las cualidades del síntoma (Quemazón, ardor, hormigueo, distensión, localización, intensidad)
• RE-EVALUACIÓN DE LA SEGURIDAD: Considerar el dolor neuroplástico como una buena señal (no hay lesión; es un síntoma cerebral). La observación es segura (cualquier cambio es correcto, no indica nada, es un juego cerebral)
• INDUCCIÓN DEL EFECTO POSITIVO: Cambiar la sensación de miedo ante el dolor por la de curiosidad, novedad, distancia, carencia de esfuerzo. El dolor deja de ser negativo y se convierte en neutro: una sensación

D) CONSIDERAR TODO PARTE DE UN PROCESO: No asumir resultados inmediatos, no forzar. La actitud debe mantenerse independientemente de los resultados: asumir las recaídas. Acumular experiencias correctivas (Vinculación repetida del dolor con situaciones neutras, seguras. Experiencias de reducción de la intensidad o de no limitación a pesar de la molestia y no empeoramiento). El dolor es una oportunidad. La única manera de tener experiencias correctivas es exponiéndonos al dolor. Apatecetán ráfagas de extinción (antes de la mejoría suele haber un empeoramiento)

E) CONDUCTAS DE EVITACIÓN ESTRATÉGICA: Cuando el dolor es muy intenso no es posible experiencias de seguimiento somático. Las conductas de evitación o la analgesia intensa nos ayudan a minimizar las recaídas. Combinar las conductas de evitación con mensajes de seguridad (Es temporal. Estoy a salvo porque no le ocurre nada a mi cuerpo. Confío en el proceso). El seguimiento somático es mejor hacerlo cuando el dolor es tolerable

F) ROMPER EL ESTADO DE LA ALERTA MÁXIMA O HIPERVIGILANCIA: El estilo de vida activa el cerebro haciéndolo más sensible al dolor. Hay que reducir el estado de alerta (estrés crónico) para aminorar el dolor. Evitar la hipervigilancia (escanear nuestro cuerpo buscando sensaciones anómalas continuamente). Asumir la incertidumbre (despreocupación activa). Tolerarnos y cuidarnos (la autocompasión). Construir la creencia (automatizar los mensajes de seguridad, reforzar las sensaciones positivas). Dejar de considerar el cuerpo como un enemigo y considerarlo un aliado. No buscar respuestas fuera de nosotros

Sabemos desde hace unos años que el dolor crónico no es un dolor agudo que dura más tiempo. Se activan regiones del cerebro muy diferentes

Regiones muy cercanas a las vinculadas a la depresión o el estado de ansiedad persistente son activadas en el dolor crónico.

Existe una explicación alostásica al dolor crónico

La carga alostática que implica el estrés crónico activa diferentes vías que perpetúan el dolor.

Hace unos meses, los autores del ensayo clínico de la lumbalgia crónica publicaron una serie de entrevistas a las personas que mejoraron con la TRD. Los pacientes describen su situación antes de la terapia. Un escenario muy reconocible:

• La mayoría de los participantes describieron un dolor que interfería con su vida diaria, con esfuerzos constantes para aliviar el dolor que solo proporcionaban un «alivio momentáneo”: cirugías de espalda, fisioterapia, pilates e inyecciones de esteroides, y revelaron haber tomado «grandes dosis de opioides», que «adormecieron» el dolor temporalmente, pero «nunca desapareció realmente».
• El dolor impactaba negativamente no solo en la capacidad de participar físicamente en las actividades diarias, sino también en el disfrute de las actividades habituales antes de la aparición del dolor: «Perdí la capacidad de caminar, andar en bicicleta, bailar y participar en cosas que le daban sentido a mi vida y que me traían alegría» .
• Muchos participantes describieron haber buscado múltiples opiniones y tratamiento de profesionales médicos sin alivio, lo que llevó a algunas personas a una sensación de desesperanza y la aceptación del dolor como incurable

Las expectativas antes de la intervención eran escépticas aunque esperanzadas. Pero casi un 30% de los que mejoraron pensaban que se trataba de una estafa o una pseudoterapia:

«Para muchos participantes, era la primera vez que se les decía que la causa del dolor no estaba en la espalda, lo que llevó a sentimientos de duda sobre el estudio y el equipo de investigación porque la mayoría de los participantes habían recibido previamente explicaciones relacionadas con la patología de la espalda y los hallazgos de las imágenes de resonancia magnética

Las explicaciones «estructurales» y los consejos evitativos de los profesionales son muy importantes importante porque las creencias de los pacientes sobre la causa del dolor que pueden cronificarlo son aprendidas.

También que un porcentaje importante de alteraciones lumbares espinales son reversibles

Y que las «alteraciones» son comunes en personas asintomáticas.

Los participantes destacan en estas entrevistas tres aspectos que, consideran, les ayudaron para vencer su dolor crónico a través de una intervención comunicacional y cognitivo-conductual:

• Re-evaluación de los síntomas para conseguir reducir el miedo al dolor:  
  • Relacionarse con el dolor como un indicador útil : “Ese es el trabajo que quiero seguir haciendo, es, si tengo un estallido de dolor severo, encontrar una manera de no verlo como algo que me va a llevar a una espiral descendente”
    • “Me di cuenta de que el dolor, para mí, era una señal de que estoy estresada o de que no me cuido. En lugar de resistirme a él y tenerle miedo, cambié mi actitud y ahora puedo verlo como una señal”.
    • “Ahora ya no entro en los pensamientos de catástrofe de antes. Le digo: Quiero entender lo que intentas decirme y comprobar qué situación de mi vida hace que mi cuerpo responda con miedo”.
  • Superar el miedo y la conducta evitativa relacionada con el dolor:
    • “Quitarme el miedo me ha ayudado mucho. Antes, cada vez que salía de excursión… me preocupaba, me inquietaba. Tomaba analgésicos, hacía lo que fuera necesario para poder hacerlo sin él. Me asustaba que me doliera, no iba a ser una experiencia divertida. Ahora… si tengo un poco de dolor, lidio con él. De hecho, desaparece con frecuencia. Es como “eh, no te preocupes por esto, realmente no es un problema”. Y al final de la caminata me siento muy bien”.
    • “Creo que el miedo en relación con el estrés, la ansiedad, tus expectativas de que el dolor va a estar ahí influye. Ese es el miedo. El miedo a que no desaparezca o a que empeore… A no poder volver a hacer ejercicio o a ser constantemente esa persona gruñona y ansiosa”.
  • Reconceptualizar el «dolor» como «sensación»: “Las sensaciones pueden aparecer, son temporales, no son peligrosas”.
• Relación entre dolor y emociones:
  • Comprender la relación entre el dolor, las emociones y el estrés
    • “Creo que me sentía muy abrumada emocionalmente. Las estrategias de afrontamiento que utilizaba ya no me servían”.
      • “Creo que es algo que todo el mundo debería saber. Que tenemos ese amplificador que vincula dolor y su percepción; que los temores o los peligros en torno a lo que podría estar pasando en el cuerpo pueden contribuir al dolor”
      • “Todavía tengo momentos de auténtico dolor. De hecho, me volví a lesionar hace un par de semanas haciendo una estupidez levantando pesas. Pero, sabiendo que mi dolor empeora con la ansiedad, soy capaz de distinguir los diferentes tipos de dolor.
      • “Aprendí lo relacionado que estaba mi estado emocional con este dolor.
  • Experimentar, Permitir y Resolver Emociones Difíciles:
    • “Me di cuenta de que mi estado emocional estaba conectado con este dolor. Nos remontamos a mi infancia y analizamos mi vulnerabilidad, mi increíble timidez y ansiedad social, y los mensajes que recibí de mi madre y de mi padre sobre el cuidado de los demás y la productividad, y cómo todo ello se unió en mi infancia para que desarrollara una forma de enfrentarme al mundo. Realmente puse las necesidades de los demás por delante de las mías.
    • “Estar dispuesto a enfrentarte a las emociones o cosas con las que no has querido lidiar en tu vida. Es muy… duro, pero merece la pena”.
    • “Permitirme a mí mismo y darme permiso para sentir y experimentar esas emociones”
• La importancia de lo relacional:
  • La relación entre el paciente y el profesional sanitario:
    • “Me sentí muy cómodo con ella y me dejé llevar sin sentirme intimidado, avergonzado ni nada por el estilo. Me ayudó mucho”.
    • “Es muy abierto. Él mismo es vulnerable, así que es fácil confiar en él. Le apasiona este trabajo. Es muy auténtico. Es un ambiente muy afectuoso y de confianza”.
  • Confianza del terapeuta en el modelo de tratamiento:
    • “El médico estaba muy seguros de que mi dolor desaparecería. Así que yo estaba totalmente comprometido a hacer que suceda.
    • “Cuando lo entendí desde un punto de vista puramente intelectual, entonces supe, «vale, voy a hacerlo. Esto tiene sentido para mí».
  • Relación entre iguales:
    • “Tuve dudas. Fue cuando me puso en contacto con dos antiguos pacientes, y pude escuchar lo que habían experimentado”
    • “Hablé con un tipo que había pasado por ello y un ex jugador de fútbol, así que llegué pensando que esto podría funcionar de verdad”.

CONCLUSIONES:

1. El generalismo, a diferencia de lo que consideraba el modelo biomédico, no es una soft tech vinculada al humanismo o la ética sino, también, una hard tech con capacidad por si misma para mejorar la salud de las personas
2. Esta mejora de la salud puede objetivarse con herramientas de conocimiento propias del marco biomédico (como los ensayos clínicos que hemos visto)  pero los mecanismo a través de los que opera esta mejoría son complejos
3. Dolencias y enfermedades como los SFP, los malestares emocionales o la pluripatología, que suponen un porcentaje muy elevado de la demanda en atención primaria y especializada, se resisten al marco biomédico, especializado y centrado en la enfermedad y requieren un marco complejo, generalista y centrado en la persona
4. Las ciencia de la complejidad aplicadas a la medicina paradójicamente permiten recuperar enfoques hipocráticos que tienen más de 2000 años: (1) conexión entre el cuerpo y el ambiente; entre lo local y lo sistémico; entre la mente y el cuerpo. (2) Prioridad por las terapias sistémicas que afectan a todo el organismo; (3) La salud como equilibrio/capacidad; (4) Necesidad de individualizar las terapias porque cada uno está sano a su manera; 5) Importancia del terapeúta y la relación clínica; 6) Recuperación del enfermo/persona como variable esencial
5. Las implicaciones de asumir el generalismo como una hard tech son inmensas en términos formativos y organizativos. La primera pregunta es ¿qué tipo de formación requiere el generalismo que es más una práctica que una teoría? Parece que la respuesta poco tiene que ver con los planteamients actuales. La segunda pregunta es ¿Qué tipo de organización sanitaria es capaz de sustentar actividades como las que hemos descrito? Desde luego, una que parece lejos del modelo actual.
6. Es el momento de defender con las herramientas que han validado el enfoque biomédico (modelo teórico científico sólido, pruebas experimentales, efectividad y resultados objetivos..) el generalismo clínico. A diferencia del modelo biomédico capturado por el mercado, no se pretende vender medicamentos o tecnologías. Se pretende convencer a pacientes, sociedad, gestores y políticos de que es imprescindible reforzar la atención primaria y poner en marcha reformas (académicas, docentes, investigadoras, organizativas..) que impulsen definitivamente el generalismo.
7. La medicina como proyecto civilizatorio basado en ciencia y valores ha requerido en diversos momentos de su historia innovaciones que han cambiado su curso en las décadas posteriores. Desde el Informe Flexner que modificó a principios del siglo XX la organización de las Facultades de Medicina, pasando por la conferencia de Alma Ata que estipuló la necesidad de una atención primaria en los sistemas de salud o el movimiento de la MBE que permitió sintetizar y criticar la evidencia científica. Es el momento del generalismo, un enfoque de la práctica clínica, científico (basado en las ciencias de la complejidad) y transversal (posible en cualquier especialidad y/o disciplina)  cuyo nicho natural de despliegue es la Atención Primaria pero que necesita cambios profundos formativos, organizativos y funcionales para poder encarnarlo.